加溫對(duì)比劑對(duì)下肢動(dòng)脈DSA的影響

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）介入血管科，江蘇 南京 210006

引言

下肢動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）通常使用的是室溫或低溫對(duì)比劑[1-2]，造影過(guò)程中，很多患者在原有缺血性疾患的基礎(chǔ)上，常常不能耐受室溫或低溫對(duì)比劑對(duì)血管壁的理化刺激，做出一系列反應(yīng)性動(dòng)作，變現(xiàn)為疼痛難忍，肢體活動(dòng)，甚至終止檢查，給介入診療帶來(lái)操作困難，血管成像失敗[3]。本科室自2017年10月至2019年2月，針對(duì)47例在下肢動(dòng)脈DSA過(guò)程中，因注入常溫對(duì)比劑后發(fā)生疼痛或疼痛加重，導(dǎo)致造影影像不佳者，隨即改用37℃對(duì)比劑再次進(jìn)行DSA對(duì)照，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

入選資料為47例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者，均使用常溫對(duì)比劑行下肢動(dòng)脈DSA，因發(fā)生疼痛或疼痛加重，導(dǎo)致造影不佳者，其中男性36例，女性11例，年齡59～88歲，病史7～19年，血肌酐值（74.18±8.17）μmol/L，尿素氮（5.07±1.06）mmol/L，靜息狀態(tài)無(wú)疼痛者10例，有輕度疼痛者20例，中度疼痛者12例，劇烈疼痛5例；足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯者32例，微弱者9例，未觸及者6例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 應(yīng)用設(shè)備器械與對(duì)比劑

Siemens Artis zee ceiling數(shù)字平板探測(cè)器心血管造影系統(tǒng)；LF高壓注射器（標(biāo)準(zhǔn)配置，無(wú)加熱裝置）；4F獵人頭導(dǎo)管；對(duì)比劑為碘克沙醇320 mgI/mL，電熱恒溫培養(yǎng)箱（型號(hào) ：DHP-9162）。

1.3 造影及分組方法

術(shù)前1 h，提前將對(duì)比劑置入恒溫箱內(nèi)預(yù)熱；常規(guī)消毒鋪巾，應(yīng)用改良Seldinger法穿刺健側(cè)股動(dòng)脈，并置入4 F血管鞘，透視下將導(dǎo)管跨越髂動(dòng)脈血管分叉，導(dǎo)管頭端置于患側(cè)股動(dòng)脈上段；設(shè)置速率為3 mL/s，注射壓力限值為400 PSI，采用自動(dòng)曝光控制，3幀/s分三段采集；股腘段注射總量8 mL，脛腓段總量10 mL，足部總量12 mL，使用常溫對(duì)比劑進(jìn)行造影采集（以下簡(jiǎn)稱常溫法）；若造影過(guò)程患者出現(xiàn)疼痛或疼痛加重，導(dǎo)致造影影像欠佳，再使用預(yù)熱至37℃的對(duì)比劑，使用相同的采集和注射參數(shù)，重新進(jìn)行造影采集（以下簡(jiǎn)稱加溫法）。

1.4 造影過(guò)程記錄與影像分析

1.4.1 造影過(guò)程記錄

（1）由一名主管任技師以上成員，分別記錄兩種方法造影時(shí)患肢的疼痛感。疼痛感分為四級(jí)：① 無(wú)疼痛：靜息狀態(tài)下無(wú)疼痛；② 輕度：疼痛感覺較輕，觸及患肢皮膚可以忍受；③ 中度：疼痛明顯，需要較大毅力才可以忍受；④ 劇烈：疼痛無(wú)法忍受。

（2）記錄兩種方法造影時(shí)，將肢體因移動(dòng)而產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)偽影及程度分三種：① 無(wú)運(yùn)動(dòng)偽影：患肢無(wú)移動(dòng)，不借助像素移位技術(shù)也未出現(xiàn)移動(dòng)偽影；② 輕微運(yùn)動(dòng)偽影：患肢輕微移動(dòng)，借助像素移位可基本或完全消除移動(dòng)偽影；③ 嚴(yán)重肢體移動(dòng)：患者出現(xiàn)較大運(yùn)動(dòng)，借助像素移位無(wú)法消除移動(dòng)偽影，出現(xiàn)明顯正負(fù)偽影，甚至肢體移動(dòng)出照射視野，成像失敗。

1.4.2 影像分析

（1）至少1名副主任醫(yī)師和1名副主任技師以上成員對(duì)脛腓骨及足部血管造影圖像進(jìn)行盲法閱片分析，幾乎不顯示：未出現(xiàn)血管影像，成像失??；顯示淺淡：動(dòng)脈血管或側(cè)枝血管較為淺淡，圖像欠清晰，但尚能分辨；顯示清楚：動(dòng)脈血管或側(cè)枝血管血管對(duì)比較好，圖像較清晰，達(dá)到診斷要求。

（2）記錄股腘段、脛腓段，足部動(dòng)脈血管從顯影至排空的時(shí)間，對(duì)動(dòng)脈血管未顯影者，排空時(shí)間統(tǒng)一記錄為60 s。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；多組間比較采用方差分析，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

8例在常溫對(duì)比劑造影時(shí)發(fā)生劇烈疼痛者，經(jīng)加溫對(duì)比劑造影，有1例依然為劇烈疼痛，4例為中度疼痛，3例為輕度疼痛；25例常溫對(duì)比劑造影有中度疼痛者，經(jīng)加溫對(duì)比劑造影，有2例疼痛加重為劇烈疼痛，9例為中度疼痛，9例輕度疼痛，5例無(wú)疼痛；14例常溫對(duì)比劑造影時(shí)輕度疼痛者，經(jīng)加溫對(duì)比劑造影，有1例加重為中度疼痛，5例為輕度疼痛，8例無(wú)疼痛；加溫組患者疼痛發(fā)生率比常溫組下降了27.66%，其中中度及以上疼痛發(fā)生率下降了34.04%，患者疼痛感明顯緩解或消除；嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)偽影發(fā)生率下降了19.14%，脛腓段血管顯示清楚率提高了23.32%，足部血管顯示清楚率也提高了24.69%，股腘段、脛腓段、足部對(duì)比劑排空時(shí)間分別縮短了（3.33±1.99）、（8.71±2.67）、（9.34±2.29）s，兩組結(jié)果比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1～2。常溫法造影和加溫法造影的影像資料對(duì)比結(jié)果，見圖1～4。

表1 兩種方法造影時(shí)患肢疼痛感和移動(dòng)偽影對(duì)照

3 討論

本報(bào)道中47例患者，在使用常溫對(duì)比劑造影時(shí)，均出現(xiàn)了不同程度的疼痛。經(jīng)造影證實(shí)，除1例為外傷血管損傷，對(duì)比劑外溢，血腫壓迫引起疼痛外，其余46例均在下肢動(dòng)脈的不同節(jié)段，有不同狹窄程度的狹窄，其中25例為中度狹窄，17例為重度狹窄。在這部分患者中，尤其是有重度狹窄的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的患者，本身就因肢體血液灌注不足，缺血而疼痛[4]，此時(shí)行DSA或治療時(shí)，患者常常因被注入常溫對(duì)比劑，而出現(xiàn)或加重疼痛感，究其原因有以下幾個(gè)方面：① 可能與對(duì)比劑化學(xué)刺激有關(guān)[5-6]，對(duì)于正常血管人群來(lái)說(shuō)，這種化學(xué)刺激可能只表現(xiàn)為刺激性的發(fā)熱感，而對(duì)于下肢缺血者來(lái)說(shuō)，因遠(yuǎn)端可能存在狹窄閉塞等因素，流出道不暢，加上較低溫度的對(duì)比劑粘度又較高，使對(duì)比劑排空更緩慢，對(duì)比劑滯留時(shí)間更長(zhǎng)，延長(zhǎng)了對(duì)比劑刺激血管內(nèi)膜的時(shí)間，使疼痛加重；② 對(duì)比劑顯影時(shí)間排空時(shí)間延長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間充填血管腔，代替了原有的血流空間，使已經(jīng)很缺血下肢肌肉組織血液灌注更少，更加缺血缺氧，疼痛感加重；③ 較低溫度對(duì)比劑粘度也較高，使高壓注射器推注壓力自動(dòng)相應(yīng)升高，間接加重血管壁負(fù)擔(dān)[7-8]；本報(bào)道中，常溫法造影注射壓力實(shí)際達(dá)到（102.33±7.15）PSI，而加溫組注射壓力實(shí)際達(dá)到約（73.79±5.27）PSI；④ 粘度高的對(duì)比劑可引起微循環(huán)的血流一過(guò)性減慢，不利于血液的排空[9]；⑤ 低于血液溫度的對(duì)比劑，溫度對(duì)血管壁也是一種刺激，可產(chǎn)生反射性交感神經(jīng)興奮，引起血管收縮，甚至輕度痙攣可能會(huì)使管腔收縮[10-11]，血液充盈小動(dòng)脈和側(cè)枝血管的能力也下降，加重缺血癥狀，疼痛就越加嚴(yán)重。疼痛使患者不受控制的扭動(dòng)肢體，給成像帶來(lái)移動(dòng)偽影，圖像質(zhì)量嚴(yán)重下降。

表2 兩種方法造影血管顯示和對(duì)比劑排空時(shí)間對(duì)照

圖1 兩種方法造影移動(dòng)偽影對(duì)比

圖2 兩種方法造影脛腓段動(dòng)脈影像對(duì)比

圖3 兩種方法造影足部動(dòng)脈影像對(duì)比

圖4 兩種方法造影對(duì)比劑排空對(duì)比

臨床常用緩解下肢動(dòng)脈DSA疼痛的辦法有三種：① 稀釋對(duì)比劑、降低對(duì)比劑注入速率和總量[12-13]，減少對(duì)比劑對(duì)血管壁的刺激以減輕疼痛，但圖像顯影淺淡，尤其遠(yuǎn)端血管，質(zhì)量常達(dá)不到診斷要求；② 改用等滲對(duì)比劑[14]，但也只能減輕對(duì)比劑的化學(xué)刺激，對(duì)于對(duì)比劑排空緩慢引起的血管充填牽拉，占位效應(yīng)等物理刺激卻無(wú)法避免，本報(bào)道使用的碘克沙醇注射液屬于這一類的對(duì)比劑，依然有許多患者造影時(shí)出現(xiàn)疼痛感；③ 在對(duì)比劑中加入2%利多卡因5 mL[15]、術(shù)前提前注射鎮(zhèn)痛藥物或者全麻下造影，前二者對(duì)于缺血者來(lái)說(shuō)，鎮(zhèn)痛效果經(jīng)常達(dá)不到理想效果，后者操作繁瑣，費(fèi)用較大。

有文獻(xiàn)報(bào)道，溫度是影響對(duì)比劑度粘度的因素之一，對(duì)比劑加溫至37℃時(shí)，不會(huì)被破壞其穩(wěn)定性，其分子運(yùn)動(dòng)隨溫度升高而加快，粘稠度隨之降低[16-18]。碘克沙醇320注射液產(chǎn)品說(shuō)明書標(biāo)注，在20℃時(shí)粘滯度為25.4 mPa·s，而在37℃時(shí)其粘滯度降為11.4 mPa·s。對(duì)比劑粘度的降低，不僅可以減少液體流動(dòng)阻力，加快血流，促進(jìn)對(duì)比劑排空，還縮短對(duì)動(dòng)脈血管壁的刺激[19]，減少對(duì)比劑替代血液空間的時(shí)間，同時(shí)也降低了注射壓力，給血管壁帶來(lái)的牽拉刺激也減?。换颊咛弁礈p輕，配合度就會(huì)提高，運(yùn)動(dòng)偽影就會(huì)減少，圖像質(zhì)量也相應(yīng)提高。另外，加溫對(duì)比劑可能對(duì)擴(kuò)張血管、促進(jìn)微循環(huán)有一定作用，可以提高小動(dòng)脈顯影能力，本報(bào)道中加溫法小動(dòng)脈的充盈度明顯優(yōu)于常溫法。

導(dǎo)管室平時(shí)環(huán)境溫度為23℃左右，存放于此的對(duì)比劑溫度與環(huán)境溫度基本一致。也有很多對(duì)比劑尚未保存于此室溫環(huán)境（尤其在秋冬季），有些甚至保存在冰箱內(nèi)，與人體生理溫度相差甚遠(yuǎn)，粘度很高。在對(duì)比劑加溫預(yù)處理方式上，有些高壓注射器（如拜耳產(chǎn)品）在外層耐壓套筒外，帶有加熱托墊裝置，但要將溫度傳導(dǎo)至注射器內(nèi)的對(duì)比劑，需經(jīng)過(guò)外層耐壓套筒和內(nèi)層無(wú)菌注射筒兩層結(jié)構(gòu)，傳導(dǎo)較慢，導(dǎo)致工作中，在更換內(nèi)層無(wú)菌注射筒或藥液后，加熱器來(lái)不及將對(duì)比劑預(yù)熱至指定溫度，溫度也不易均勻[20]；本研究使用的是LF標(biāo)準(zhǔn)配置的高壓注射器，未配備加熱裝置，而是利用恒溫箱模擬成37℃環(huán)境，提前1 h放入對(duì)比劑，通過(guò)環(huán)境溫度傳導(dǎo)方式預(yù)熱，效果較好，不僅藥液溫度有效恒定于37℃，且均勻可控，并可同時(shí)預(yù)熱較多數(shù)量的對(duì)比劑供多次多人使用[21]。

值得注意的是，為防止對(duì)比劑理化性質(zhì)發(fā)生改變，不可以直接接觸性加熱，或微波加熱，需采用空氣傳導(dǎo)方式加熱；按照藥物產(chǎn)品說(shuō)明，也不可以長(zhǎng)時(shí)間（＞30 d）置于37℃恒溫箱內(nèi)，溫度應(yīng)控制在37℃內(nèi)，溫度過(guò)低，達(dá)不到加溫法造影需要的目的，溫度過(guò)高，化學(xué)性質(zhì)會(huì)發(fā)生變化，超過(guò)血液生理溫度也可能會(huì)給患者帶來(lái)傷害。本組47例患者均未出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)；加溫組單純?cè)煊耙参窗l(fā)現(xiàn)塊脫落征象。

綜上所述，下肢動(dòng)脈中度以上狹窄患者，使用37℃對(duì)比劑行DSA檢查，可以有效減少對(duì)比劑的刺激，消除或緩解患者疼痛感，提高小動(dòng)脈顯示能力，改善影像質(zhì)量。