脾臟良惡性腫瘤的CT增強(qiáng)特征與診斷價(jià)值

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院） 醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 南京 210006

引言

脾臟腫瘤中大多數(shù)是良性的，非囊腫性腫瘤中惡性腫瘤約占20%～35%，其中，良性脾臟腫瘤較常見，血管瘤最多，其次是囊腫、錯(cuò)構(gòu)瘤、炎性假瘤、淋巴管瘤[1-4]。脾臟惡性腫瘤以惡性淋巴瘤多見，其次是轉(zhuǎn)移瘤、血管肉瘤、纖維組織肉瘤等[5-6]。已經(jīng)切除的病灶中良性病灶居多，但仍有大部分良性病灶在明確診斷后沒有進(jìn)行切除，長(zhǎng)期隨訪后也沒用明顯變化，這部分病灶如果都統(tǒng)計(jì)進(jìn)脾腫瘤的分類則會(huì)明顯降低脾臟惡性腫瘤的發(fā)病率。

在增強(qiáng)的動(dòng)脈期CT圖像上，由于增強(qiáng)的血液在紅髓竇中的流速不同，脾臟通常呈現(xiàn)出不均勻（即小梁或蛇形）增強(qiáng)模式，這個(gè)時(shí)期可能會(huì)掩蓋一些病灶[7]。在門靜脈期和平衡期增強(qiáng)CT圖像上，正常的脾實(shí)質(zhì)密度均勻，這個(gè)時(shí)期是診斷疾病的主要時(shí)間窗[8-9]，良惡性腫瘤會(huì)有不一樣的特征項(xiàng)表現(xiàn)。但脾臟良惡性腫瘤的影像學(xué)特征有同病異影的特點(diǎn)，CT鑒別診斷仍然比較困難，雖然能夠定性，但很難明確診斷具體是哪一種類型，為臨床工作帶來很多困惑。另外，即使是高年資影像醫(yī)師也需要閱讀更多的圖片以提高鑒別診斷的能力。本報(bào)告總結(jié)了我院近7年的影像資料，以探討脾臟腫瘤的CT增強(qiáng)征象和診斷效能。

1 材料與方法

1.1 患者資料

在我院PACS中檢索2013—2019年有關(guān)脾臟占位或腫塊的患者共358例。研究病例納入標(biāo)準(zhǔn)：① 患者完成了CT三期增強(qiáng)檢查；② 患者進(jìn)行了手術(shù)切除或脾臟穿刺，獲得了明確的病理結(jié)果；③ CT檢查與手術(shù)和穿刺的間隔時(shí)間小于60天。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：① 患者只有平掃圖像；② 增強(qiáng)檢查期相不完整；③ 沒有病理診斷結(jié)果。最后共37例患者納入本研究，其中男性19例，女性18例，患者年齡范圍15～82歲，平均年齡58歲，臨床癥狀包括健康體檢、腹痛、發(fā)熱、惡性腫瘤隨訪復(fù)查等。所有患者在CT檢查時(shí)均簽署知情同意書、進(jìn)行了上腹部三期CT增強(qiáng)檢查、有手術(shù)病理結(jié)果。本研究是回顧性研究，對(duì)患者無(wú)任何傷害或妨礙，無(wú)需獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 CT檢查技術(shù)

CT成像采用飛利浦128層螺旋CT機(jī)?；颊呓? h，掃描前分三次口服800 mL溫開水，采集范圍從右膈頂?shù)接夷I下極。掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流180～210 mAs，視野400 mm×400 mm，重建層厚5 mm。經(jīng)肘靜脈注射非離子對(duì)比劑優(yōu)維顯，速率3 mL/s，注射量1.5 mL/kg，在注射開始后約25～30、60～70和90～120 s開始采集動(dòng)脈期、門脈期和平衡期圖像。

1.3 圖像和數(shù)據(jù)分析

在后處理工作站重建冠狀位和矢狀位圖像。兩名診斷經(jīng)驗(yàn)超過10年的影像診斷醫(yī)生在不知道臨床信息和病理結(jié)果的情況下，對(duì)CT增強(qiáng)圖像進(jìn)行分析和診斷，診斷結(jié)果分為良性組和惡性組，并與病例結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。統(tǒng)計(jì)兩位醫(yī)師的診斷結(jié)果，應(yīng)用四格表資料計(jì)算診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、漏診率、誤診率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。

2 結(jié)果

37例患者中良性病變21例，惡性病變16例。良性病變包括血管瘤（圖1）、炎性假瘤（圖2）、錯(cuò)構(gòu)瘤（圖3）、上皮囊腫、竇岸細(xì)胞血管瘤（圖4）和假性囊腫等；惡性病變包括淋巴瘤（圖5）、轉(zhuǎn)移瘤（圖6）和血管肉瘤（圖7）。脾臟良惡性腫瘤類型統(tǒng)計(jì)，見表1。惡性病變和非囊腫性良性病變?cè)趧?dòng)脈期和門脈期均表現(xiàn)為不均勻低密度影，伴有邊緣強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化。在平衡期圖像上，75.0%（12/16）的非囊腫性良性病變表現(xiàn)為等高密度，87.5%（14/16）的惡性病變表現(xiàn)為相對(duì)低密度。CT和病理診斷結(jié)果的具體數(shù)據(jù)，見表2。CT增強(qiáng)圖像診斷脾臟良惡性腫瘤的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為81.25%、80.95%和81.10%，漏診率、誤診率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為23.08%、19.05%、76.47%和85.00%，Youden指數(shù)是0.62。

3 討論

3.1 良性腫瘤的CT增強(qiáng)表現(xiàn)

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道血管瘤是最常見的脾臟良性腫瘤，約占脾臟原發(fā)良性腫瘤的一半[10-11]。血管瘤的病理分類包括海綿狀血管瘤、毛細(xì)血管瘤和混合性血管瘤，不同類型的血管瘤影像表現(xiàn)也不相同。平掃可見多發(fā)或單發(fā)低密度影，邊界清晰或模糊，增強(qiáng)后部分表現(xiàn)為快進(jìn)不出型強(qiáng)化模式，部分呈漸進(jìn)性向心性強(qiáng)化模式，也有一部分強(qiáng)化不明顯，增強(qiáng)后僅有輕度強(qiáng)化或不強(qiáng)化[12]。本研究中圖1的血管瘤表現(xiàn)為比較均勻一致的輕度強(qiáng)化，而沒有出現(xiàn)向心性強(qiáng)化征象。

圖1 脾臟海綿狀血管瘤

圖2 脾臟炎性假瘤

圖3 脾臟錯(cuò)構(gòu)瘤

圖4 脾臟竇岸細(xì)胞血管瘤

圖5 脾臟淋巴瘤

圖6 脾臟轉(zhuǎn)移瘤

圖7 脾臟血管肉瘤

表1 脾臟良惡性腫瘤類型統(tǒng)計(jì)

表2 CT診斷與病理診斷的結(jié)果對(duì)照（例）

錯(cuò)構(gòu)瘤CT表現(xiàn)可為團(tuán)塊狀低密度或等密度，等密度時(shí)僅表現(xiàn)為脾臟輪廓不規(guī)則，部分病灶內(nèi)可有斑點(diǎn)狀及弧形鈣化及脂肪組織，增強(qiáng)表現(xiàn)為彌漫性早期增強(qiáng)和均勻的延遲增強(qiáng)，對(duì)脾臟其余部分呈現(xiàn)等密度，其表現(xiàn)與血管瘤類似，本研究的病例3因此被誤診為血管瘤。

竇岸細(xì)胞血管瘤是一種脾臟特有的罕見病，近些年文獻(xiàn)報(bào)道逐漸增多[12-13]，我們的研究中發(fā)現(xiàn)1例，呈多發(fā)小病灶，沒有明顯特異性征象，僅通過影像學(xué)難以做出診斷。這種腫瘤在病理上有獨(dú)特的形態(tài)和免疫表型，能夠與其它血管性腫瘤進(jìn)行鑒別。竇岸細(xì)胞血管瘤最初被認(rèn)為是良性的，但也有研究者認(rèn)為它可能是一種惡性病變。

囊腫可分為上皮或真囊腫（約占脾囊腫的25%），囊壁為上皮，系先天性囊腫；假性脾囊腫多數(shù)由于外傷性脾內(nèi)血腫、梗死或膿腫吸收所致，也可繼發(fā)于胰腺炎，囊壁發(fā)生纖維化，缺乏真正的細(xì)胞內(nèi)襯（約占脾囊腫的75%）[14-15]。雖然真正的囊腫有上皮內(nèi)襯壁，但假囊腫的邊緣由致密的纖維組織組成，沒有上皮內(nèi)襯，但CT圖像本身無(wú)法區(qū)分真假脾囊腫。

脾炎性假瘤比較罕見，缺乏特征性的臨床表現(xiàn)，且癥狀多樣，因此診斷困難。大多數(shù)病變是偶然發(fā)現(xiàn)的。在有癥狀的患者中，上腹部疼痛或不適是主要癥狀。某些病例也出現(xiàn)發(fā)熱和脾腫大。炎性假瘤增強(qiáng)后邊界部分清晰，部分模糊，輕度強(qiáng)化，呈相對(duì)低密度，平衡期病灶對(duì)比度變小[16]，本研究的病例2表現(xiàn)比較典型，基本符合該強(qiáng)化模式。

3.2 惡性腫瘤的CT增強(qiáng)表現(xiàn)

最常見的脾臟原發(fā)惡性腫瘤是淋巴瘤，占脾臟原發(fā)惡性腫瘤的80%左右，因此在懷疑脾臟惡性腫瘤時(shí)，如果沒有明確的原發(fā)惡性腫瘤病史，則發(fā)生淋巴瘤的可能性就非常大。淋巴瘤再分為原發(fā)性和繼發(fā)性，繼發(fā)性淋巴瘤更常見[17]。淋巴瘤主要臨床癥狀是左上腹痛和脾腫大，診斷后應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行臨床干預(yù)。不同類型淋巴瘤增強(qiáng)后呈現(xiàn)不同模式的表現(xiàn)，典型的腫塊型呈多發(fā)、不均勻輕度強(qiáng)化，比較容易鑒別，但均勻密度型或彌漫型需要與脾臟腫大、轉(zhuǎn)移瘤和多發(fā)性血管瘤進(jìn)行鑒別。本研究的病例4雖是多發(fā)腫塊，但表現(xiàn)并不典型，CT增強(qiáng)后表現(xiàn)與轉(zhuǎn)移瘤的牛眼征特點(diǎn)類似，屬于比較少見的影像學(xué)表現(xiàn)。

脾轉(zhuǎn)移瘤主要自結(jié)直腸癌、卵巢癌、乳腺癌、肺癌、黑色素瘤和胃癌等。脾臟轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生率比較高，本研究中甚至高于淋巴瘤，成為排名第一的脾臟惡性腫瘤。在發(fā)現(xiàn)脾臟轉(zhuǎn)移時(shí)多數(shù)腫瘤已發(fā)生全身轉(zhuǎn)移，如肝臟轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、腹腔淋巴結(jié)腫大等[18]。脾臟轉(zhuǎn)移瘤出現(xiàn)較晚，可能與脾臟結(jié)構(gòu)特點(diǎn)有關(guān)，癌細(xì)胞在血竇內(nèi)流速快，不易停留。轉(zhuǎn)移瘤在平掃圖像表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)低密度灶，圓形或類圓形，典型轉(zhuǎn)移瘤增強(qiáng)后可見牛眼征或靶征，診斷需結(jié)合原發(fā)瘤病史。本研究中病例5的轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)不是典型的牛眼征，而是沒有明顯強(qiáng)化的彌漫性浸潤(rùn)，結(jié)合其惡性腫瘤病史做出了轉(zhuǎn)移瘤的診斷。

脾臟血管肉瘤發(fā)病率很低，但是脾臟最常見的非淋巴性原發(fā)性惡性腫瘤。發(fā)病年齡沒有特征性，平均在50歲左右[19-21]。腫瘤具有高度侵襲性（約80%的患者在診斷后6個(gè)月死亡），常伴廣泛的肝轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移或脾臟破裂。大多數(shù)患者的脾臟彌漫性受累，病變常表現(xiàn)為中心壞死，邊緣有軟組織。平掃可見脾臟腫大，內(nèi)部多發(fā)大小不等低密度灶，邊界模糊，增強(qiáng)后不同程度強(qiáng)化，伴有轉(zhuǎn)移征象時(shí)容易和良性病變進(jìn)行鑒別。脾臟血管肉瘤患者脾臟通常增大，最大尺寸超過12 cm，我們發(fā)現(xiàn)的這一例血管肉瘤患者的脾臟長(zhǎng)度達(dá)16 cm，雖然CT增強(qiáng)后與淋巴瘤的表現(xiàn)類似，但定性診斷基本正確，不容易被誤診為良性腫瘤。原發(fā)性脾血管外皮瘤是一種非常罕見的腫瘤，在許多方面與脾血管肉瘤相似，但比血管肉瘤更少見，容易轉(zhuǎn)移到肺和骨。脾纖維肉瘤又稱惡性纖維組織細(xì)胞瘤，非常罕見，我們的研究中沒有找到這類病例。

4 總結(jié)

正常脾臟在動(dòng)脈期強(qiáng)化后呈花斑樣改變，不規(guī)則片狀高、低密度區(qū)相間隔，不利于病灶顯示，在平掃發(fā)現(xiàn)病灶后，主要依據(jù)門靜脈期、平衡期圖像進(jìn)行鑒別診斷。在本研究的惡性病變和非囊腫性良性病變?cè)趧?dòng)脈期和門脈期均表現(xiàn)為不均勻低密度影，伴有邊緣強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，表現(xiàn)均缺乏特征性，僅依靠門脈期圖像難以進(jìn)行鑒別診斷。在平衡期圖像上，75%的非囊腫性良性病變表現(xiàn)為等高密度，87.5%的惡性病變表現(xiàn)為相對(duì)低密度。良惡性病變?cè)谄胶馄趫D像的表現(xiàn)差異較大，惡性病變表現(xiàn)為相對(duì)低密度的概率明顯高于良性病變，分別為87.5%和25%，我們認(rèn)為CT增強(qiáng)平衡期的低密度征象可以作為良惡性鑒別診斷的主要特征之一。

由于大部分良性腫瘤在獲得影像學(xué)診斷后未進(jìn)行手術(shù)切除，沒有被納入研究，其發(fā)病率并沒有獲得更準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)，對(duì)病變的總結(jié)可能比較片面，以后需要聯(lián)合更多家醫(yī)院進(jìn)行多中心研究，納入更多病例進(jìn)行分析，以提高脾臟腫瘤的影像診斷水平。

總之，我們認(rèn)為CT增強(qiáng)平衡期的低密度征象可以作為良惡性鑒別診斷的主要特征之一，結(jié)合臨床病史和間接征象能夠鑒別出大部分惡性腫瘤，能夠?yàn)榕R床制定下一步診療方案提供比較可靠的影像學(xué)依據(jù)。