從桂林古本《傷寒論》闡釋新型冠狀病毒肺炎的辨證認(rèn)知

黃 飛，張 雪，張亞強(qiáng)，張 軍

1.北京醫(yī)院中醫(yī)科(國家老年醫(yī)學(xué)中心)(北京 100730)；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究所(北京 100730)

己亥歲末，大疫降臨荊楚大地，進(jìn)而疫情迅速向全國蔓延，在疫情面前我們這些中醫(yī)人，臨床醫(yī)生，無所畏懼，選擇逆流而上，直面災(zāi)難，積極參與疫情的一線防治工作。本次疫情爆發(fā)，對于我們來說不僅是嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，更是學(xué)習(xí)的最佳機(jī)會，尤其是對于外感熱病的認(rèn)識。看似中醫(yī)古籍中，上至醫(yī)圣張仲景，下迨當(dāng)代名家，大肆論述的外感熱病和我們關(guān)系不大，在臨床所見的熱病以普通感冒、肺炎最為常見，難以引起足夠的重視和認(rèn)知，經(jīng)此一役，必然會全面加強(qiáng)中醫(yī)人對于外感熱病的理解[1]。在全面、全力抗擊疫情的基礎(chǔ)上，更應(yīng)該不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為下一步的臨床診療工作提供依據(jù)，為今后更好的預(yù)防急性傳染病積累經(jīng)驗(yàn)，啟迪后學(xué)。

中醫(yī)人幾乎在第一時(shí)間，積極參與到防治新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)的一線工作，經(jīng)過臨證和摸索，總結(jié)出很多寶貴的經(jīng)驗(yàn)。其中有關(guān)于病因病機(jī)的，有關(guān)于癥狀、證候的，有關(guān)于方藥分析的；有個(gè)案報(bào)道，有數(shù)據(jù)分析，亦有流行病學(xué)調(diào)查。大家從不同角度，不同層面，各抒己見，為臨床工作，提供自己的第一手材料。從目前各類的發(fā)表文章[2-4]、專家意見[5]以及國家版防治COVID-19指南，可以看出，大多數(shù)中醫(yī)學(xué)者、臨床醫(yī)生以及中醫(yī)大家，更多選擇是從溫病學(xué)說體系入手分析、研究COVID-19，并很快的建立了基于溫病學(xué)理論為基礎(chǔ)的病因病機(jī)、癥狀證候特征、分型分期辨證、理法方藥分析等一整套理論，可謂是面面俱到，一應(yīng)俱全。相比之下，傷寒學(xué)派則相形見絀，黯然失色，傷寒學(xué)派幾無立錐之地，傷寒學(xué)者三箴其口，敢于、勇于發(fā)聲者寥寥無幾，更難說形成COVID-19診治的學(xué)術(shù)理論。

張仲景乃倡外感熱病論治之古今第一人，其所著《傷寒雜病論》是最早論述外感熱病的理論專著，是書于外感熱病的病因病機(jī)，理法方藥特點(diǎn)，預(yù)后轉(zhuǎn)歸及相關(guān)雜病等，以外感傷寒熱病為例，三陰三陽辨證體系為經(jīng)，系統(tǒng)詳述了外感熱病的癥狀證候特征，并建立了完善的六經(jīng)辨證體系[6]。然終不為所用，就其諸多原因中可能與《傷寒雜病論》在流傳過程中，年代久遠(yuǎn)，各種版本流傳，失去了其最初的面貌，而導(dǎo)致誤解有關(guān)?，F(xiàn)今流傳的最為廣泛的宋版《傷寒論》，其重點(diǎn)均在傷寒的六經(jīng)證治論述，而于運(yùn)氣、溫病、濕病等的論述涉及不多，很容易讓學(xué)者誤認(rèn)為《傷寒雜病論》僅為狹義傷寒而設(shè)[7]，甚至發(fā)展至今，僅用于一些普通感冒類疾病的論治，不能不說是一種遺憾。而桂林古本《傷寒論》不僅兼具宋版《傷寒論》的傷寒六經(jīng)辨證體系，而且詳細(xì)記載了溫病、濕病的論治[8-9]，在很多程度上豐富了宋版《傷寒論》的內(nèi)容，也擴(kuò)大了《傷寒雜病論》的內(nèi)涵，讓學(xué)者們更清晰地認(rèn)識傷寒學(xué)體系，更好的運(yùn)用《傷寒雜病論》體系分析和診治COVID-19患者。本文擬從桂林古本《傷寒論》的特點(diǎn)入手，從外感傷寒熱病的角度出發(fā)，從版本意義、理、法、方、藥角度探討本次COVID-19的中醫(yī)認(rèn)知，分述如下。

1 版本探討的意義

1.1 桂林古本《傷寒論》的探討意義 桂林古本《傷寒論》[10]系桂林左盛德于同治三年，在嶺南遇其師張紹祖，自稱為仲景四十六世孫，傳授仲景第十二稿《傷寒雜病論》十六卷。桂林古本《傷寒論》是“傷寒”部分與“雜病”部分為一體的十六卷本。其書名、卷數(shù)與原序“《傷寒雜病論》十六卷”一致。內(nèi)容編排，環(huán)環(huán)相扣，井然有序，外感部分不僅單論傷寒，對六淫病邪論述均比較詳盡，尤其卷四專論溫病，詳載溫病脈因證治，強(qiáng)有力地證明了六經(jīng)辨證不單為傷寒一家設(shè)，也適用于溫病，不僅適用于外感病邪致病，同樣可以治療內(nèi)傷雜病，相較宋版《傷寒論》在溫病、疫病等章節(jié)論述更加詳細(xì)，方藥記載更加全面，強(qiáng)有力的證明了六經(jīng)領(lǐng)百病的學(xué)術(shù)思想。同時(shí)補(bǔ)充了《傷寒論》、《金匱要略》中有名無方的方劑88首?？傊?，桂林古本《傷寒論》是格式、內(nèi)容、卷數(shù)最符合張仲景原序中關(guān)于《傷寒雜病論》的描述，或有可能是真?zhèn)鞅?，對于從《傷寒雜病論》體系全面認(rèn)識COVID-19有諸多幫助和補(bǔ)充。

1.2 基于COVID-19自身特點(diǎn)的版本探討意義 經(jīng)過詳細(xì)梳理相關(guān)文獻(xiàn)、意見及指南，發(fā)現(xiàn)在全面認(rèn)識COVID-19的過程中，以溫病學(xué)說體系建立的新冠防治理論體系，尚存在一些疑問和矛盾之處，例如新冠“屬寒屬熱”，“屬溫屬疫”，“屬傷寒范疇還是屬溫病范疇”，以及因之而帶來的辨證論治，理法方藥相關(guān)問題，均有待進(jìn)一步探索分析及統(tǒng)一完善。

從目前COVID-19的中醫(yī)認(rèn)識不難看出，COVID-19病因之“屬寒屬熱”，病機(jī)之“屬新感或伏邪”、“似‘濕’非‘濕’”，治法或參傷寒六經(jīng)體系或從溫病、溫疫論治體系，方藥或選經(jīng)方或用時(shí)方，仍然存在爭議，各方意見不一，各執(zhí)一詞，莫衷一是。而諸如此類的問題宋版《傷寒論》論述涉及不多，而在桂林古本《傷寒論》中均可一一找到答案。如“屬寒屬熱”的疑問即可從《傷寒例第四》中找到答案；“屬新感或伏邪”的疑問即可從《溫病脈證并治第六》找到答案；《濕病脈證并治第九》詳細(xì)記載了“濕病”的病因病機(jī)及理法方藥特征，可幫助理清COVID-19“似‘濕’非‘濕’”的疑團(tuán)；《傷寒例第四》中系統(tǒng)記載了傷寒、溫病、溫瘧、溫毒、溫疫等的脈證特征，《溫病脈證并治第六》、《濕病脈證并治第九》記載了大量治療各類溫病及濕病的方劑，這些內(nèi)容對于全面系統(tǒng)的認(rèn)識COVID-19，并建立起系統(tǒng)的理、法、方、藥診治體系有極大的指導(dǎo)及參考意義。

2 COVID-19的自身特點(diǎn)

2.1 流行病學(xué) 從目前在線發(fā)表或見刊的文章來看，大部分的專家和學(xué)者認(rèn)為比較一致的發(fā)病時(shí)間是2019年12月份[11-12]。從中國疾控中心發(fā)布COVID-19流行病學(xué)特征分析報(bào)告[13]中可以看出，自2019年12月下旬，中國武漢發(fā)生了不明原因的群發(fā)肺炎病例，引起衛(wèi)生主管部門關(guān)注。2020年1月7日，致病病原被鑒定為新型冠狀病毒(2019-nCoV)。并且得出結(jié)論：我國COVID-19疫情呈現(xiàn)混合暴發(fā)流行模式，2019年12月發(fā)病的病例，可能為同源連續(xù)性暴露傳播模式；2020年1月，可能是擴(kuò)散傳播模式。

2.2 臨床主要癥狀 陸云飛等[14]分析了50例新型冠狀病毒感染的肺炎患者中醫(yī)臨床特征，半數(shù)以上患者伴有發(fā)熱(84%)、咳嗽(62%)、乏力(62%)、納差(58%)、口干(56%)、腹瀉(56%)、自汗(54%)癥狀；舌象以淡紅舌或紅舌為主，多見膩苔(68%)、白苔(74%)。楊華升等[15]分析了北京地區(qū)COVID-19中醫(yī)證候及病機(jī)特點(diǎn)，結(jié)果27 例患者中有發(fā)熱癥狀22 例(81.48%)；發(fā)熱是最多見的首發(fā)癥狀，有17例(62.96%)癥狀為咳嗽，其次為倦怠乏力11例(40.74%)、周身疼痛9例(33.33%)等。從上述數(shù)據(jù)及其他相關(guān)資料[16]可以看出，主要的臨床癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、身痛、咳嗽或自汗等。

2.3 臨床有效方劑 從國家發(fā)布COVID-19診療方案(第六版)[17]中可以看出，大力推薦并經(jīng)過臨床驗(yàn)證為有效方劑的清肺排毒湯[17-18]，即為麻杏甘石湯、五苓散、小柴胡湯及射干麻黃湯的合方。麻杏甘石湯為太陽病誤汗或誤下后，見汗出而喘的太陽陽明合病；五苓散為傷寒或中風(fēng)后導(dǎo)致的蓄水證；小柴胡湯為少陽病主方；射干麻黃湯為咳逆上氣，喉中水雞聲的水飲犯肺證。以方測證，三方合用的病性應(yīng)屬太陽陽明少陽和太陰合病或并病，病機(jī)為風(fēng)寒外感，太陰不足，水濕內(nèi)動。太陰主內(nèi)，太陽主外，太陰不足，三陰門戶大開，外感風(fēng)寒，長驅(qū)直入，首犯三陽，繼犯太陰，犯三陽則見發(fā)熱、身痛，足太陰脾受累則見乏力、肌痛、咽痛、腹瀉，手太陰肺經(jīng)受累則見干咳、鼻塞、流涕等，盛者可見胸悶、喘憋似為肺脹之證。

3 理法方藥

3.1 理 《傷寒例第四》：“從春分以后，至秋分節(jié)前，天有暴寒者，皆為時(shí)行寒疫也……其病與溫相似，但治有殊耳?！薄稖夭∶}證并治第六》：“夏傷于濕，其氣伏于太陰，至秋燥乃大行，發(fā)為溫病，名曰秋溫?！薄秱谒摹吩唬骸耙詡疄椴≌摺患床?，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭?，至夏變?yōu)槭畈?。暑病者，熱極重于溫也。是以辛苦之人，春夏多溫?zé)嵴?，皆由冬時(shí)觸寒所致，非時(shí)行之氣也。”再曰：“其冬有非節(jié)之暖者，名曰冬溫。冬溫之毒，與傷寒大異，冬溫復(fù)有先后，更相重沓，亦有輕重，為治不同，證如后章?！薄稖夭∶}證并治第六》：“溫病有三：曰春溫、曰秋溫、曰冬溫。此皆發(fā)于伏氣……發(fā)為溫病，名曰冬溫?！薄端貑枴嵴撈罚骸敖穹驘岵≌?，皆傷寒之類也?！薄峨y經(jīng)·五十八難》：“傷寒有五，有中風(fēng)，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病。”《素問·熱論篇》：“秋傷于濕，冬生咳嗽?！?/p>

從COVID-19發(fā)病特點(diǎn)可以看出，傳染性之強(qiáng)，屬“疫毒”范疇，發(fā)病周期難以捉摸，或長或短，正符合“風(fēng)為百病之長”、“風(fēng)善行而數(shù)變”。證機(jī)復(fù)雜多變，或從寒化、或從熱化、或成濕毒、或致痰瘀、或隱匿不發(fā)、或急轉(zhuǎn)直下……正符合“以傷寒為病者，以其最盛殺厲之氣也”的治病特點(diǎn)。初期表現(xiàn)與普通流感相似，又不像SARS和MERS來勢急驟兇險(xiǎn)，有其“狡猾”、“詭異”的特點(diǎn)，初起發(fā)熱或?yàn)榈蜔?，或身熱不揚(yáng)或身重，或腹瀉咳嗽，舌苔以“膩”為最常見，總不離乎“濕”為伍。

從《傷寒例第四》、《六氣主客第三》、《溫病脈證并治第六》及《濕病脈證并治第九》等論述可以總結(jié)，COVID-19屬“傷寒有五”的廣義傷寒范疇，兼具傷寒、濕溫及溫病的特征。具體分析為，暑邪或濕邪伏遏三陰，冬時(shí)再遇風(fēng)、寒之邪，內(nèi)外相召，外感引動伏邪，終發(fā)為溫毒之病。 無論其病機(jī)為何，然終不離傷寒，其治法不離乎六經(jīng)辨證理論，其方藥不離乎經(jīng)方體系。

3.2 法 《雜病例第五》：“夫人稟五常，因風(fēng)氣而生長，風(fēng)氣雖能生萬物，亦能害萬物，如水能浮舟，亦能覆舟。若五臟元真通暢，人即安和?？蜌庑帮L(fēng)，中人多死?！庇衷唬骸叭羧四莛B(yǎng)慎，不令邪風(fēng)干杵經(jīng)絡(luò)……適中經(jīng)絡(luò)……病則無由入其腠理……夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾……此治肝補(bǔ)脾之要妙也。”根據(jù)論述不難看出，預(yù)防COVID-19的發(fā)病的主要手段首先是避免接觸和感受邪氣，顧名思義最好的防護(hù)措施即為隔離，其次是保證五臟經(jīng)氣調(diào)暢，正氣存內(nèi)，邪不可干。早期治療至關(guān)重要，病邪尚淺，及時(shí)準(zhǔn)確的治療，可以很大程度上治愈疾病和改善預(yù)后，厥陰風(fēng)氣橫行，太陰氣弱，“風(fēng)善行而數(shù)變”，“太陰主內(nèi)”，故病情傳變較快，容易出現(xiàn)陰證、死癥。診療過程中在辨證論治的基礎(chǔ)上，要兼顧太陰經(jīng)氣，同時(shí)防止傳變進(jìn)展為三陰疾病或死證。

《傷寒例第四》：“傷寒之病，逐日淺深，以施方治。今世人傷寒，或始不早治，或治不對病，或日數(shù)久淹，困乃告醫(yī)。醫(yī)人又不依次第而治之，則不中病。皆宜臨時(shí)消息制方，無不效也?！辈⌒詫購V義傷寒范疇，與狹義傷寒、濕溫、溫病關(guān)聯(lián)，治療法則以六經(jīng)辨證體系為根本，屬濕溫、溫病或濕病范疇，治療參照《濕病脈證并治第九》、《溫病脈證并治第六》篇溫病及濕病治療原則?！眰嘤斜孀C，治之之法，方為“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！?/p>

3.3 方 藥

3.3.1 《傷寒例第四》：“凡傷寒之病，多從風(fēng)寒得之。始表中風(fēng)寒，入里則不消矣。未有溫覆當(dāng)而不消散者。不在證治，擬欲攻之，猶當(dāng)先解表，乃可下之。若表未解，而內(nèi)不消，必非大滿，猶有寒熱，則不可下。若表已解，而內(nèi)不消，大滿大實(shí)，腹堅(jiān)，中有燥屎，自可除下之。雖四五日，數(shù)下之，不能為禍也。若不宜下，而便攻之，則內(nèi)虛熱入，協(xié)熱遂利，煩躁諸變，不可勝數(shù)，輕者困篤，重者必死矣?！奔从脺厮帯⑸橹?，解表為先，表解方可攻下。

六經(jīng)辨證的“?！狈椤皞畟鹘?jīng)在太陽……宜麻黃湯”；“傳陽明……宜白虎湯，不差與承氣湯”；“傳少陽……宜小柴胡湯，不差與大柴胡湯”；“傳太陰……宜茯苓白術(shù)厚樸石膏黃芩甘草湯”；“傳少陰……宜附子細(xì)辛黃連黃芩湯”；“傳厥陰……宜桂枝當(dāng)歸湯，吐蛔者，宜烏梅丸”；“若兩感于寒者，一日太陽受之，即與少陰俱病……大青龍湯加附子主之”；“二日陽明受之，即與太陰俱病……宜大黃石膏茯苓白術(shù)枳實(shí)甘草湯”；“三日少陽受之，即與厥陰俱病……宜當(dāng)歸附子湯主之”。符合濕邪特征，可參照《濕病脈證并治第九》：“濕氣為病，內(nèi)外上下，四處流行，隨邪變化，各具病形，按法診治，勿失紀(jì)綱。濕氣在上……黃芪桂枝茯苓細(xì)辛湯主之。濕氣在下……桂枝茯苓白術(shù)細(xì)辛湯主之。濕氣在外……桂枝麻黃各半湯主之。濕氣在內(nèi)……中滿宜白術(shù)茯苓厚樸湯……”。臨床也可借鑒。符合溫邪特征，可參照《溫病脈證并治第六》：“病溫，治不得法，留久移于三焦，其在上焦……梔子湯；其在中焦……宜白虎加地黃湯；其在下焦……宜百合地黃牡丹皮半夏茯苓湯?！?/p>

3.3.2 COVID-19案例分析：筆者本人在本院的發(fā)熱門診工作，也曾見到過一些疑似，甚至高度疑似的病人，影像學(xué)上幾乎可以臨床診斷，然最終因沒有咽拭子的陽性結(jié)果而未最終確診。筆者的本科室同事一行五人遠(yuǎn)赴武漢華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院中法院區(qū)，近距離接觸到了COVID-19的確診病例，經(jīng)前方同事提供的病歷材料，試就其中的一例運(yùn)用本文所闡述的基于桂林古本《傷寒論》而建立的COVID-19的六經(jīng)辨證體系，進(jìn)行理法方藥分析。

病例資料：張某，女，80歲，臨床表現(xiàn)為惡寒、發(fā)熱、乏力、咳嗽、有痰，色白，口干飲水多，大便每日2～3次，尿頻，無汗多及頭沉癥狀，查體雙眼瞼水腫，雙下肢水腫，舌淡暗，苔白厚，中根部較甚。病人于入院14 d后治愈住院。

茲述本例COVID-19病屬廣義傷寒范疇。惡寒、發(fā)熱屬太陽??；乏力、大便次數(shù)多均屬足太陰脾傷寒之候，雙眼瞼為脾經(jīng)所說，所謂“經(jīng)之所過，病之所治”，又“脾主肌肉”，風(fēng)寒犯太陰脾，而至太陰脾經(jīng)氣不利而見眼瞼及下肢水腫癥候；咳嗽為手太陰肺之候，有痰色白以為太陰脾運(yùn)化水濕不利，痰飲內(nèi)停于肺。舌淡為寒，暗為寒凝經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢而成寒凝血瘀證，苔白主寒，苔厚主濕，中跟部較重為病邪病位至太陰少陰。尿頻之候最值得探討，有幾種常見可能可供參考：患者年老體弱，素體少陰經(jīng)氣不足，腎陽虛乏，膀胱固攝不利；寒濕困脾，脾失運(yùn)化，水濕泛濫，下注膀胱；《傷寒例第四》：“傷寒，脈陰陽俱緊，惡寒發(fā)熱……若小便利者，可救之；小便難者，危殆也?！贝恕靶”憷睘榕袛嗖∪私蛞荷写娴囊环N情況，所謂“保胃氣，存津液”，“保的一份津液，多存一份生機(jī)”即是如此。證候分析為患者年老體弱，素體少陰太陰經(jīng)氣不足，加之天時(shí)所致，少陰太陰更顯虛乏，水濕宿停，運(yùn)化失司；恰逢天行風(fēng)寒之邪，乘虛而入，侵犯太陰，并有竄襲少陰之勢，證屬傷寒中風(fēng)太陽太陰合病，風(fēng)寒之邪擾動水濕，橫行太陰。該方藥以《傷寒例第四》所載太少合病之大青龍湯加附子主之與太陰病主方之茯苓白術(shù)厚樸石膏黃芩甘草湯合方化裁而成。

4 總 結(jié)

通過梳理相關(guān)中醫(yī)藥干預(yù)COVID-19的文章不難看出，無論是理論基礎(chǔ)的探討，還是理法方藥的臨床應(yīng)用及分析，均是基于明清時(shí)期盛行的溫病學(xué)體系。因溫病學(xué)理論自身更強(qiáng)調(diào)“溫”、“熱”的特性，結(jié)合本次COVID-19的臨證特點(diǎn)中“寒”、“濕”的表現(xiàn)，在理論研究、證候分析及臨床方藥使用方面出現(xiàn)了一些分歧及相互矛盾之處?！秱s病論》是東漢末年醫(yī)圣張仲景“勤求古訓(xùn)，博采眾方”，基于外感傷寒熱病所撰寫的第一步系統(tǒng)論述外感熱病的創(chuàng)世之作，所創(chuàng)立的六經(jīng)辨證體系，理論嚴(yán)謹(jǐn)，理法方藥詳盡清晰，奠定了中醫(yī)藥治療外感熱病的理論及臨床基礎(chǔ)。桂林古本《傷寒論》相較宋本《傷寒論》在溫病、疫病等章節(jié)論述更加詳細(xì)，方藥記載更加全面，茲從桂林古本《傷寒論》入手，通過梳理桂林古本《傷寒論》相關(guān)原文，從病因病機(jī)到理法方藥特征，分析闡述COVID-19中醫(yī)特征。從預(yù)防到臨床辨證施治，從推薦方劑到預(yù)后轉(zhuǎn)歸，再到案例分析，以及梳理COVID-19的理論及證候特征，提煉出合理的有效方劑，建立基于桂林古本《傷寒論》六經(jīng)辨證體系的COVID-19診療意見，為臨床診療COVID-19提供參考。