高頻振蕩疊加常頻通氣治療重度新生兒呼吸窘迫綜合征療效及并發(fā)癥觀察

王亞云，薛江，朱曉波，王一彪

山東大學第二醫(yī)院，濟南250033

新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)又稱肺透明膜病，是引起新生兒呼吸衰竭的主要原因之一，具有發(fā)病率高、病情重和病死率高等特點。近年來，胎齡24～28周的超早產(chǎn)兒逐年增多，重度NRDS發(fā)病率持續(xù)上升，臨床救治重度NRDS正面臨新的挑戰(zhàn)。重度NRDS患兒大多數(shù)情況下會在出生之后的數(shù)小時內(nèi)發(fā)病，呼吸窘迫和難以糾正的低氧血癥是其主要臨床表現(xiàn)[1]。重度NRDS主要的治療手段包括補充肺表面活性物質(zhì)(PS)與適當?shù)臋C械通氣治療。機械通氣治療按通氣頻率分為常頻通氣和高頻振蕩通氣。常頻機械通氣主要用于輕中度NRDS治療，并可獲得良好療效[2]，但在重度NRDS治療中應用常頻機械通氣效果較差[3]。近年來，在重度NRDS治療中高頻振蕩通氣逐漸取代常頻通氣，并取得了較好的療效[4～6]。隨著高頻振蕩通氣的廣泛應用，臨床治療中發(fā)現(xiàn)長期持續(xù)高頻振蕩通氣可帶來較嚴重的并發(fā)癥，如早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP)、腦室周圍腦白質(zhì)軟化(PVL)、顱內(nèi)出血等[7]。近年來有學者[8]提出，在重度NRDS的機械通氣治療中，采用高頻振蕩通氣疊加常頻通氣的方式，可在保證治療效果的同時，減少持續(xù)高頻振蕩通氣帶來的相關(guān)并發(fā)癥。本研究觀察了高頻振蕩疊加常頻通氣治療NRDS的效果及并發(fā)癥，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2019年11月1日山東大學第二醫(yī)院新生兒科收治的重度NRDS患兒67例，男36例、女31例；胎齡<28周者43例，≥28周者24例，胎齡(27.20±1.13)周；出生體質(zhì)量<1.0 kg者29例，1.0～1.5 kg者35例，>1.5 kg者3例，體質(zhì)量(1.04±0.40)kg。排除先天性肺發(fā)育異常、先天性心臟病、先天性膈疝患兒。將67例患兒按隨機數(shù)字表法隨機分成高頻振蕩疊加常頻通氣組(H+C組)和高頻振蕩通氣組(H組)。H+C組患兒36例，男20例、女16例，胎齡(27.13±1.00)周，出生體質(zhì)量(1.04±0.01)kg；H組患兒31例，男17例、女14例，胎齡(27.25±2.90)周，出生體質(zhì)量(1.04±0.50)kg；兩組患兒性別、胎齡、出生體質(zhì)量等資料具有可比性(P均>0.05)。

1.2 機械通氣治療方法 患兒置于恒溫箱，持續(xù)監(jiān)測生命體征，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定?；純壕邮芟嗤绞降某Ｒ?guī)治療，包括連接心電血氧監(jiān)測儀進行經(jīng)皮氧飽和度及心率監(jiān)測、氣管內(nèi)注入PS(固爾蘇，200 mg/kg)、給予氨溴索促肺發(fā)育、適當防治感染、靜脈營養(yǎng)等治療?；純壕邮芎粑鼨C輔助通氣治療。H組呼吸機參數(shù)設(shè)置如下：氧濃度25%～80%，振蕩頻率12 Hz，振蕩幅度20～30，平均氣道壓0.8～1.5 kPa；H+C組呼吸機參數(shù)設(shè)置如下：氧濃度25%～80%，振蕩頻率12 Hz，振蕩幅度20～30，平均氣道壓0.8～1.5 kPa，呼吸頻率30～50次/min，吸氣時間0.35～0.45 s，氣道峰壓2.0～2.5 kPa，呼吸末正壓0.5～0.8 kPa。

1.3 兩組患兒動脈血氧分壓(PO2)、二氧化碳分壓(PCO2)檢測 機械通氣治療0 h、24 h、72 h、1周時抽取患兒橈動脈血，使用血氣分析儀檢測動脈血PO2、PCO2。

1.4 兩組患兒治療過程中并發(fā)癥觀察 兩組患兒平均呼吸機輔助通氣治療時間為一周，均成功改為無創(chuàng)通氣治療，觀察并記錄兩組患兒PVL、顱內(nèi)出血、ROP、支氣管肺發(fā)育不良(BPD)等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒動脈血PO2、PCO2比較 H+C組患兒機械通氣治療0 h、24 h、72 h、1周時動脈血PO2分別為(52.08±4.70)、(60.86±6.30)、(63.50±4.29)、(66.42±4.90)mmHg，PCO2分別為(58.63±5.64)、(56.14±5.41)、(44.67±4.62)、(41.47±6.53)mmHg；H組患兒機械通氣治療0 h、24 h、72 h、1周時動脈血PO2分別為(52.32±4.73)、(61.65±4.01)、(65.77±4.70)、(62.26±3.57)mmHg，PCO2分別為(59.61±5.61)、(55.16±7.55)、(37.13±4.37)、(32.55±4.13)mmHg；兩組患兒機械通氣治療24 h、72 h、1周時動脈血PO2、PCO2與0 h相比，P均<0.05；H+C組24 h時動脈血PO2與H組相比，P<0.05；H+C組1周時動脈血PO2、PCO2與H組相比，P均<0.05。

2.2 兩組患兒并發(fā)癥比較 H+C組患兒并發(fā)PVL 3例、顱內(nèi)出血5例、ROP 6例、BPD 7例，H組患兒并發(fā)PVL 10例、顱內(nèi)出血11例、ROP 8例、BPD 14例，H+C組患兒并發(fā)PVL、顱內(nèi)出血、BPD例數(shù)與H組相比，P均<0.05。

3 討論

研究[9]顯示，早產(chǎn)是新生兒死亡的主要原因，而導致早產(chǎn)兒死亡的直接原因是NRDS，尤其是出生體質(zhì)量超低合并重度呼吸困難的早產(chǎn)兒，所以及時有效治療NRDS是每一位新生兒科醫(yī)生的使命。NRDS主要是由于肺表面活性物質(zhì)(PS)缺乏或失活所導致的一種病理學變化，多見于早產(chǎn)兒，胎齡28周早產(chǎn)兒NRDS發(fā)生率為80%，胎齡24周早產(chǎn)兒NRDS發(fā)生率為95%。NRDS主要臨床表現(xiàn)為嚴重的呼吸困難，如呼吸急促、呻吟、吐沫伴皮膚發(fā)紺，進而出現(xiàn)呼吸衰竭[10]。部分NRDS患兒可合并持續(xù)肺動脈高壓，這類患兒使用PS和無創(chuàng)機械通氣后仍不能緩解呼吸窘迫，仍需要長期有創(chuàng)機械通氣治療。對于輕中度NRDS，常頻呼吸機可一定程度緩解呼吸困難，但是對于重度NRDS，尤其是超早產(chǎn)兒，采用高頻振蕩通氣可給臨床帶來良好的治療效果。

高頻振蕩通氣是一種更加新型的通氣方式,已得到廣大學者及臨床醫(yī)生的認可[11]。但是隨著高頻振蕩通氣治療大規(guī)模的應用于臨床，其引發(fā)的并發(fā)癥也越來越多的被臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，長期高頻振蕩通氣可造成腦損傷的危險，如ROP、PVL及腦出血等[7]。研究[12]顯示，氣管插管時間>7 d是重度BPD的獨立危險因素。為解決高頻振蕩通氣的安全性問題，有學者[8，13]提出常頻與高頻振蕩疊加通氣方案，即在高頻振蕩通氣的基礎(chǔ)上疊加少量的常頻通氣，在保障治療有效的前提下，保證治療的安全性，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。和單純高頻振蕩通氣相比，高頻振蕩疊加常頻通氣緩解了持續(xù)高頻振蕩通氣導致的靜脈回流受阻、中心靜脈壓過高以及顱內(nèi)靜脈充血等臨床表征，有效的降低了顱內(nèi)高壓的發(fā)生率，較好的維持早產(chǎn)兒腦血流的穩(wěn)定性，從而減少PVL及顱內(nèi)出血、ROP等的發(fā)生率。最新研究[14,15]表明，高頻振蕩疊加常頻通氣已應用于多種新生兒疾病治療，如新生兒持續(xù)肺動脈高壓、新生肺出血等，并取得良好效果。但是高頻振蕩疊加常頻通氣治療重度NRDS且長期需要機械通氣者尚未見報道。本研究采用高頻振蕩疊加常頻的機械通氣模式治療重度NRDS達到較好的效果，在治療后24 h、72 h及1周后兩組患兒的缺氧狀態(tài)均得到及時有效的改善，機械通氣治療24 h時H+C組改善氧合效果優(yōu)于H組，治療1周時H+C組改善氧合及促進CO2彌散效果優(yōu)于H組；且H組患兒治療1周時動脈血PCO2為(32.55±4.13)mmHg，低于正常值，更易發(fā)生低碳酸血癥，增加PVL及顱內(nèi)出血等風險。

本研究統(tǒng)計分析了兩組PVL、顱內(nèi)出血、ROP、BPD等并發(fā)癥發(fā)生情況,結(jié)果顯示兩組患兒ROP的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，H+C組的PVL、顱內(nèi)出血及BPD等的發(fā)生率與H組相比更低，差異具有統(tǒng)計學意義。

綜上所述，高頻振蕩疊加常頻通氣和高頻振蕩通氣治療均可升高重度NRDS患兒的動脈血PO2、降低PCO2，改善呼吸衰竭，但高頻振蕩疊加常頻通氣治療的并發(fā)癥發(fā)生率更低。對于長期依賴機械通氣治療的重度NRDS患兒，高頻振蕩疊加常頻通氣模式有望成為治療這種嚴重疾病的新手段，值得推廣。