國(guó)家級(jí)名中醫(yī)韓明向辨治頭痛經(jīng)驗(yàn)

汪美霞，李秀英，韓明向*

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生部,安徽 合肥)

0 引言

頭痛是患者就醫(yī)求診最常見(jiàn)的主觀癥狀之一，單獨(dú)亦或兼見(jiàn)于多種急慢性疾病。頭痛一詞最早在《素問(wèn)·五臟生成》中即有記載：“頭痛巔疾下虛上實(shí)，過(guò)在足少陽(yáng)、巨陽(yáng)，甚則入腎”。頭痛癥狀雖簡(jiǎn)，然癥狀反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致病機(jī)錯(cuò)綜，證候兼夾，遷延難愈，乃成沉疴宿疾，嚴(yán)重影響患者軀體狀態(tài)、精神心理及社會(huì)生活。

韓明向是國(guó)家級(jí)名中醫(yī)、省國(guó)醫(yī)名師及博士生導(dǎo)師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，享受?chē)?guó)務(wù)院政府的特殊津貼，香港大學(xué)榮譽(yù)教授。韓師從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作60 余載，醫(yī)理精深，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，觸類(lèi)旁通，經(jīng)驗(yàn)豐富，醫(yī)者云集，擅長(zhǎng)活用經(jīng)方，辨證施治，精曉從整體觀平衡人體陰陽(yáng)，用古而不拘泥于古，功同良相。筆者有幸成為韓師的弟子，跟隨韓師學(xué)習(xí)，深受其益，現(xiàn)擇韓師辨治頭痛的驗(yàn)案2 則如下。

1 外感頭痛

患者王某某，女，34 歲，頭部脹痛3 天?；颊? 天前外出感受風(fēng)寒后出現(xiàn)頭部脹痛，每次持續(xù)時(shí)間約半小時(shí)，勞累、睡眠不足后可誘發(fā)加重，休息后癥狀緩解，無(wú)發(fā)熱及咳嗽，無(wú)腹脹腹痛及惡心嘔吐，無(wú)頭暈耳鳴及言語(yǔ)不利，期間未曾外院就診治療。刻下癥：頭部?jī)娠D脹痛，蹙眉閉目，惡寒怕冷，鼻塞流清涕，肢體酸楚疼痛，口苦微渴，納寐一般，二便尚調(diào)。舌質(zhì)淡白，苔微黃，脈弦浮緊。輔助檢查：顱腦CT 影像學(xué)檢查排除顱腦實(shí)質(zhì)病變。西醫(yī)診斷：1.血管神經(jīng)性頭痛；2.上呼吸道感染。中醫(yī)診斷：外感頭痛，證屬外感風(fēng)寒濕邪兼內(nèi)有蘊(yùn)熱證。治以祛風(fēng)祛濕，兼清里熱，方用九味羌活湯加減。處方：羌活15g、防風(fēng)15g、蒼術(shù)15g、荊芥10g、細(xì)辛3g、川芎12g、白芷10g、生地10g、黃芩6g、延胡索10g、柴胡10g、麥冬10g，生甘草6g，每日1 劑，水煎150mL，早晚各溫服1 次，共3 劑，并囑患者防寒避風(fēng)，晚臨睡予以溫水足浴一刻鐘。二診：痛勢(shì)已減大半，惡寒已解，未訴口苦口渴，時(shí)有鼻塞流清涕，寐欠佳，舌淡紅，苔薄，脈浮。前方去黃芩、生地，加生姜8g、龍骨20g 先煎、牡蠣20g 先煎，再服7 劑。三診：顳部依稀隱隱作痛，已無(wú)肢體酸痛，輕咳少許粘痰，訴既往易受寒感冒，舌淡紅，苔薄白，脈弦浮細(xì)。辨證施治，邪去大半，扶正氣以驅(qū)余邪外出達(dá)表，治以益氣固表，方選玉屏風(fēng)散合止嗽散加減。處方：炙黃芪20g，炒白術(shù)12g，防風(fēng)15g，黨參15g，麥冬10g，陳皮10g，桔梗10g，荊芥10g，百部10g，紫菀10g，炙甘草6g，再服14 劑，諸癥消除。囑患者暢情志、適勞逸。后諸癥皆愈。

按語(yǔ)：《素問(wèn)·風(fēng)論》曰：“風(fēng)者，百病之長(zhǎng)也”?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論》中“傷于風(fēng)者，上先受之”，中醫(yī)認(rèn)為外感頭痛，多以風(fēng)裹挾寒、熱、濕邪，此案中患者頭痛病機(jī)為風(fēng)寒上犯腦竅、氣凝血滯不暢，故雙偏側(cè)脹痛，兼夾熱邪。韓師施以張?jiān)亍洞耸码y知》之九味羌活湯，該方主治外感風(fēng)寒濕邪，內(nèi)有蘊(yùn)熱證，諸類(lèi)頭痛皆可選用此方，效甚。方中羌活為君，主入太陽(yáng)經(jīng)，一者效可祛風(fēng)止痛，二者引諸藥上行，直達(dá)病所；主入太陰經(jīng)之蒼術(shù)并辛甘可引藥上行，祛風(fēng)勝濕止痛之防風(fēng)共為臣藥，功善健脾燥濕，并能祛風(fēng)散寒；血中氣藥川芎主入少陽(yáng)、厥陰兩經(jīng)，行氣活血、宣痹止痛，疏通經(jīng)脈之風(fēng)邪、瘀血之積滯，為佐藥；細(xì)辛、白芷、延胡索止痛，柴胡行氣疏肝止痛，分屬六經(jīng)，治療各經(jīng)頭痛；荊芥性微溫不燥，善疏散外風(fēng)而止痛，為發(fā)散風(fēng)寒中藥性最平和之藥；黃芩、生地清泄里熱，并防諸藥辛溫燥烈之品助熱傷津；麥冬養(yǎng)陰生津，生甘草調(diào)和諸藥為使。韓師指出九味羌活湯雖屬解表之劑，但綜觀全方，散風(fēng)止痛之效凸顯。此方不僅可以辛散宣通，還能發(fā)散表邪，調(diào)暢氣機(jī)，疏利經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)體表氣血運(yùn)行，改善經(jīng)氣凝滯之病理狀態(tài)，體現(xiàn)了分經(jīng)論治的特色?！夺t(yī)方考》載有：“邪在太陽(yáng)者治以羌活，邪在陽(yáng)明者治以白芷，邪在少陽(yáng)者治以黃芩，邪在太陰者治以蒼術(shù)，邪在少陰者治以細(xì)辛，邪在厥陰者治以川芎，防風(fēng)者又諸藥之卒徒也”。全方共奏祛風(fēng)散寒、通絡(luò)止痛，兼清里熱之功效。患者三診，風(fēng)寒已除，頭痛明顯好轉(zhuǎn)，韓師再次辨證，遵“緩則治其本”原則，選用玉屏風(fēng)散合止嗽散加減，方中炙黃芪補(bǔ)中氣以益肺氣，更善實(shí)衛(wèi)氣而固表，白術(shù)健脾益氣，助黃芪益氣固表。二者相須為用，補(bǔ)正氣、實(shí)衛(wèi)氣、乃培固根本之法；表虛衛(wèi)氣不固，容易被風(fēng)邪所侵，佐以防風(fēng)走表而祛風(fēng)邪；黨參補(bǔ)脾益氣，麥冬養(yǎng)陰潤(rùn)肺生津；百部、紫菀專(zhuān)入肺經(jīng)，乃止咳要藥；陳皮行氣化痰，桔?？嘈炼云剑朴谛沃箍?，甘草合桔梗共奏利咽止咳之效，兼調(diào)和諸藥。荊芥辛而微溫，疏風(fēng)解表，以祛在表之邪。諸藥合用，補(bǔ)中益氣固表，宣肺利氣，疏風(fēng)止咳。

2 內(nèi)傷頭痛

吳某某，女，50 歲，反復(fù)發(fā)作性左偏側(cè)頭痛5 年。左側(cè)額顳部呈搏動(dòng)樣頭痛時(shí)作，劇烈且兼見(jiàn)畏光，伴惡心、頭皮觸痛，發(fā)作每次持續(xù)時(shí)間約1-2 天，發(fā)作前無(wú)視物模糊，無(wú)偏身廢用及麻木不仁，稍作活動(dòng)即可加重頭痛，沉心靜氣可緩解，口服止痛藥后癥狀改善。5 年來(lái)，患者的頭痛癥狀反復(fù)發(fā)作，加大藥物劑量可暫緩頭痛，但癥狀時(shí)作，困擾難安?？滔掳Y：左偏側(cè)頭跳痛時(shí)發(fā)，頭皮觸痛，畏光惡心，焦慮不安，口苦微渴，納食不馨，夜寐難安，舌質(zhì)暗，苔白，脈弦澀。輔助檢查：顱腦CT 提示見(jiàn)明顯異常。腦電圖提示未見(jiàn)異常。漢密爾頓焦慮抑郁量表評(píng)分結(jié)果充分提示焦慮抑郁狀態(tài)。西醫(yī)診斷：1.慢性偏頭痛；2.焦慮抑郁狀態(tài)。中醫(yī)診斷：內(nèi)傷頭痛，證屬肝風(fēng)上擾，脈絡(luò)瘀阻。治以平肝熄風(fēng)、活血化瘀止痛之劑，方用清上蠲痛湯加減。處方：柴胡15g、當(dāng)歸12g、川芎12g、白芷10g、羌活12g、防風(fēng)10g、麥冬10g、獨(dú)活12g、細(xì)辛3g、蔓荊子12g、菊花10g、黃芩5g、郁金12g、甘草8g、白芍15g、蜈蚣2 條、全蝎6g 沖服、地龍10g。每日1 劑，水煎150mL，早晚各溫服1 次，共7 劑。二診：偏頭痛減輕，畏光惡心好轉(zhuǎn)，口有異味，偶有耳鳴，飲食尚可，夜寐欠安，舌脈同前，效不更方，前方加磁石20g 先煎、遠(yuǎn)志12g、胡黃連6g、醋青皮10g，再服7 劑。三診：偏頭痛未發(fā)，口中異味及畏光惡心緩解，耳鳴減輕，納寐可。再服藥14 劑后，諸癥消失，又以本方去蜈蚣、全蝎、地龍?jiān)偌訙p方藥調(diào)理2 周，隨訪1 年頭痛未再發(fā)作。

按語(yǔ)：頭為諸陽(yáng)之會(huì)，清陽(yáng)之府，若風(fēng)邪外襲肌表且引動(dòng)內(nèi)風(fēng)上擾清空，氣滯血凝不暢，脈絡(luò)瘀阻不通，不通則痛，見(jiàn)頭痛時(shí)發(fā)。偏頭痛屬中醫(yī)“頭風(fēng)”的范疇，臨證以頭偏側(cè)時(shí)作跳痛，遇憂勞困頓、感冒風(fēng)寒加重，病程纏綿疼痛遷延難愈，符合“風(fēng)邪善行而數(shù)變”的特性。該患者診斷為：慢性偏頭痛。主要因內(nèi)生風(fēng)邪，上擾清竅，竅絡(luò)瘀阻，頭痛日久不愈，久病入絡(luò)，氣血運(yùn)行瘀滯，因瘀而頭痛，而血瘀又可生內(nèi)風(fēng)，二者互為因果。西方醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)血管學(xué)說(shuō)認(rèn)為偏頭痛的發(fā)作及其先兆癥狀為惡心，嘔吐，眼前閃光等與血管舒縮失常，隨后顱內(nèi)外血管擴(kuò)張導(dǎo)致頭痛發(fā)生[1]。此案中，韓師立平肝熄風(fēng)、活血化瘀止痛之法，施以清上蠲痛湯加減?！夺t(yī)方集解》有記載云：“治頭痛必用風(fēng)藥，以高巔之上，惟風(fēng)藥可到”。清上蠲痛湯源自明代龔?fù)①t《壽世保元》，方中重用羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、白芷、細(xì)辛、川芎等辛散之風(fēng)藥為君，祛風(fēng)止痛、疏經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀，并載藥上行，起引經(jīng)之效；菊花、蔓荊子、黃芩疏風(fēng)清熱，清利頭目，且能平肝熄風(fēng)而止痛；全蝎、蜈蚣、地龍等蟲(chóng)類(lèi)藥具有息風(fēng)止痛、化痰通絡(luò)功效，是治療日久不愈頭痛之良藥；柴胡、白芍疏肝解郁；當(dāng)歸養(yǎng)血、活血、止痛；風(fēng)藥走散，易傷陰津，麥冬養(yǎng)陰潤(rùn)燥，以寒制熱，以潤(rùn)滋燥，還可防治風(fēng)藥?kù)铒L(fēng)而不傷津，并為佐藥。甘草甘以緩之，調(diào)和諸藥，防止風(fēng)藥升散太過(guò)?？v觀全方，清上蠲痛湯既可疏散高巔之邪，疏通氣血經(jīng)脈而善治頭痛，又能協(xié)諸藥以上升，發(fā)揮引經(jīng)藥的作用，全方配伍巧妙，立法周全，氣血同治，燥潤(rùn)結(jié)合，共奏平肝熄風(fēng)、活血化瘀止痛之效，用治頭風(fēng)效果極佳。因此，清上蠲痛湯是“一切頭痛主方，不問(wèn)左右偏正新久，皆效”[1]。筆者在跟師應(yīng)用清上蠲痛湯治療偏頭痛中有以下幾點(diǎn)心得：(1)全蝎、蜈蚣、地龍等蟲(chóng)類(lèi)藥息風(fēng)止痛、化痰通絡(luò)功效較強(qiáng)，但久用、重用易損傷脾胃、耗傷氣血，應(yīng)中病即止；(2)患者中年女性，日常生活中瑣事繁多，人事環(huán)境復(fù)雜，易肝氣郁結(jié)，肝風(fēng)上擾，木旺乘土，施治過(guò)程注重既疏肝之抑郁，又健脾和營(yíng)以清郁熱；(3)韓師治療口有異味慣以醋青皮、胡黃連、生甘草三藥合用，共奏清胃瀉熱、消積化滯、燥濕化痰之效，辨治以時(shí)，愈之有望；(4)慢性頭痛氣病及血，肝郁血瘀并存，且久病、久痛、久瘀均入絡(luò)，絡(luò)病絀急痙攣成積，盤(pán)踞難愈，故活血化瘀通絡(luò)之法不可忽視。

3 結(jié)語(yǔ)

韓明向教授臨證注重中醫(yī)原創(chuàng)思維發(fā)揮，根據(jù)致病因素迥異，切中病機(jī)，病證結(jié)合，方藥相應(yīng)，效如桴鼓。針對(duì)外感頭痛，治療多以祛風(fēng)散邪、通絡(luò)止痛為主，從風(fēng)論治，分經(jīng)用藥，直達(dá)病所，選用九味羌活湯加減；內(nèi)傷頭痛者病程較長(zhǎng)，起病緩，多伴肝脾腎三臟功能失調(diào)癥狀，癥狀復(fù)雜，易虛實(shí)夾雜，變證極多，施以止頭痛的良方清上鐲痛湯隨證加減治療；臨證時(shí)亦應(yīng)根據(jù)患者的頭痛部位、頭痛性質(zhì)、發(fā)病徐急、病程久暫隨證加減，用藥時(shí)善用引經(jīng)藥、巧選治風(fēng)藥、活用蟲(chóng)類(lèi)藥。此外，韓老尤其注重治未病的傳統(tǒng)中醫(yī)理念，主張頭痛患者在病未發(fā)之時(shí)，祛除病因，化解疾病發(fā)生；已病當(dāng)防傳，久病治絡(luò)瘀，病愈而防復(fù)。