江燁,熊尚全
(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院,福建 福州)
心臟能夠不斷有序、規(guī)律地跳動(dòng)是其能夠?qū)崿F(xiàn)泵血功能、推動(dòng)全身血液循環(huán)的必要條件,而這類(lèi)機(jī)械活動(dòng)均由心臟的電活動(dòng)所激發(fā),其中起搏節(jié)律、頻率及沖動(dòng)傳導(dǎo)構(gòu)成了電活動(dòng)的重要環(huán)節(jié),任何一個(gè)部分出現(xiàn)問(wèn)題均可導(dǎo)致心律失常,進(jìn)而引發(fā)一系列疾病。臨床上心律失常可作為獨(dú)立性疾病或者合并病出現(xiàn)在各種心臟疾病中,是常見(jiàn)的心血管疾病之一,主要分為快速型和緩慢型兩大類(lèi)。隨著我國(guó)人口老齡化問(wèn)題的不斷加深,緩慢性心律失常所占比例越來(lái)越高,其主要包括竇性心動(dòng)過(guò)緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯等,臨床主要表現(xiàn)為心悸、胸悶、氣短、乏力、脈緩等,甚者可發(fā)生暈厥和猝死?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療緩慢性心律失常主要以西藥治療及手術(shù)植入起搏器治療,但是從治療效果而言,西藥治療緩慢性心律失常是有一定的療效,但通常副作用較大,且很多藥物甚則會(huì)引發(fā)新的心律失常疾病,不能作為長(zhǎng)期藥物來(lái)使用;安裝起搏器是比較有效的治療方法,但因?yàn)槭中g(shù)的有創(chuàng)性,以及術(shù)后要長(zhǎng)期服用抗栓藥物和相關(guān)的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用問(wèn)題,在使用人群方面也有一定的局限性。與此相比,傳統(tǒng)中醫(yī)在治療這類(lèi)疾病時(shí)因其辨證論治的特殊治療體系從而能夠靈活地精細(xì)化、個(gè)體化治療,在治療該種疾病上取得了顯著的療效,因此,傳統(tǒng)中醫(yī)藥聯(lián)合現(xiàn)代西藥治療逐漸成為當(dāng)下的主要治療方法。
傳統(tǒng)中醫(yī)并無(wú)“心律失常”的直接病名,而根據(jù)緩慢性心律失常的臨床癥狀表現(xiàn)可以把其分屬為“心悸”、“厥脫”、“遲脈證”、“胸痹”等范疇,各大醫(yī)家的經(jīng)典著作中對(duì)該病也均有所論述,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中雖無(wú)直接的病名記載,但已有如“心中澹澹大動(dòng)”等癥狀的描述,同時(shí)“遲者為陰”觀(guān)點(diǎn)的提出,也是對(duì)該種疾病病因病機(jī)進(jìn)行了初步的探討,認(rèn)為該病的形成主要由于人體陽(yáng)虛陰盛所致;《脈學(xué)指南》指出“脈遲者,血滯也”,《瀕湖脈學(xué)》有云“遲來(lái)一息至惟三,陽(yáng)不勝陰氣血寒”,《金匱要略》中“陽(yáng)微陰弦”觀(guān)念的提出,均對(duì)緩慢性心律失常的病因病機(jī)有了新的認(rèn)識(shí)和補(bǔ)充。綜合古代醫(yī)家對(duì)該病的認(rèn)識(shí),基本把該病的病因病機(jī)歸屬為“陽(yáng)虛”、“血瘀”等范疇;現(xiàn)代醫(yī)家在前人研究的基礎(chǔ)上,結(jié)合自身臨床研究,對(duì)該病的病因病機(jī)作出了進(jìn)一步的探討和補(bǔ)充,姚淮芳[1]教授認(rèn)為緩慢性心律失常在老年人群中多見(jiàn),故本質(zhì)以腎陽(yáng)虛衰為最主要病因,心腎相交波及心陽(yáng)從而發(fā)展為心腎陽(yáng)虛,陽(yáng)氣虛無(wú)以推動(dòng)血行以至瘀血內(nèi)生;翁維良[2]教授則認(rèn)為該病病機(jī)總屬“本虛標(biāo)實(shí)”,心腎陽(yáng)虛為本,痰飲、瘀血為標(biāo);魏執(zhí)真[3]教授認(rèn)為本病根本因素為心脾腎三臟虧虛以致于心脈瘀阻,同時(shí)強(qiáng)調(diào)了痰濕致病的重要性,故在治療時(shí)側(cè)重于活血益氣化濕;張立群[4]教授則認(rèn)為該病以“陽(yáng)虛血瘀”證居多,以心腎脾陽(yáng)三虛為主,推崇“三陽(yáng)致病”學(xué)說(shuō),臨床多以溫陽(yáng)益氣活血、健脾補(bǔ)虛為治法。由此可見(jiàn),該病的病因病機(jī)總屬于本虛標(biāo)實(shí),病位在心,可波及肺脾腎多臟腑,本虛多為陽(yáng)虛,標(biāo)實(shí)則多為瘀血、痰飲,而根據(jù)不同患者、不同地域還會(huì)夾雜許多其他的病因,此時(shí)則需要個(gè)體化的辨證論治。
炙甘草湯出自于漢代張仲景所著的《傷寒雜病論》,其曰:“傷寒,脈結(jié)代、心動(dòng)悸,炙甘草湯主之”,方中炙甘草性溫味甘,有益氣溫陽(yáng)之效;桂枝性溫,可溫通經(jīng)脈,平?jīng)_降逆;生地、麥冬、火麻仁、阿膠、人參補(bǔ)益陰血;姜、棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的同時(shí)也有溫陽(yáng)補(bǔ)益之功效。全方氣血陰陽(yáng)并補(bǔ),使得心氣得以溫養(yǎng),脈道充盈,氣行則足以推動(dòng)血行,血脈運(yùn)行恢復(fù)正常,則心神得安,心悸、脈結(jié)代等癥狀可解。由此可見(jiàn),張仲景在治療緩慢性心律失常中主要側(cè)重于溫陽(yáng)益氣,補(bǔ)益陰血;現(xiàn)代藥理中也指出炙甘草能夠阻滯鈉通道,同時(shí)具有抗乙酰膽堿的作用;麥冬、人參、生地黃在改善心功能方面也各有其療效[5]。故臨床上也常常使用炙甘草湯聯(lián)合西藥治療多種緩慢性心律失常疾病。而根據(jù)前人“氣為血之帥”、“心主血脈”的理論,氣虛則血液運(yùn)行必受影響,其中以瘀血內(nèi)生為最主要的表現(xiàn),心陽(yáng)虧虛無(wú)以鼓動(dòng)血液運(yùn)行,血液久滯導(dǎo)致瘀血內(nèi)生,新生瘀血又作為新的致病因素進(jìn)一步影響血液的生成和運(yùn)行,脈道枯萎運(yùn)作不利,四肢百脈無(wú)以得到濡養(yǎng),則表現(xiàn)出一些列癥狀體征;而結(jié)合筆者所處之地福建,為我國(guó)東南沿海地區(qū),常年氣候較為溫暖濕潤(rùn),故當(dāng)?shù)厝硕酁樘禎耋w質(zhì),而脾臟喜燥惡濕的特性使得內(nèi)外水濕之邪易直中其引發(fā)損害,脾臟受損,運(yùn)化水濕的功能減退,進(jìn)一步加重痰飲之邪的生成,且《雜病廣要》有云:“先因傷血,血逆則氣滯,氣滯則生痰,痰與血相聚,名曰瘀血挾痰?!闭f(shuō)明痰飲瘀血常?;ソY(jié)相伴而生,共同致病,同時(shí)前人提出痰飲為陰邪,易傷人體之陽(yáng)氣,從而形成一個(gè)惡性循環(huán),導(dǎo)致疾病的進(jìn)一步加重。熊師在臨床上通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)谋孀C論治,結(jié)合當(dāng)?shù)貧夂驐l件和人們體質(zhì)特征,認(rèn)為在該地區(qū)治療緩慢性心律失常,應(yīng)當(dāng)遵循補(bǔ)法與通法并用的治療法則,即以炙甘草湯為基礎(chǔ)方溫陽(yáng)補(bǔ)益治療本虛的同時(shí),應(yīng)適當(dāng)加入活血化瘀、利濕化濁的藥物應(yīng)對(duì)有形實(shí)邪。而具體藥味劑量的增減則應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者具體情況作出相應(yīng)的調(diào)整和改變。
患者顧某,男,53 歲,因胸前區(qū)憋悶伴心悸3 月余加重1周于2019 年4 月13 日就診?;颊哂? 個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸前區(qū)憋悶,伴心悸氣短,未予重視及診治,期間癥狀反復(fù)。1 周前因勞累上述癥狀加重,伴頭暈、全身乏力、便溏,納尚可,睡眠欠佳,小便正常,大便如前述,舌淡胖邊有齒痕苔白膩,舌邊略有瘀斑,脈遲。心電圖示:1、竇性心律不齊,心動(dòng)過(guò)緩,心率46 次/分;2、竇房傳導(dǎo)阻滯。西醫(yī)診斷:心律失常。中醫(yī)診斷:心悸病。治以溫陽(yáng)益氣、行氣化濕、活血復(fù)脈,方予加味炙甘草湯:炙甘草12g,黨參12g,桂枝9g,麥冬10g,生地黃10g,阿膠6g,郁金9g,赤芍9g,當(dāng)歸15g,茯苓15g,石菖蒲9g,陳皮9g,砂仁6g,水煎服(醫(yī)院代煎),早晚各服1 劑,溫水送服。2 周后復(fù)診,胸悶、心悸等癥狀較前好轉(zhuǎn),乏力減輕,寐尚可,舌苔白膩退約六成,復(fù)查心電圖提示心率提升至55次/分。效不改方,守上方再行2 周,三診時(shí)上述癥狀明顯好轉(zhuǎn),便溏癥狀消失,心電圖提示心率提升至62 次/分。
按:該方以炙甘草湯為基石,在陰陽(yáng)氣血并補(bǔ)的基礎(chǔ)上,加入郁金、當(dāng)歸、赤芍活血通脈,茯苓、石菖蒲化濁利濕,陳皮、砂仁行氣化濕,其中茯苓、砂仁共用還可健脾益氣,脾運(yùn)則痰濕得化;郁金配合茯苓化瘀利水的同時(shí)還可安神寧心。全方在溫鼓心陽(yáng)滋養(yǎng)陰血的基礎(chǔ)上,加入行氣活血化濕的藥物,使其達(dá)到補(bǔ)而不滯,行而不傷,通補(bǔ)兼施,標(biāo)本并治,嚴(yán)格遵循辨證論治原則,藥證相符,固然奏效。