CT 與MRI 檢查診斷腰椎間盤突出癥的研究進(jìn)展

喬小萬，鄧強(qiáng)，李中鋒，彭冉東

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，甘肅 蘭州；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州)

0 引言

腰椎間盤突出癥(lumbar intervertebraldisc herniation，LDH) 是骨科系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，是引起腰腿部疼痛的最常見原因，久坐、長期伏案等姿勢均會(huì)導(dǎo)致疾病的發(fā)生。通常情況下，人體的腰椎間盤由髓核及纖維環(huán)等部分組成，在髓核、纖維環(huán)等組成部分出現(xiàn)退行性的改變情況下，人體的腰椎間盤就會(huì)非常脆弱，在外力因素、不良姿勢、過度勞損等致病因素的作用下，導(dǎo)致包繞椎間盤的纖維環(huán)斷裂，髓核組織從纖維環(huán)斷裂處向不同方向突出于后方椎管或周圍組織內(nèi)，對(duì)周圍的脊神經(jīng)跟和脊髓階段產(chǎn)生強(qiáng)烈的壓迫，從而導(dǎo)致腰腿部疼痛麻木、坐骨神經(jīng)痛、間歇性跛行、馬尾神經(jīng)損傷等一系列臨床癥狀。由于腰骶部活動(dòng)度較大，處于活動(dòng)的脊柱與固定的骨盆交界處，承受應(yīng)力最大，故臨床上多發(fā)生于腰部，臨床上以L4/L5 和L5/S1 這些腰椎間盤最為常見。目前，我們通常通過病人的病情發(fā)展和影像學(xué)檢查[1]來判斷這種病癥。在診斷椎間盤變性、硬膜囊受壓及脊髓變性等方面MRI 顯著優(yōu)于CT；而CT 則對(duì)椎間盤鈣化、椎間盤積氣方面的診斷明顯優(yōu)于MRI；兩者在診斷神經(jīng)根受壓方面的比較中檢出率相近，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[2]。二者在臨床上也經(jīng)常相互配合使用，以期全面了解LDH 患者病情。

1 CT 與MRI 在檢出LDH 患者不同征象上的對(duì)比

1.1 CT 與MRI 在檢出椎間盤變性方面的對(duì)比

隨著人體的年齡不斷地增長，腰椎間盤的各種組成部分的含水量不斷地下降，纖維環(huán)血管增生并有玻璃樣變的一種退行性變通常被稱為椎間盤變性。一般來講，CT 表現(xiàn)無特異性，僅表現(xiàn)為在冠狀面和矢狀面上椎間盤高度變低。相反，MRI 能夠進(jìn)行軟組織對(duì)比和多方位成像，信號(hào)改變可直接反映椎間盤含水量，可準(zhǔn)確地顯示椎間盤變性。表現(xiàn)為在T2W1上正常呈高信號(hào)的髓核和纖維環(huán)的內(nèi)側(cè)部因水分丟失而呈現(xiàn)低信號(hào)影，矢狀面上椎間盤變扁。劉敏[3]通過對(duì)31 例LDH患者行CT 與MRI 檢查后，CT 在檢出椎間盤變性方面顆粒無收，而31 例LDH 患者中MRI 顯示椎間盤變性患者達(dá)29 例，檢出率為93.55 %。洪潤秀，高運(yùn)英等[4]通過同樣的方法對(duì)122 例LDH 患者行CT 及MRI 檢查，將兩種診斷的方法中所呈現(xiàn)的影像特點(diǎn)和兩種方法的診斷正確率進(jìn)行分析。結(jié)果顯示MRI 診斷椎間盤變性效果顯著優(yōu)于CT，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。大量實(shí)例證明，CT 在檢出椎間盤變性方面基本是束手無策，MRI 在診斷椎間盤變性方面顯著優(yōu)于CT，這也是二者不同的工作原理導(dǎo)致的結(jié)果。臨床上LDH 患者病情不盡相同，需要全面了解LDH 患者的病情有必要選擇性的進(jìn)行影像學(xué)檢查，二者結(jié)合常可解決這一問題，但也增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還需臨床醫(yī)生進(jìn)一步權(quán)衡。

1.2 CT 與MRI 在檢出椎間盤鈣化及積氣方面的對(duì)比

LDH 患者椎間盤鈣化是指突出物水分的逐漸減少、新生血管的長入、鈣鹽的沉積，最后逐步形成鈣化，也就意味著突出的軟組織性質(zhì)變成骨性或者接近骨性硬度的致密組織。CT 患者椎間盤鈣化通常是指輪廓毛糙，呈高密度，較均勻，鈣化不規(guī)則，椎板骨有一定程度的硬化或者是被吸收的情況發(fā)生，椎間盤保持原有高度或者有一定的升高[5]。椎間盤積氣[6]是指不同氣體密度存在于椎間盤結(jié)構(gòu)層面，其組成90 %～92 %為氮?dú)?，其他分子組成包括二氧化碳、氧氣及其他少量氣體。積氣一般位于椎間盤組織的邊緣部或者中央部。由于椎間盤組織周圍缺乏可用于對(duì)積氣進(jìn)行重吸收的毛細(xì)血管網(wǎng)，因此這種病理性積氣能夠始終存在。椎間盤積氣在CT 掃描下形態(tài)多樣，總體分為小泡狀，條狀、不規(guī)則條索狀。多層螺旋 CT 之所以為診斷腰椎間盤積氣的首選方式，是因?yàn)槠淠軌蛲ㄟ^全方位、多角度的掃描觀察椎間盤積氣的范圍、形態(tài)及并存情況。項(xiàng)志英[7]通過回顧性分析60 例LDH 患者，比較CT 與MRI 兩種檢查方法在診斷鈣化和椎間盤積氣檢出率的情況，CT 與MRI 在檢出椎間盤鈣化的百分比分別為87.5 %、37.5 %，P＜0.05；MRI 與CT在檢出椎間盤積氣的百分比分別為91.67%、41.67%，P＜0.05，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明CT 對(duì)鈣化和積氣具有較高的敏感性。夏英意，凌志宇[8]選擇113 例LDH 患者作為分析對(duì)象，對(duì)患者行CT 及MRI 檢查，患者手術(shù)后將手術(shù)結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，比較CT 及MRI 對(duì)鈣化、椎間盤積氣等相關(guān)征象的診斷準(zhǔn)確率。結(jié)果CT 對(duì)鈣化、椎間盤積氣檢查準(zhǔn)確率89.04%、92.50%明顯高于MRI 的檢查準(zhǔn)確率50.68%、45.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于CT 的密度分辨率較高，能夠清晰顯示腰椎間盤突出的大小、位置、形態(tài)、程度及與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，特別是對(duì)LDH伴有鈣化、椎間盤積氣具有高敏感性和高特異性，在加上CT 檢查具有費(fèi)用低廉、操作簡易、無創(chuàng)、設(shè)備普及等優(yōu)點(diǎn)，因此在診斷LDH 伴有鈣化和積氣的患者上應(yīng)用價(jià)值較MRI 高。

1.3 CT 與MRI 在檢出硬膜囊受壓及脊髓變性方面的對(duì)比

硬膜囊受壓顧名思義是指由于突出或脫出的椎間盤壓迫到包裹脊髓的硬脊膜，若壓迫到相應(yīng)脊髓階段的馬尾神經(jīng)則會(huì)出現(xiàn)一系列神經(jīng)根癥狀，從而使患者出現(xiàn)腰部疼痛不適，下肢麻木等癥狀。脊髓變性則是由于突出的椎間盤壓迫脊髓而出現(xiàn)的性質(zhì)改變，在MRI 上可表現(xiàn)為病變局部高信號(hào)影并伴有脊髓充血水腫。脊髓變性可導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床癥狀，如深感覺障礙、感覺性共濟(jì)失調(diào)及痙攣性癱瘓等等，是LDH 發(fā)展較為嚴(yán)重的階段。吳偉紅，李仁戰(zhàn)等[9]通過回顧性分析100 例LDH 患者的CT 與MRI 影像學(xué)資料，對(duì)CT 與MRI 的影像診斷方法的陽性征象進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，在對(duì)于患者的脊髓變性和硬膜囊受壓的檢測準(zhǔn)確率上MRI 比CT 有著明顯的優(yōu)勢。于恒偉[10]曾經(jīng)使用CT 和MRI 兩種檢測方法對(duì)58 名腰椎間盤患者進(jìn)行診斷，并對(duì)診斷結(jié)果進(jìn)行分析整理，最終發(fā)現(xiàn)對(duì)于脊髓變性的診斷，CT 和MRI 分別為36 %和92 %，對(duì)于硬膜囊受壓的診斷二者分別為45.8 %和100 %，在檢查的準(zhǔn)確率上CT 遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于MRI，從結(jié)果我們可以看出，CT 對(duì)于腰椎間盤突出的患者癥狀檢測不夠成熟，不能很好的輔助醫(yī)生進(jìn)行病情診斷，而MRI 能夠很好的診斷出腰椎間盤突出患者的發(fā)病癥狀，對(duì)于腰椎間盤的軟組織的分辨率較高，能夠排除骨骼偽影的干擾，并且可以多方位的呈現(xiàn)影像。MRI 顯示椎間盤、椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)及周圍軟組織明顯優(yōu)于CT，在T1WI 可清楚觀察椎體、椎間盤，椎板、椎弓根等附件及其他解剖結(jié)構(gòu)，而在T2WI 則能夠清晰顯示病變的形態(tài)、位置、信號(hào)改變程度、周圍結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系等等[11]。大量研究顯示，MRI 檢查的主要優(yōu)勢在于其提高硬膜囊、脊髓及軟組織成像的效果，對(duì)于腰椎間盤突出的各種病狀有著明顯的區(qū)分，可以幫助醫(yī)生快速診斷患者的病情，在對(duì)側(cè)隱窩狹窄的情況也能夠做到全面的呈現(xiàn)[12]，可以觀察到莫爾氏結(jié)節(jié)，全面獲取游離髓核情況?；贛RI 的這些檢查優(yōu)勢，因此臨床上MRI 在診斷椎間盤變性、脊髓變性、硬膜囊受壓等方面應(yīng)用價(jià)值較CT 高。

1.4 CT 與MRI 在檢出神經(jīng)根受壓方面的對(duì)比

神經(jīng)根受壓是LDH 患者最常見的并發(fā)癥之一，突出或脫出的椎間盤等組織壓迫神經(jīng)及硬膜囊會(huì)引起腰腿疼痛、麻木及感覺功能的減退等癥狀和體征。研究發(fā)現(xiàn)，CT 與MRI 在檢出神經(jīng)根受壓方面差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也就是說二者檢出率相近。王良敏[13]對(duì)120 例。腰椎間盤突出患者進(jìn)行觀察，對(duì)所有患者先后進(jìn)行 CT、MRI 檢查以手術(shù)診斷結(jié)果為參照標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比兩種檢查方法對(duì)神經(jīng)根受壓檢出的情況。結(jié)果顯示在檢出神經(jīng)根受壓方面，手術(shù)診斷例數(shù)為50 例，CT、MRI 檢出例數(shù)分別為42 例、45 例，χ2值為1.5915，P＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明MRI、CT 在檢出神經(jīng)根受壓方面無顯著性差異。陳明等[14]通過回顧性分析65 例診斷為腰椎間盤突出癥的患者，手術(shù)前進(jìn)行CT 和MRI 檢查，對(duì)照手術(shù)結(jié)果，比較CT 和MRI 對(duì)腰椎間突出癥相關(guān)征象的診斷，分析兩者對(duì)不同類型腰椎間盤突出鑒別價(jià)值。結(jié)果見表2，我們可以看出MRI 在對(duì)腰椎間盤突出患者的神經(jīng)根受壓情況的診斷有著44 %的診出率，而CT 有29 %的診出率，對(duì)于這一癥狀的診斷兩者沒有明顯的差距。因此可以得出結(jié)論，CT 與MRI在診斷神經(jīng)根受壓方面檢出率相近。故在臨床上要判定LDH患者是否存在神經(jīng)根受壓，需綜合考慮是否需要檢出其他相應(yīng)征象。當(dāng)然，CT 相對(duì)于MRI 具有操作簡便、費(fèi)用低廉、設(shè)備普及等優(yōu)勢，因此在診斷LDH 伴有神經(jīng)根受壓的患者可優(yōu)先考慮，但臨床醫(yī)生需要綜合各方面因素來采取最適合患者的影像學(xué)檢查方案。

2 二者的不同診斷優(yōu)勢

臨床上診斷LDH，最重要的三點(diǎn)為病史資料的收集、規(guī)范的體格檢查以及具有針對(duì)性的影像學(xué)檢查。當(dāng)然，在腰椎間盤突出的臨床診斷上，主要還是分析致病原因或者誘發(fā)因素以及腰腿疼痛、下肢麻木等特異性臨床癥狀，此外還包括陽性神經(jīng)體征及重要陰性體征、受累神經(jīng)所支配皮膚感覺變化的檢查[15]。通常情況下，只要臨床上出現(xiàn)LDH 特有的臨床癥狀體征、受累神經(jīng)節(jié)段皮膚感覺變化和腰椎間盤突出影像學(xué)的理論相對(duì)應(yīng)，并且考慮到LDH 常態(tài)的臨床癥狀，從而確診LDH[16]。影像學(xué)檢查是診斷LDH 重要的輔助工具，但只有影像學(xué)檢查結(jié)果與患者臨床癥狀體征相吻合才具備診斷意義。因此過度依賴影像學(xué)檢查反不利于LDH 的診斷。CT 與MRI作為臨床醫(yī)生診斷LDH 的“左膀右臂”，各有優(yōu)勢與不足。CT 檢查具有掃描速度快，范圍較廣，組織密度及空間分辨率高等優(yōu)勢；其用于LDH 診斷可清晰顯示腰椎間盤位置、形態(tài)及椎管狹窄情況[17-20]。相較于MRI 來說，CT 的診斷優(yōu)勢在于檢出骨質(zhì)增生、病理性積氣及椎間盤鈣化具有更高敏感性，且在檢出多種異常骨性結(jié)構(gòu)等形態(tài)學(xué)變化方面具有更高診斷機(jī)制。此外 CT 檢查不能顯示脊髓變性信號(hào)改變，在觀察椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)改變方面效果較差，軟組織密度分辨率低、成像參數(shù)及方法少、存在骨骼偽影等不足。而MRI 檢測的優(yōu)勢主要有成像參數(shù)多、高軟組織密度分辨率、無骨性偽影等，能夠?qū)⒆刁w、周圍附件、椎間盤等解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行全面的觀察，對(duì)病變的信號(hào)和病變情況等進(jìn)行成像。MRI 檢測方法在對(duì)于硬膜囊、脊髓和神經(jīng)根這些病癥的檢測上有著明顯的優(yōu)勢，能夠呈現(xiàn)清晰的影像，并且能夠準(zhǔn)確地區(qū)分各種病癥。

3 小結(jié)與展望

總的來說，CT 與MRI 兩種影像學(xué)方式在檢出腰椎間盤突出癥陽性總檢出率較高且較為接近，兩種檢測方法在檢出腰椎間盤突出癥的影像學(xué)陽性征象診斷上對(duì)臨床醫(yī)生具有較高的指導(dǎo)意義。對(duì)于CT 來說，可以看到局部突出的腰椎間盤在椎體后緣成像時(shí)的弧形軟組織成像時(shí)，呈弧形的軟組織密度影，能夠清晰地看見其光滑的邊緣，并且呈現(xiàn)出鈍角相交的突出緣與纖維環(huán)后緣。當(dāng)腰椎間盤向后突出時(shí)，可以通過CT 成像顯示其突出部分壓迫硬膜外脂肪，從而產(chǎn)生位移或者是由于壓迫而影像學(xué)檢查無法顯示，并且硬膜前緣也因受到壓迫而變得向內(nèi)凹陷。當(dāng)腰椎間盤突出程度較大時(shí)，CT 征象上可見硬膜囊扁平化，甚至閉塞，脊髓的位置因?yàn)閴浩犬a(chǎn)生變化，病變階段椎管也因遭受壓迫而變窄。若椎間盤突出于側(cè)后方，突出部分占據(jù)側(cè)隱窩正常位置，使得側(cè)隱窩前后徑變短，從而對(duì)相應(yīng)階段的神經(jīng)根鞘產(chǎn)生壓迫，使其位置向后方移動(dòng)[21]。MRI 檢測椎間盤突出可在不同方位予以診斷，矢狀面上突出椎間盤呈半球狀、舌狀明顯地向外延伸，并且在成像中可以發(fā)現(xiàn)椎間盤和組織的信號(hào)強(qiáng)度一致，而橫斷面上突出的椎間盤顯示出的是三角形或者半球形的成像結(jié)果，其邊緣規(guī)則或不規(guī)則[22]。臨床上椎間盤突出根據(jù)其突出程度可分為膨出、突出、脫出、游離，其在CT 與MRI 上均有特征性表現(xiàn)，能夠?yàn)榕R床醫(yī)生提供建設(shè)性的診療方案。由此可知，雖然在整體上來說，兩者對(duì)于醫(yī)生的臨床診斷都有著明顯的幫助，但是，對(duì)于椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)的呈現(xiàn)來說，還是MRI 更具有優(yōu)勢，對(duì)軟組織有較高分辨率，因此MRI 在檢出LDH 患者椎間盤變性、脊髓變性、硬膜囊受壓方面應(yīng)用價(jià)值優(yōu)于CT，而CT 則在檢出椎間盤鈣化及積氣方面優(yōu)于MRI，并且在椎板和黃韌帶肥厚等等征象的呈現(xiàn)中有著明顯的優(yōu)勢。CT 與MRI 檢測方法的發(fā)展，使得脊柱?？漆t(yī)生在診斷LDH 這一疾病更加有理可循，提供了實(shí)實(shí)在在的解剖學(xué)及影像學(xué)診斷基礎(chǔ)，尤其是對(duì)脊柱外科醫(yī)生提供了施術(shù)的導(dǎo)向，使得這一疾病不在晦澀難懂。隨著研究人員不斷地研發(fā)新型的影像學(xué)技術(shù)，腰椎間盤突出癥這一疾患的影像學(xué)檢查會(huì)逐漸精細(xì)化，因此診治也會(huì)朝著精細(xì)化的方向發(fā)展，采取何種影像學(xué)檢查需綜合各方面因素，但無論如何，CT 和MRI 檢查始終會(huì)扮演著極其重要的角色。