國內(nèi)外成人肥胖現(xiàn)狀及研究進(jìn)展

楊文文，賈哲，楊雅昊，秦勝花

(1.桂林醫(yī)學(xué)院，廣西 桂林; 2.桂林市人民醫(yī)院，廣西 桂林)

1 國內(nèi)外成人肥胖現(xiàn)狀

在過去的40 年里，肥胖已經(jīng)成為一個(gè)日益增長的全球公共健康問題，很多歐美國家肥胖檢出率不斷攀升，而其他國家和地區(qū)的這一數(shù)據(jù)也在不斷上升。

1.1 歐美發(fā)達(dá)國家成人肥胖現(xiàn)狀

歐美國家成人肥胖流行率日益凸顯，從20 世紀(jì)七八十年代開始，英國、美國等國家政府已開始關(guān)注這一健康問題并開展了相關(guān)的調(diào)查。在英國，超重/肥胖成年人的數(shù)量從1980年到2013 年從36%增長到62%[3]。Yosuke Inoue 等人[4]從NHANES 中提取了18 項(xiàng)美國研究，這些研究表明，在過去的40 年里，肥胖癥的患病率在增加，最新的NHANES 2013-2016 年的患病率估計(jì)為36.6%(男性)和41.0%(女性)[5]。并且病態(tài)肥胖率(BMI＞40)也在繼續(xù)上升[6]。Flegal 等人[7]發(fā)現(xiàn)，在2005 年、2006 年和2013 年至2014 年間，女性的患病率呈顯著的線性增長趨勢，如果趨勢繼續(xù)，估計(jì)2025 年，全球18%的男性和21%的女性將會肥胖。兒童期和青少年的超重和肥胖也顯著增加。美國的數(shù)據(jù)顯示，70 年代以來，兒童肥胖率增加了一倍多，這在非洲裔美國人和西班牙裔美國人中尤為明顯[8]。這一趨勢在大多數(shù)歐洲國家也可以觀察到。

近幾十年來，全球肥胖率呈指數(shù)級增長。與之相關(guān)的糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中等的發(fā)病率日益升高，這是一個(gè)巨大的、不斷增長的健康和財(cái)政負(fù)擔(dān)。人們正變得越來越年輕，病態(tài)肥胖正在增加，這對健康的全面影響才剛剛開始顯現(xiàn)[9]。

1.2 歐美國家以外國家或地區(qū)成人肥胖現(xiàn)狀

美國和歐洲國家大都擁有強(qiáng)大的國家衛(wèi)生監(jiān)測計(jì)劃(比如NHANES)。這些地區(qū)之外的其他地區(qū)的歷史統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)卻大多缺如，但在過去幾十年中，在經(jīng)濟(jì)全球化的帶動下，全球低收入和中等收入國家出現(xiàn)了令人震驚的情況。雖然本文沒有統(tǒng)計(jì)過肥胖率與國家發(fā)展趨勢的相關(guān)性，但自1980 年以來，幾乎所有國家和地區(qū)的成人(＞20 歲)超重和肥胖的比例都有所增加[10,11]。雖然美國超重和肥胖人口可能仍然是最多的，但其他一些國家的肥胖增長率仍令人擔(dān)憂。例如，在墨西哥成年人中超重合并肥胖率為71.3%，其中超重為38.8%，肥胖為32.4%[12]。在中國，在1993 年至2009 年期間，男性的超重率(BMI 25 至＜27.5 kg/m2)增加了一倍(8%至17%)，女性從11%增加到14%。同時(shí)，肥胖率(BMI ≥27.5 kg/m2)在男性中幾乎增加了4 倍(從3%增加到11%)，在女性中增加了一倍(從5%增加到10%)。這表明中國的肥胖癥流行將繼續(xù)加深[13]。M. N. Ismail 等人[14]也報(bào)道稱馬來西亞的所有種族似乎都參與了營養(yǎng)過剩，不僅超重的比率迅速增加，而且腹部肥胖的比率尤其增加，其對健康的嚴(yán)重影響也已得到公認(rèn)。

2 肥胖干預(yù)措施

肥胖干預(yù)的目的不僅是減輕體重，增進(jìn)美觀，更重要的是改善與肥胖相關(guān)的并發(fā)癥，如2 型糖尿病(T2DM)、高血壓(HTN)、血脂異常(DLD)、阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)和非酒精性脂肪肝(NAFLD)等。

2.1 肥胖的外科處理及效果

減重手術(shù)也稱為代謝手術(shù)，1998 年，Marceau 等[15]首次提出目標(biāo)為減重的胃部手術(shù)分兩個(gè)階段進(jìn)行：第一階段行SG(胃袖狀切除術(shù))，作為初步控制體重增長的過渡性手術(shù)；第二階段行胃轉(zhuǎn)流手術(shù)，從而達(dá)到最終減重目標(biāo)。隨著時(shí)間推移，減重手術(shù)方法良多，包括：腹腔鏡下Roux-en-Y 胃旁路術(shù)(laparo-scopic Roux-en-Y gastricbypass， LRYGB)、腹腔鏡下胃袖狀切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy， LSG)、腹腔鏡下可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)(laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB)、膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)/十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(biliopancreatic diver-sion/duodenal switch， BPD/DS)；小 腸 繞 道 手 術(shù)((jejunoiliealbypass)；胃內(nèi)水球術(shù)(intragastric balloon)等[16]。

據(jù)國際肥胖與代謝外科聯(lián)盟(International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders， IFSO)2014 年報(bào)告顯示腹腔鏡SG (laparo-scopic sleeve gastrectomy，LSG)與胃轉(zhuǎn)流術(shù)已經(jīng)成為最主流的減重手術(shù)方式[17,18]。需要注意的是，LSG 后 除了胃食管反流(gastroesophageal reflux disease，GERD)、營養(yǎng)相關(guān)問題等相關(guān)并發(fā)癥外，出血和胃漏是LSG 后最嚴(yán)重和最難處理的并發(fā)癥。值得一提的是，LSG術(shù)后出現(xiàn)體重反彈也是其常見并發(fā)癥。

2.2 肥胖的非手術(shù)治療及效果

減重手術(shù)往往是肥胖患者內(nèi)科治療無效后的最后退路，而減重的傳統(tǒng)內(nèi)科治療包括藥物治療包括藥物以外的治療。

肥胖的藥物治療取得了令人矚目的進(jìn)展，F(xiàn)DA(美國食品及藥物管理局)批準(zhǔn)的用于慢性體重管理的6 種藥物有:Phentermine( 苯 丁 胺)、Orlistat( 奧 利 司 他)、Phentermine/Topiramate( 芬 特 明/ 托 吡 酯)、Lorcaserin( 氯 卡 色 林)、Naltrexone /Bupropion(納曲酮/安非他酮)和Liraglutide(利拉魯肽)。這些減肥藥大多是通過增進(jìn)消耗、減少攝入及吸收來發(fā)揮減重作用。比如，奧利司他是通過抑制胃腸道脂肪酶促進(jìn)減肥，從而減少脂肪從胃腸道的吸收。而1959 年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)芬特明短期使用(＜12 周)[19]，其后來發(fā)展成為美國最常用的減肥藥物，這是一種去甲腎上腺素能藥物，作用于交感神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致去甲腎上腺素釋放增加。不可忽視的是，這些減肥藥依據(jù)其藥理作用帶來減重效果的同時(shí)，也往往帶來了與之相關(guān)的副作用，比如奧司他韋可能會有相關(guān)胃腸道癥狀，比如腹瀉、腹脹，尤其是進(jìn)食大量脂類物質(zhì)之后；而芬特明則可能有口感、頭暈、味覺障礙、失眠、便秘等不適，而對于妊娠、青光眼、甲亢病人則慎用；選擇性5-HT2C 受體激動劑則應(yīng)注意5-羥色胺綜合征/神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征風(fēng)險(xiǎn)。2015 年，內(nèi)分泌學(xué)會指南曾強(qiáng)烈建議監(jiān)測減肥藥物的有效性[20]。值得注意的是，肥胖是一種慢性疾病，其治療往往需要長期用藥，減重后停藥往往會造成體重的反彈，而減肥藥的長期應(yīng)用常常是不合適的，且在III 期臨床試驗(yàn)中，所有這些藥物的減肥效果都被限制在總減肥效果的5%到10%，但如果增加標(biāo)準(zhǔn)行為療法 (SBT)，即行為修正干預(yù)[21]、飲食營養(yǎng)干預(yù)和運(yùn)動干預(yù)，患者則能夠減掉更多的體重。

生活方式改變失敗的患者應(yīng)該得到輔助治療，比如藥物治療。但毋庸置疑，節(jié)食和鍛煉仍是最健康、最安全的減肥方式。食物不僅僅是卡路里，飲食選擇和飲食質(zhì)量在長期的體重變化中扮演著重要的角色。進(jìn)食后，碳水化合物在體內(nèi)被分解成葡萄糖并轉(zhuǎn)變?yōu)橹舅?。能量過剩會導(dǎo)致過度的脂質(zhì)合成并造成甘油三酯堆積。運(yùn)動是預(yù)防和改善肥胖的重要方法，通過增加線粒體生物合成和活性，改善脂肪組織氧化應(yīng)激并抑制自噬，從而促進(jìn)機(jī)體代謝。而標(biāo)準(zhǔn)行為療法 (SBT)，包括熱量缺乏但符合膳食平衡寶塔的飲食、合適的體育活動、健康生活行為仍然是治療超重和肥胖患者減重的基礎(chǔ)。有專家共識指出，根據(jù)超重或肥胖患者其超重或肥胖相關(guān)疾病前期或相關(guān)疾病的多少對超重或肥胖患者進(jìn)行分期，可分為4 期，根據(jù)分期的不同制定不同的減重方案，但無論何種減重方案，均以標(biāo)準(zhǔn)行為療法為基礎(chǔ)，這也是確保減重不反彈的重要前提，該共識還指出：減肥目標(biāo)是初始總體重的5%或更多則足以降低顯著的健康風(fēng)險(xiǎn)，如糖耐量受損、HTN 和NALFD[22]。標(biāo)準(zhǔn)行為療法 (SBT)無疑也是一場馬拉松式的長跑，雖可長期維持而無需擔(dān)心副作用，但也不是每位患者都能堅(jiān)持下去的，中途放棄的原因包括但不限于預(yù)后指標(biāo)的缺如、干預(yù)措施的不適宜等，這可直接增加患者對于減重成功與否的不自信感以及增加患者的焦躁感。

3 展望

我們可以預(yù)期，當(dāng)所有患者停止肥胖治療后，體重都會反彈。如何預(yù)防減重后反彈是減重干預(yù)措施的重點(diǎn)，臨床醫(yī)生在做出治療決定時(shí)，除了考慮BMI 外，還應(yīng)考慮個(gè)人體質(zhì)特點(diǎn)和個(gè)人健康風(fēng)險(xiǎn)，從而制定個(gè)體化的減肥方案。但現(xiàn)實(shí)是當(dāng)前的減肥手段繁多卻缺乏條理與依據(jù)，如何制定符合患者現(xiàn)實(shí)情況的減肥方案是當(dāng)前治療的難題，而尋找出合適的與減重預(yù)后有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)也是當(dāng)前的迫切需求。因?yàn)樗械闹委熃Y(jié)果都有相當(dāng)大的變異性，所以知道選擇何種治療以及何時(shí)開始、停止治療是很重要的。