左束支起搏的現(xiàn)狀

李昊宸，蘇立

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶)

0 引言

近半世紀(jì)，心臟起搏為治療心動(dòng)過緩和心臟傳導(dǎo)功能障礙的主要方法。傳統(tǒng)的右室心尖部起搏會(huì)引起心室不同步進(jìn)而導(dǎo)致遠(yuǎn)期預(yù)后不佳[1-2]。最近的研究表明，心房顫動(dòng)和心力衰竭的發(fā)病率因右心室起搏增加，且右心室起搏同時(shí)增加了高起搏比率患者的心力衰竭住院率和死亡率[3-5]。2000 年，Deshmukh 等對(duì)慢性心房顫動(dòng)的擴(kuò)張型心肌病患者進(jìn)行了希氏束起搏，并通過隨訪發(fā)現(xiàn)患者心功能較前改善[6]?，F(xiàn)認(rèn)為希氏束起搏通過激動(dòng)正常的希氏束-浦肯野系統(tǒng)傳導(dǎo)，使左右心室同步激動(dòng)，進(jìn)而改善遠(yuǎn)期預(yù)后，2012 年我國首次由吳高俊等報(bào)道了對(duì)17 例有常規(guī)心臟起搏適應(yīng)證或長期依賴右心室起搏伴收縮性心力衰竭的患者行希氏束起搏[7]，可見希氏束起搏是一種較為生理的起搏模式[8]。但希氏束起搏在臨床實(shí)踐中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了幾個(gè)缺點(diǎn)，包括起搏閾值高，導(dǎo)線脫位率高，起搏器植入方法成功率低，特別是在希氏束處有傳導(dǎo)阻滯的患者[9-11]。左束支起搏是近年來出現(xiàn)的新的起搏技術(shù)，同樣為比較生理的起搏方式。2016 年Mafi-Rad 等研究入選10例SSS 患者行左室間部隔起搏，隨訪發(fā)現(xiàn)急性期血流動(dòng)力學(xué)提示左室間隔部起搏優(yōu)于右室心尖部起搏和間隔部起搏[12]。我國由Huang 等于2017 年首次對(duì)一擴(kuò)張性心肌病、左束支傳導(dǎo)阻滯患者進(jìn)行了左束支起搏。術(shù)后1 年隨訪時(shí)，患者心功能明顯改善[13]。相比較右室心尖部起搏，希氏束起搏及左束支起搏兩種起搏方式更接近生理，有效的改善了患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，左束支起搏為近年來新興的起搏技術(shù)，對(duì)于左束支起搏的相關(guān)研究相對(duì)較少，故我們對(duì)左束支起搏的現(xiàn)狀做一綜述。

1 左束支起搏的可行性及安全性

左束支起搏作為近年來新興的起搏技術(shù)，對(duì)于其可行性及安全性尚無大量研究證據(jù)，但已有如Chen 等[14]、Hou X等[15]、陳璐等[16]、曾春苗等[17]、Cai 等[0]、PonnusamyS S 等[19]、Li Y 等[20]、Zhang J 等[21]、Qian L[22]、Wu S 等[14]、Huang W 等[24]、Vijayaraman P[25]等人所做的多個(gè)小樣本研究，均成功行左束支起搏，且成功率均高于80%。且術(shù)中未出現(xiàn)室間隔穿孔等情況，術(shù)后隨訪(隨訪期限1-12 月)均未見電極移位、室間隔穿孔等情況，

2 左束支起搏術(shù)后QRS 波時(shí)限

QRS 波時(shí)限是目前臨床上應(yīng)用體表心電圖QRS 波時(shí)限來衡量心室活動(dòng)的同步性，右心室起搏左右心室不同步，進(jìn)而出現(xiàn)明顯的QRS 波延長，而希氏束起搏作為公認(rèn)的生理性起搏方式其QRS 波時(shí)限未見明確延長，近年對(duì)新興的左束支起搏的QRS 波時(shí)限的研究日益增多，2018 年，Chen 等隨訪行左束支起搏20 例及右心室起搏20 例的術(shù)后心電圖的起搏QRS 時(shí)間，左束支起搏組QRS 時(shí)間(111.85±10.77)ms，較右室起搏組(160.15±15.04)ms(P＜0.001)明顯降低[11]。Hou X 等人56 例心功能正常的患者進(jìn)行了左束支起搏，29例希氏束起搏，希氏束起搏中19 例采用了右心室后備起搏，術(shù)后應(yīng)用門控SPECT 心肌灌注顯像相位分析評(píng)價(jià)QRS 持續(xù)時(shí)間。左束支起搏組QRS 波時(shí)限明顯短于 右心室后備起 搏 組(117.8±11.0 ms vs. 158.1±11.1 ms， P＜0.0001)，寬于HBP 組(99.7±15.6 ms，P＜0.0001)[15]。 陳 璐 等 對(duì)18 例患者行左束支起博及18 例患者行右心室起搏，兩組術(shù)后QRS 時(shí) 限 分 別 為(112.50±9.96)ms 和(164.00±19.32)ms，LBBP 組 術(shù) 后QRS 時(shí) 限 更 窄(P＜0.05)[16]。Li 等 對(duì)70 例 患者行左束支區(qū)域起搏，17 例行右心室起搏，LBBP 的心電圖QRSd 較右室間隔起搏窄(113.2±9.9 ms vs 144.46±12.8 ms)[20]。PonnusamySS 對(duì)93 例 患 者 成 功 行 左 束 支 起 搏，QRS 持續(xù)時(shí)間從基線時(shí)的144.38±34.6 降低至LBBP 后的110.8±12.4 ms(P＜0.0001)[19]。Zhang J 等 將44 例 患 者 分 為右心室起搏組及左束支起搏組，其中左束支起搏組20 例，常規(guī)右心室起搏QRS 波時(shí)限較基線明顯延長(93.62±8.28ms vs 135.19±12.21ms，P=0.001)，而左束支起搏組QRS 波群時(shí) 限 無 明 顯 影 響(130.13±43.30ms vs 112.63±12.14ms，P=90.4)[21]。Wu S 等，成功行希氏束起搏 49 例，左束支起搏32 例，雙心室起搏 54 例。希氏束起搏QRS 波時(shí)限為100.7±15.3ms、左束支起搏QRS 波時(shí)限為110.8±11.1ms，右心室起搏組QRS 波時(shí)限為135.4±20.2ms[14]。Vijayaraman P 等人行對(duì)93 人成功行左束支區(qū)域起搏，其基線QRS 間期為133±35ms。起搏QRS 時(shí)限為136±.17ms[25]。WangY 等人對(duì)有CRT 指征的患者分為LBBAP(LBB-CRT 組)10 例，BIVP(BIV-CRT 組)30 例，兩組植入起搏器后QRS 時(shí)限均較 植 入 前 明 顯 縮 短(60.80±20.09ms vs 33.00±21.48ms，P=0.0009)，但LBBCRT 組 較BIVCRT 組 縮 短 幅 度 更大(33.00±21.48ms，P=0.05)[28]。

3 左束支起搏術(shù)后心功能變化及左心室機(jī)械同步性變化

傳統(tǒng)右心室起搏會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致心力衰竭，希氏束起搏隨較右心室起搏可以更好的保護(hù)心功能，但其有起搏閾值高、植入成功率低等缺點(diǎn)，現(xiàn)仍為左束支起搏也是一種接近生理的起搏，其對(duì)于心功能的影響近年來多被研究。2017 年，我國由Huang 等首次對(duì)一擴(kuò)張性心肌病、左束支傳導(dǎo)阻滯患者進(jìn)行了左束支起搏。術(shù)后1 年隨訪時(shí)，患者心功能明顯改善[27]。2018 年chen 等對(duì)2 例心衰合并左束支傳導(dǎo)阻滯的患者行左束支起搏，術(shù)前心臟超聲LVEF 分別為22%和35%，術(shù)后隨訪LVEF 為38% 和37%，心功能明顯改善。2019 年Cai 等對(duì)78 名患者行雙腔起搏器置入術(shù)，其中40 名行LBBP，38 名行RVSP，并對(duì)心室起搏和自然傳導(dǎo)方式進(jìn)行心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查。測(cè)量左室12 段(Tsd-12-LV) 的QRS 持續(xù)時(shí)間(QRSd)、收縮不同步指數(shù)(SDI)和收縮速度峰值時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差，評(píng)價(jià)左室同步性。同時(shí)還評(píng)估了患者的卒中量(SV)和房室瓣返流程度，發(fā)現(xiàn)LBBP 組左室機(jī)械同步性與自然傳導(dǎo) 模 式 相 似(SDI，3.14±2.49 vs 2.70±1.68，P=0.129；Tsd-12-LV，26.43±15.55 vs 25.61±16.07，P=0.671)。LBBP 組的左室同步性明顯優(yōu)于RVSP 組。LBBP 自然傳導(dǎo)模式在卒中量(64.08±16.97mL vs 65.45±18.68mL，P=0.241) 和房室瓣返流程度上無顯著性差異，左心室射血分?jǐn)?shù)由治療前的34.18±7.96 提高到48.43±9.96%(P＜0.0001)[0]。Hou X 對(duì)56例心功能正常的起搏器指征患者成功地實(shí)施了左束支起搏。20 例患者完成了6 個(gè)月的超聲心動(dòng)圖隨訪。LVEF、LVESD和LVEDD 在隨訪期間保持不變。對(duì)心室起搏率＞40% 的26 例患者(45.6%)也進(jìn)行了隨訪。無患者發(fā)生心力衰竭和三尖瓣返流加重[26]。WangY 等人對(duì)有CRT 指征的患者分為LBBAP(LBB-CRT 組)10 例，BIVP(BIV-CRT 組)30 例，分 別于植入前和隨訪6 個(gè)月時(shí)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖、心電圖、NYHA 分級(jí)和血B 型利鈉肽水平評(píng)價(jià)。CRT 反應(yīng)定義為左室收縮末期容積至少減少15%。超聲心動(dòng)圖測(cè)量包括左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室收縮末期內(nèi)徑和左心室射血分?jǐn)?shù)在6 個(gè)月后均有明顯改善。LBB-CRT 組有效率(100.00%)明顯高于BIVCRT 組(63.33%，P=0.038)。在6 個(gè)月的隨訪中，LBB-CRT組的NYHA 分級(jí)為I 級(jí)和II 級(jí)的患者比例明顯高于BIVCRT 組( 中位數(shù)為1.5vs.2.0，P=0.029)[28]。Huang W 納入有CRT 和/或心室起搏適應(yīng)癥的非缺血性心肌病、完全性LBBB和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)＜50%的患者61 例成功行左束支起搏，左室射血分?jǐn)?shù)顯著增加(33+8%比55+10%；P＜0.001)，左室收縮末期容積減小(123+61mL 比67+39mL；P＜0.001)。一年后，75%的患者LVEF 已恢復(fù)正常(50%)。紐約心臟協(xié)會(huì)功能分級(jí)顯著改善，從基線的2.8±0.6 提高到1 年的1.4±0.6。隨訪期間沒有觀察到死亡或心力衰竭住院[27]。Qian L 等對(duì)84 例有心動(dòng)過緩指征的患者進(jìn)行了右心室起搏組42 例，左束支起搏組42 例。調(diào)整起搏器參數(shù)使心室比率大于90%，頻率60～70 次/分。比較兩組植入前和植入后7d 內(nèi)的腦鈉肽水平、超聲心動(dòng)圖和斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖結(jié)果：(1)腦鈉肽：兩組植入前和植入后1d 無顯著性差異，但術(shù)后第7d，左束支起搏組明顯低于右心室起搏組[(65.15pg/mL±56.96pg/mL比(129.82±101.92)pg/mL(P＜0.001)。(2)心臟超聲心動(dòng)圖：左束支起搏組植入后7d 的e‘值高于右心室反搏組[(6.39±2.65)cm/s 比(5.45±1.35)cm/s，P=0.049]。7d 后 下 體 負(fù) 荷 組E/e‘和E 峰速度明顯降低[分別為(16.57±6.55vs.12.75±5.16，P=0.043，(88.6±24.37)cm/s 比(75.68±28.10)cm/s，P=0.030]，反之，右心室組無明顯變化[(14.13±3.85vs.14.10±4.85，P=0.5，(77.33±21.14)cm/s 比(74.45±23.03)cm/s])。(3) 斑 點(diǎn)跟蹤超聲心動(dòng)圖：LBBP 組和RVOP 組左房應(yīng)變和應(yīng)變率無明顯差異，但LBBP 組左房應(yīng)變和應(yīng)變率絕對(duì)值升高，RVOP組降低。(4)斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖：LBBP 組左房應(yīng)變和應(yīng)變率絕對(duì)值增加，RVOP 組左房應(yīng)變絕對(duì)值和應(yīng)變率絕對(duì)值降低[22]，提示LBBP 可提高起搏器依賴患者的左室舒張?jiān)缙诠δ?，改善BNP 水平，短期內(nèi)有增加左房心肌彈性和左房應(yīng)變能力的趨勢(shì)。在兒童中，Ji W 對(duì)一位10 歲的女孩進(jìn)行了左束支起搏，在3 個(gè)月的隨訪中，LBBP 獲得了左心室大小的縮小和左心室射血分?jǐn)?shù)的增加[29]。

4 左束支起搏起搏參數(shù)的變化

左束支起搏作為新興的起搏技術(shù)，有可能解決希氏束起搏中起搏閾值高的可能，PonnusamySS 等人，對(duì)93 例患者成功行左束支區(qū)域起搏，術(shù)中脈寬0.6ms 時(shí)，單極起搏閾值為0.59±0.22V，脈寬為0.6ms。植入術(shù)中R 波的平均感受值為14.14±7.19 mV。單極起搏阻抗為679.4±123.7Ω。隨訪時(shí)，起搏閾值在0.6ms 時(shí)穩(wěn)定在0.57±0.12V，起搏阻抗 在607.7±83.5Ω( 表3)。R 波 振 幅(13.68±5.2mV) 無明顯降低(P 值0.199)[19]。Hou X 等對(duì)56 例患者成功行左束支起搏LBBP 的R 波振幅為17.0±6.7 mV，捕捉閾值為0.5±0.1V，平均隨訪4.5 個(gè)月，LBBP 的導(dǎo)聯(lián)參數(shù)在隨訪期間保持穩(wěn)定[26]。Li Y 等人對(duì)70 例患者成功行左束支起搏，起搏閾值較低( 植入時(shí)為0.76 6～0.22 V，3 個(gè)月時(shí)為0.71 6～0.23 V)，未見捕獲丟失或?qū)Ь€脫位。在隨訪期間，起搏閾值仍然很低，而R 波振幅隨著隨訪時(shí)間的延長而增加，而起搏阻抗則降低[20]。Guo J 等對(duì)146 例患者成功行左束支區(qū)域起搏，植入時(shí)單極LBBP 閾值為0.48±0.23V@0.4 毫秒，雙極閾值為0.69±0.32 V@0.4 毫秒。植入時(shí)單極R 波為11.98±5.62 mV，雙極R 波為13.94±5.59 mV。術(shù)后3 天阻抗 明 顯 降 低( 單 極667.96±154.94Ω 比418.16±70.75Ω；雙 極795.90±156.05Ω 比584.52±70.33Ω，P＜0.001)，閾值和R 波感覺與植入時(shí)比較穩(wěn)定。導(dǎo)聯(lián)參數(shù)，包括捕獲閾值、R 波振幅和起搏阻抗在3-18 個(gè)月的隨訪期都是穩(wěn)定的[30]。Qian L 等對(duì)42 例患者行右心室起搏，42 例患者行左束支起搏，植入時(shí)左束支組起搏閾值為0.90±0.16V/0.42ms，右心室起搏組起搏閾值為0.99±0.06V/0.42ms，左束支起搏組起搏閾值為0.90±0.16V/0.42ms，右心室起搏組起搏閾值為0.99±0.06V/0.42ms。術(shù)后7d 兩組起搏閾值均較植入前降低(0.66±0.25V/0.4ms 比0.82±0.31V/0.4ms)。兩組植入后7d 阻抗均降低(P＜0.001)[22]。Vijayaraman P 等人對(duì)93 例行成功行左束支起搏，起搏閾值為0.6±0.4V@0.5ms，R 波為(10±6) mV，中位隨訪3 個(gè)月仍保持穩(wěn)定[25]。

5 其他

雖然左束支起搏較希氏束起搏及右心室起搏具有較長平均透視照射時(shí)間及較高的平均照射劑量。但長期隨訪未見明顯并發(fā)癥，且2020 年Tan K 等人在無透視引導(dǎo)下經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)對(duì)一52 歲病人成功行左束支起搏[31]。且對(duì)于人工瓣膜置換術(shù)后的病人，行左束支區(qū)域起搏也具有良好的安全性和可行性。

總結(jié)：左束支起搏是近年來出現(xiàn)的新興起搏技術(shù)，現(xiàn)左束支起搏的安全性和可行性已在臨床上被證實(shí)，且其具有較希氏束起搏較低的起搏閾值和較好的起搏閾值的穩(wěn)定性，且左束支起搏貼近生理，且左右心室同步性與希氏束起搏相似，明顯優(yōu)于右心室起搏[32]。左束支起搏作為一種生理性起搏方式，既可以解決傳統(tǒng)右心室起搏引起的左右心室不同步、心力衰竭等情況，較希氏束起搏有具有起搏閾值低等優(yōu)點(diǎn)，故左束支起搏具有較好的發(fā)展前景，需進(jìn)一步完善左束支起搏操作規(guī)范及相關(guān)大樣本研究。