1例繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者行微波消融術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床報(bào)告

李麗娟, 李 佳, 王斐斐

(1. 長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院 研究生處, 山西 長(zhǎng)治, 046000; 2. 山西省長(zhǎng)治市人民醫(yī)院 腎內(nèi)科, 山西 長(zhǎng)治, 046000;3. 長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院 腎內(nèi)科, 山西 長(zhǎng)治, 046000)

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SHPT)是慢性腎臟病(CKD)患者嚴(yán)重的并發(fā)癥，在維持性血液透析患者中發(fā)病率可高達(dá)50%以上[1]。SHPT的嚴(yán)重性隨著CKD的進(jìn)展而逐漸加重，血鈣、磷的異常，活性維生素D的缺乏和成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子-23(FGF-23)過(guò)量均會(huì)引起甲狀旁腺激素(PTH)水平升高[2]。PTH持續(xù)升高將會(huì)導(dǎo)致腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良、骨折、軟組織及心血管鈣化等不良后果[3]。目前治療SHPT的主要方法包括藥物治療、手術(shù)治療和局部介入治療。近年來(lái)，經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下熱消融技術(shù)應(yīng)用廣泛，主要包括射頻消融(RFA)和微波消融術(shù)(MWA)[4]。本研究對(duì)本院超聲引導(dǎo)下MWA治療SHPT術(shù)后復(fù)發(fā)1例進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女, 27歲，因“血液透析7年，外傷后左膝關(guān)節(jié)腫痛3 d”于2018年7月30日入院。患者2011年3月化驗(yàn)血肌酐>2 000.00 μmol/L, 診斷為尿毒癥，開(kāi)始血液透析, 5次/2周, 4 h/次，血管通路為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。3 d前騎車(chē)跌倒后出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)腫痛，就診于本科室。患者自幼有“癲癇”病史，平日口服苯巴比妥、丙戊酸鈉抗癲癇治療。入院查體: 體溫37.30 ℃, 脈搏110 次/min, 呼吸頻率20次/min, 收縮壓、舒張壓分別為150、96 mmHg。瞼結(jié)膜蒼白，心、肺、腹查體無(wú)陽(yáng)性體征，左膝關(guān)節(jié)腫脹，局部皮溫高，壓痛陽(yáng)性，活動(dòng)受限，雙下肢不腫。入院輔助檢查如下。血常規(guī): 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.30×1012/L, 血紅蛋白70.00 g/L; 腎功能：尿肌酐812.00 μmol/L, 尿素氮22.00 mmol/L; 肝功能：白蛋白31.70 g/L, 堿性磷酸酶862.00 U/L; 電解質(zhì)：鉀5.56 mmol/L, 鈣2.51 mmol/L, 磷1.99 mmol/L; 血清全段甲狀旁腺激素(iPTH) 1 913.00 pg/mL。左膝關(guān)節(jié)磁共振提示左膝股四頭肌腱斷裂。甲狀旁腺彩超提示，甲狀腺兩側(cè)葉下極及中上部背側(cè)均可見(jiàn)低回聲結(jié)節(jié)，左葉下極大小0.47 cm×0.73 cm(寬×厚)，左葉背側(cè)大小1.90 cm×0.80 cm×0.70 cm; 右葉下極大小0.50 cm×0.80 cm(寬×厚)，右葉背側(cè)大小1.60 cm×0.70 cm×1.00 cm。

入院診斷: CKD 5D期、SHPT、腎性貧血、腎性高血壓、左膝股四頭肌肌腱斷裂、癲癇。于2018年8月16日行“全身麻醉下左側(cè)股四頭肌肌腱斷裂重建術(shù)”，術(shù)后繼續(xù)治療SHPT?；颊?016年血清iPTH 達(dá)1 000.00 pg/mL, 曾行骨化三醇沖擊治療(2.00 μg, 3次/周，具體療程不詳)，效果不佳; 合并雙膝關(guān)節(jié)及雙根骨疼痛不適，伴面部增寬(下頜)。入院后給予規(guī)律血液透析3次/周, 4 h/次，骨化三醇沖擊治療(3.00 μg, 3次/周, 8周)，效果差, iPTH水平在1 300.00～2 018.00 pg/mL, 血鈣在2.28～2.59 mmol/L, 血磷在1.34～1.99 mmol/L?；颊吣壳坝惺中g(shù)指征: ① iPTH持續(xù)>800.00 pg/mL; ② 藥物治療無(wú)效的持續(xù)性高鈣和高磷血癥; ③ 具備至少1項(xiàng)甲狀旁腺增大的影像學(xué)證據(jù)，直徑>1.00 cm且有豐富的血流; ④ 以往對(duì)活性維生素D及其類(lèi)似物藥物治療抵抗?？紤]到患者剛做完股四頭肌肌腱斷裂重建術(shù)，住院期間出現(xiàn)進(jìn)食后右上腹疼痛，腹部彩超提示膽囊結(jié)石合并膽囊炎，患者體型消瘦，營(yíng)養(yǎng)差，血漿白蛋白低且合并貧血，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，所以給患者行MWA。

術(shù)前完善凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、胸片、似物藥物治療抵抗?？紤]到患者剛做完股四頭肌肌腱斷裂重建術(shù)，住院期間出現(xiàn)進(jìn)食后右上腹疼痛，腹部彩超提示膽囊結(jié)石合并膽囊炎，患者體型消瘦，營(yíng)養(yǎng)差，血漿白蛋白低且合并貧血，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，所以給患者行MWA。

患者行心電圖、心臟彩超等檢查，術(shù)前1 d采用無(wú)肝素透析，于2018年10月13日行MWA。手術(shù)過(guò)程: 患者取仰臥位，術(shù)中超聲進(jìn)一步證實(shí)甲狀旁腺4枚增生，腺瘤形成，常規(guī)碘伏消毒術(shù)野，鋪無(wú)菌單, 1%利多卡因逐層浸潤(rùn)麻醉，甲狀腺被膜外側(cè)、甲狀旁腺周?chē)陨睇}水建立隔離帶，超聲定位下微波消融針插至甲狀旁腺, 15 W多點(diǎn)消融，逐個(gè)將4枚甲狀旁腺消融完全; 消融完畢后甲狀旁腺超聲造影，甲狀旁腺未顯影，完成手術(shù)。患者手術(shù)過(guò)程中及術(shù)后生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)頸部血腫、聲音嘶啞等手術(shù)并發(fā)癥。患者主訴術(shù)后雙側(cè)膝關(guān)節(jié)及雙側(cè)跟骨疼痛較術(shù)前明顯減輕。術(shù)后20 min、1 d、2 d、1周、1個(gè)月、2個(gè)月iPTH水平分別為337.80、386.80、473.00、65.95、527.20、1 939.00 pg/mL。術(shù)后18 h復(fù)查血鈣濃度為1.74 mmol/L, 當(dāng)血鈣濃度低于1.80 mmol/L, 給予靜脈補(bǔ)鈣，方案為“5%葡萄糖注射液250 mL聯(lián)合葡萄糖酸鈣注射液50 mL, 20 mL/h持續(xù)泵入，同時(shí)口服碳酸鈣咀嚼片”，每12 h復(fù)查1次血鈣，血鈣維持在1.80～2.20 mmol/L時(shí)可以停止靜脈補(bǔ)鈣，口服碳酸鈣咀嚼片0.50 g及骨化三醇0.50 μg, 均為3次/d, 根據(jù)血鈣濃度調(diào)整補(bǔ)鈣劑量，經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理后，患者血鈣維持在正常范圍。

2 討 論

SHPT主要表現(xiàn)為鈣磷代謝紊亂、血清PTH分泌增多和甲狀旁腺過(guò)度增生。對(duì)于SHPT的患者，控制鈣、磷和PTH達(dá)標(biāo)同樣重要。KDIGO指南[5]建議, iPTH應(yīng)維持在正常上限的2～9倍[5]。DOPPS研究[6]指出, iPTH>600.00 pg/mL與患者的全因死亡、心血管死亡以及心血管住院的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。KDIGO指南[5]建議, CKD G5D期的患者降PTH治療可使用擬鈣劑、骨化三醇或維生素D類(lèi)似物，或擬鈣劑與骨化三醇或維生素D類(lèi)似物聯(lián)合(2B)使用。該患者曾行骨化三醇沖擊治療，表現(xiàn)為對(duì)骨化三醇治療抵抗。擬鈣劑可抑制甲狀旁腺細(xì)胞增生，起到“藥物性甲狀旁腺切除效果”[7-8], 可用于對(duì)活性維生素D抵抗的患者。該患者有癲癇病史，平日口服藥物控制癲癇發(fā)作。本研究未給予患者西那卡塞治療。KDIGO指南[5]推薦嚴(yán)重甲狀旁腺功能亢進(jìn)的CKD G3a～G5D期患者，如果臨床或藥物治療失敗，建議進(jìn)行甲狀旁腺切除術(shù)(2B)。對(duì)于長(zhǎng)期維持性透析的患者而言，全身狀況差，內(nèi)環(huán)境紊亂，具有手術(shù)和麻醉雙重風(fēng)險(xiǎn)。Pattou等[9]發(fā)現(xiàn)，對(duì)于術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，由于首次手術(shù)引起解剖位置變化及纖維瘢痕生成，使再次手術(shù)有50%難度。劉清泉等[10]對(duì)MWA與手術(shù)切除治療SHPT進(jìn)行了比較，MWA組術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間明顯優(yōu)于手術(shù)組，術(shù)后1周、1個(gè)月、6個(gè)月, 2組iPTH、血鈣及血磷值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮MWA已廣泛用于腫瘤性疾病的治療，如肝臟腫瘤、腎臟腫瘤、子宮肌瘤等。MWA的原理是利用微波使組織中的極性分子(主要是水)發(fā)生高頻振蕩而產(chǎn)生熱量，使組織發(fā)生凝固性壞死[11]。目前甲狀旁腺微波消融術(shù)主要在國(guó)內(nèi)應(yīng)用，章健全等[12]、趙軍鳳等[13]最早將超聲引導(dǎo)下熱消融技術(shù)應(yīng)用于甲狀旁腺功能亢進(jìn)的治療，對(duì)甲狀旁腺腺體最大徑<1.50 cm者使用RFA, 最大徑≥1.50 cm者使用MWA, 術(shù)后iPTH、血鈣和血磷水平較術(shù)前下降，達(dá)到手術(shù)切除的效果，患者的骨痛、瘙癢等臨床癥狀得到改善，均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。于明安等[14]對(duì)34例SHPT患者行MWA, 術(shù)后1 d及1周患者iPTH、血鈣和血磷水平較術(shù)前顯著下降, 5例術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)低鈣血癥，給予相應(yīng)處理后好轉(zhuǎn)，術(shù)后24 h內(nèi)64.70%患者的骨痛、瘙癢、失眠、不安腿等癥狀消失, 35.30%患者上訴癥狀明顯改善。Zhou L等[15]觀察行MWA治療的51例SHPT患者，平均隨訪11個(gè)月，術(shù)后iPTH、血鈣、血磷水平均明顯低于術(shù)前。腎移植后持續(xù)性和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的發(fā)生率約32.90%[16]。Li X等[17]報(bào)告了9例腎移植后SHPT的患者使用MWA治療，術(shù)后1 d的iPTH、血鈣、血磷水平明顯低于術(shù)前，手術(shù)前后血肌酐、尿素氮無(wú)顯著差異，且無(wú)重大手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，隨訪過(guò)程中相關(guān)生化指標(biāo)維持在目標(biāo)范圍。Diao Z等[18]共納入26例嚴(yán)重SHPT的患者(iPTH>800 pg/mL并對(duì)藥物治療抵抗)，其中10例(38.50%)對(duì)MWA有反應(yīng), 16例(61.50%)無(wú)反應(yīng)，無(wú)反應(yīng)患者術(shù)后iPTH濃度并未下降到目標(biāo)范圍且iPTH濃度術(shù)后逐漸增加，在3個(gè)月隨訪中增加至基線水平，認(rèn)為MWA在維持性血液透析的嚴(yán)重SHPT患者中相對(duì)無(wú)效。

本例患者維持性血液透析7年，曾多次行骨化三醇沖擊治療, iPTH水平維持在1 336.00～2 018.00 pg/mL。此次MWA術(shù)后20 min、1 d、2 d、1周、1個(gè)月、2個(gè)月iPTH水平分別為337.80、386.80、473.00、65.95、527.20、1 939.00 pg/mL。iPTH水平術(shù)后20 min迅速下降，較術(shù)前下降83.30%, 據(jù)文獻(xiàn)[19]報(bào)道甲狀旁腺切除術(shù)后20 min iPTH較術(shù)前下降80.00%表明手術(shù)成功?；颊咝g(shù)后1、2 d的iPTH水平較術(shù)后有所上升但仍低于500.00 pg/mL, 之后逐漸下降至術(shù)后1周的最低水平65.95 pg/mL, 然而術(shù)后1個(gè)月時(shí)iPTH水平開(kāi)始迅速上升，術(shù)后2個(gè)月時(shí)iPTH升至術(shù)前水平1 939.00 pg/mL。此現(xiàn)象與國(guó)內(nèi)研究[12, 20]報(bào)道的MWA術(shù)后3～8個(gè)月iPTH開(kāi)始反跳且很少恢復(fù)至原水平不一致。目前，對(duì)于MWA術(shù)后復(fù)發(fā)的觀點(diǎn)主要為術(shù)中甲狀旁腺消融不完全和存在異位甲狀旁腺。本例4枚增生的甲狀旁腺消融完畢后行甲狀旁腺超聲造影并未見(jiàn)甲狀旁腺顯影，表明當(dāng)時(shí)未殘留組織或殘留組織無(wú)血流，但患者術(shù)后2個(gè)月復(fù)查彩超提示甲狀腺兩側(cè)葉下極及中上部背側(cè)可見(jiàn)低回聲結(jié)節(jié)，部分可見(jiàn)點(diǎn)條狀血流，考慮可能術(shù)中殘留少許甲狀旁腺細(xì)胞或組織在超聲造影時(shí)未顯影，術(shù)后隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，血鈣磷紊亂，殘留組織重新獲得血供出現(xiàn)增生; 患者術(shù)前及術(shù)后均未進(jìn)行全身核素掃描等檢查，無(wú)法判斷患者是否存在異位甲狀旁腺。患者iPTH水平反跳后，再次嘗試行骨化三醇沖擊治療(2.00 μg、5次/2周，于每次透析結(jié)束當(dāng)晚口服)，經(jīng)過(guò)近2個(gè)月的沖擊治療，患者目前iPTH水平維持在300.00 pg/mL左右(術(shù)后4個(gè)月)，提示對(duì)于那些MWA術(shù)后iPTH水平未降至目標(biāo)范圍或復(fù)發(fā)的患者，具有再次使用骨化三醇沖擊治療的機(jī)會(huì)。

本例患者術(shù)后18 h復(fù)查血鈣濃度為1.74 mmol/L, 出現(xiàn)低鈣血癥，但患者無(wú)口周、手足麻木感、乏力等低鈣血癥表現(xiàn)，經(jīng)過(guò)靜脈聯(lián)合口服補(bǔ)鈣等處理，患者血鈣維持在正常范圍，患者術(shù)后出現(xiàn)低鈣與術(shù)后PTH驟降、骨骼快速攝鈣引起“鈣饑餓”有關(guān)。患者術(shù)后血磷在0.41～0.91 mmol/L, 一直處于低水平狀態(tài)，考慮與患者因膽囊結(jié)石原因進(jìn)食蛋白少及可能存在無(wú)動(dòng)力性骨病有關(guān)。

MWA目前主要應(yīng)用于不能耐受外科手術(shù)治療及不愿意手術(shù)治療的患者，且多數(shù)研究者認(rèn)為MWA可有效降低血清iPTH、血鈣、血磷水平，可達(dá)到與手術(shù)切除相似的結(jié)果，且具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、可重復(fù)使用等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)操作者技術(shù)要求較高，目前尚缺乏大規(guī)模、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究。