趙雁波,趙聰
(中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院 骨科,山西 大同 037006)
患者 男,20歲,因水泥攪拌機(jī)絞軋致右前臂中遠(yuǎn)段離斷傷1 h急診入院。入院查體:患者一般情況好,心肺腹未查及異常。??撇轶w:右前臂距腕上3~7 cm區(qū)呈環(huán)形皮膚軟組織挫斷裂損傷,周圍皮膚呈環(huán)形寬窄不一的紫褐色挫傷,水泥及砂石污染重,創(chuàng)面有出滲血,背側(cè)伸肌腱組織完全斷裂,并有不同程度牽拉抽出損傷,尺橈骨完全骨折斷裂,呈粉碎性,斷端外露,僅剩掌側(cè)少部分屈肌腱組織相連,腕上區(qū)未觸及尺橈動脈搏動,查及右手呈暗灰青紫色,皮溫低,無血運(yùn),感覺缺失,各指呈部分屈曲位,無自主屈伸活動。術(shù)前X線片示:右尺橈骨遠(yuǎn)段粉碎性骨折,骨折端移位明顯。入院診斷:前臂離斷傷(右)。入科后,經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備,急診在臂叢神經(jīng)阻滯+全身麻醉下行清創(chuàng)探查再植術(shù),右上臂氣囊?guī)毫χ寡ㄩg斷),過氧化氫、苯扎溴銨、碘伏鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面后,常規(guī)碘伏消毒右上肢,鋪無菌巾。
清創(chuàng)探查術(shù):行右前臂離斷傷區(qū)逐層仔細(xì)清創(chuàng)探查。查及距腕上3~7 cm區(qū)呈環(huán)形皮膚軟組織挫斷裂損傷,周圍皮膚呈環(huán)形寬窄不一的紫褐色挫傷,有污染;背側(cè)伸肌腱組織完全斷裂,外展拇長、拇短伸肌腱、肱橈肌腱及橈淺神經(jīng)完全斷裂,并有不同程度牽拉抽出損傷;尺橈骨完全骨折,呈粉碎性,僅剩掌側(cè)部分屈肌腱相連;仔細(xì)探查,查及掌長肌腱、橈側(cè)腕屈肌、拇長屈肌腱及尺側(cè)腕屈肌腱均完全斷裂,并有不同程度牽拉抽出損傷;查及2-5指指深屈肌腱挫裂損傷,尚有部分連續(xù)性,指淺屈肌腱腱組織大部分?jǐn)嗔?,正中神?jīng)、尺神經(jīng)呈嚴(yán)重的牽拉挫傷,尚有連續(xù)性;查及尺動脈、橈動脈均有不同程度的挫、牽拉變細(xì)、變長、瘀曲損傷栓塞,伴行靜脈均完全挫斷裂,松止血帶后,查及尺橈動脈均無通血,前臂中近段腫脹明顯,觸診張力大,于前臂中央?yún)^(qū)行縱S形切開減張;查及皮下及肌組織均呈紫黑色挫傷瘀血狀態(tài),深筋膜張力大,行切開減張;探查橈動脈損傷部位止于前臂上段區(qū),長約16 cm,尺動脈損傷止于前臂中段,長約6 cm。
骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù):再次行止血帶止血,逐層清創(chuàng)后,再次予過氧化氫、苯扎溴銨、碘伏鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面后,分別咬除尺橈骨遠(yuǎn)近骨折端部分骨組織,短縮約3 cm,復(fù)位骨折端,接骨板依次固定;松止血帶,創(chuàng)面滲血較多,考慮尺橈動脈均需行血管移植;另離斷區(qū)為完全環(huán)形斷裂,深、淺靜脈均完全斷裂,均需行血管移植修復(fù)。
血管移植修復(fù)術(shù):遂碘伏消毒右下肢,鋪無菌巾,于小腿內(nèi)側(cè)切約35 cm長縱行術(shù)口,逐層切開,解剖分離切取約30 cm長段大隱靜脈,標(biāo)記遠(yuǎn)近端,全層縫合術(shù)區(qū),無菌包扎。切除長段損傷栓塞的橈動脈,清創(chuàng)后,行血管移植吻合修復(fù)橈動脈,于傷后6 h通血,再通血良好,查及右手血運(yùn)逐漸恢復(fù),離斷創(chuàng)面逐漸有出滲血,同法血管移植修復(fù)尺動脈,再通血好,查及右手血運(yùn)明顯恢復(fù),組織張力明顯恢復(fù)增大,創(chuàng)面出滲血明顯;間斷縫合修復(fù)部分挫斷裂的屈肌組織后,間斷小部分縫合掌側(cè)術(shù)區(qū),間斷縫合修復(fù)外展拇長、拇短伸肌腱,拇長伸、屈肌腱自肌腹區(qū)牽拉抽出損傷,無再修復(fù)條件,與周圍伸腱組織編織;肱橈肌及橈側(cè)腕屈肌呈長段抽出,予切除,橈側(cè)腕伸肌予縫合修復(fù);2-5指伸肌腱呈不同程度牽拉抽斷裂,并有部分缺損,予編織縫合修復(fù);查及頭靜脈及橈背側(cè)較粗的兩條淺靜脈,清創(chuàng)后,分別行血管移植修復(fù),再通血良好后,再次沖洗創(chuàng)面,間斷縫合尺背側(cè)創(chuàng)面,靜脈移植吻合區(qū)行皮膚縫合時有壓迫,未予縫合,油紗布及兩塊VSD覆蓋創(chuàng)面,無菌厚敷料包扎。手術(shù)歷時8 h,術(shù)中輸懸浮紅細(xì)胞11 U、血漿400 mL,輸液6 000 mL。術(shù)畢查及右手血運(yùn)恢復(fù)良好。術(shù)后積極對癥治療,行術(shù)區(qū)換藥,觀察肢端血運(yùn)及病情變化情況,再植肢體血運(yùn)穩(wěn)定,創(chuàng)面炎性滲出逐漸減少。傷后兩周,傷情逐漸穩(wěn)定后,因右前臂橈側(cè)及掌側(cè)區(qū)有約13 cm×11 cm創(chuàng)面外露,外露肌組織較紅潤,有滲血,遂在全麻下行清創(chuàng)并右側(cè)髂腹股溝皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。術(shù)后指導(dǎo)患者逐漸行右手及腕屈伸功能訓(xùn)練,預(yù)防粘連。術(shù)后3周,行皮瓣斷蒂術(shù)。繼續(xù)指導(dǎo)患者行右肘、前臂、腕及各指功能訓(xùn)練。術(shù)后18個月,患者右前臂、右腕及右手各指功能恢復(fù)滿意,肌力恢復(fù)正常,手部肌組織無萎縮,感覺恢復(fù)正常。應(yīng)患者要求,行內(nèi)固定器取出術(shù)(圖1-9)。
圖1-3 術(shù)前外觀及固定后X線片
圖4-6 術(shù)中及術(shù)后
圖7-9 術(shù)后隨訪
機(jī)器及交通事故等致肢體完全或不全離斷性損傷臨床多見,對明確毀損性損傷及重度牽拉、旋轉(zhuǎn)、擠軋、撕脫性損傷的肢體,皮膚軟組織呈嚴(yán)重的挫裂剝脫損傷,肌肉、血管及神經(jīng)組織撕脫斷裂損傷較重,再植保肢條件差,再植后,相關(guān)并發(fā)癥,如組織壞死及感染嚴(yán)重,毒素回吸收致高熱和肝腎功能急性損害,需再行肢體解脫或截肢處理。勉強(qiáng)保肢后的肢體,無功能或功能嚴(yán)重殘損,呈“累贅”肢體,無法滿足簡單的日常生活和工作要求,因此,部分學(xué)者不主張斷肢再植保肢治療[1]。但在離斷肢體斷面組織條件尚好,技術(shù)條件充分情況下,仍應(yīng)積極再植保肢,盡可能恢復(fù)傷肢功能[2-3]。特別是上肢肢體。
術(shù)前對全身及傷肢損傷情況應(yīng)行充分的評估,術(shù)前及術(shù)中及時足量的補(bǔ)液及輸血支持治療,改善循環(huán),補(bǔ)充血容量,可為手術(shù)爭取更多的時間,減少傷肢缺血再灌注損傷,從而提高斷肢成活率。術(shù)中對傷肢的清創(chuàng)探查,是進(jìn)一步明確損傷情況及對傷肢作保肢或截肢的進(jìn)一步評估。
本病例術(shù)中,因清創(chuàng)后,骨折遠(yuǎn)近端軟組織均有不同程度的缺損,一期行部分截骨短縮處理。我們以為,截骨處理對軟組織在無張力下的重新修復(fù)及后期的功能恢復(fù)至關(guān)重要。根據(jù)經(jīng)驗(yàn),在較大張力下重新修復(fù)斷裂的軟組織,術(shù)后易發(fā)生組織壞死、感染、重度瘢痕形成,功能殘損大。
術(shù)中要對動靜脈血管損傷有準(zhǔn)確的判斷,特別是動脈牽拉性損傷,內(nèi)膜多呈長段“緞帶”狀損傷,如一期吻合后,術(shù)后短時間內(nèi)形成血栓幾率大,必須清創(chuàng)至正常區(qū)為準(zhǔn),本病例,一期行長段大隱靜脈移植修復(fù)橈尺動脈。對環(huán)形皮膚軟組織挫裂剝脫損傷,修復(fù)至少兩條以上淺靜脈,至關(guān)重要。術(shù)中精細(xì)吻合修復(fù)血管、神經(jīng)、肌腱,對術(shù)后功能康復(fù)至關(guān)重要。對大的皮膚壞死及減張創(chuàng)面,建議行皮瓣修復(fù)治療,對控制炎癥、減輕粘連、再手術(shù)、改善循環(huán)、避免移植血管壓迫等均有利。術(shù)后指導(dǎo)患者行功能康復(fù)訓(xùn)練,特別是手的精細(xì)功能康復(fù)。