關(guān)于斷指再植選擇的問(wèn)卷調(diào)查研究

宋麗麗，崔樹(shù)森，張展，楊光

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 手外科，吉林 長(zhǎng)春 130033）

手指離斷傷是臨床上常見(jiàn)的手外傷之一，數(shù)據(jù)顯示美國(guó)每年約有45 000例手指離斷的病例，占全部肢體離斷的90%左右[1]。我國(guó)人口眾多，且處于發(fā)展中國(guó)家，每年的病例數(shù)更多[2]。隨著顯微外科技術(shù)的進(jìn)步、器材的改進(jìn)、解剖生理學(xué)研究的深入，斷指再植的成活率亦不斷提高，再植適應(yīng)證也不斷的擴(kuò)大[3-5]。但由于注意到再植術(shù)后功能的恢復(fù)仍不理想，近年很多學(xué)者提出再植的目的不僅是手指成活，而獲得一個(gè)有功能的手指更為重要[5-8]。因此離斷的手指再植與否，不僅取決于指體的客觀條件，也取決于患者與醫(yī)生的主觀態(tài)度和對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)的認(rèn)識(shí)。

我們?cè)O(shè)計(jì)了針對(duì)普通人群和從事斷指再植工作的手外科、顯微外科醫(yī)生的調(diào)查問(wèn)卷，并于2017年9月-2018年1月在吉林省內(nèi)開(kāi)展了此項(xiàng)研究，了解醫(yī)患雙方對(duì)再植的主觀選擇、術(shù)后功能的預(yù)期，并進(jìn)行對(duì)比分析，以期為同行提供參考，為相應(yīng)治療策略的制定提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

本研究調(diào)查對(duì)象分為兩組：普通人群組和從事斷指再植的手外科醫(yī)生組。普通人群組入選標(biāo)準(zhǔn)為能夠閱讀并完成問(wèn)卷的18歲及以上的健康成年人；排除已經(jīng)存在影響手指、手和腕部感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)的損傷或疾病的患者人群。醫(yī)生組標(biāo)準(zhǔn)為吉林省內(nèi)各級(jí)醫(yī)院具有斷指再植經(jīng)驗(yàn)的手外科、顯微外科?？漆t(yī)生；排除標(biāo)準(zhǔn)為職業(yè)生涯中無(wú)斷指再植手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生。

1.2 問(wèn)卷設(shè)計(jì)

我們參照Kevin C.Chung等[9]的調(diào)查問(wèn)卷，根據(jù)我國(guó)國(guó)情做了重新設(shè)計(jì)。問(wèn)卷第一部分包括受訪者一般情況。問(wèn)卷第二部分假想了一個(gè)優(yōu)勢(shì)側(cè)示指近指間關(guān)節(jié)完全離斷的場(chǎng)景（圖1），并詳盡介紹了斷指再植及殘端修整術(shù)這兩種不同治療方式的主要特點(diǎn)，使受訪者全面了解兩種治療方式的區(qū)別。讓受訪者選擇更傾向于哪一種治療方式，如果無(wú)法決定需寫(xiě)出原因。我們還羅列了手指功能、外觀、感覺(jué)以及手術(shù)失敗的概率、恢復(fù)時(shí)間等影響術(shù)式選擇的因素，讓受訪者對(duì)術(shù)式選擇的影響因素進(jìn)行選擇。問(wèn)卷第三部分請(qǐng)醫(yī)生組預(yù)估假想場(chǎng)景中示指近指間關(guān)節(jié)離斷的患者行斷指再植和殘端修整術(shù)后恢復(fù)的情況，包括活動(dòng)功能、外觀、感覺(jué)和恢復(fù)時(shí)間。

圖1 普通人群調(diào)查問(wèn)卷示意圖

1.3 調(diào)查方法

普通人群組以紙質(zhì)問(wèn)卷的方式，受訪者均于吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院門(mén)診大廳招募，由專業(yè)人員隨機(jī)分發(fā)給正在候診患者或家屬，并解答受訪者在答卷過(guò)程中產(chǎn)生的不影響其判斷性的問(wèn)題。專科醫(yī)生組問(wèn)卷以微信電子版的形式，通過(guò)問(wèn)卷星網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)作成電子版，分發(fā)給手外科、骨科、顯微外科?？漆t(yī)生，最后通過(guò)問(wèn)卷星客戶終端回收問(wèn)卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本組數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間百分率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

普通人群組共發(fā)出問(wèn)卷112張，回收有效問(wèn)卷100張。專科醫(yī)生組回收有效問(wèn)卷94張，經(jīng)排除吉林省外問(wèn)卷30張，排除職業(yè)生涯中無(wú)斷指再植手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的吉林省內(nèi)問(wèn)卷12張，最終回收專科醫(yī)生組有效問(wèn)卷52張。兩組受訪者的一般情況見(jiàn)表1。

表1 兩組受訪者的一般情況

2.2 治療方案的選擇與影響因素

普通人群組82%（82人）的受訪者選擇了斷指再植術(shù)，11%（11人）的受訪者選擇了殘端修整術(shù)，另有7%（7人）無(wú)法決定。醫(yī)生組中92%（48人）選擇了斷指再植術(shù)，4%（2人）選擇了殘端修整術(shù)，另有4%（2人）無(wú)法決定。兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.218）。

影響術(shù)式選擇相關(guān)因素的結(jié)果見(jiàn)表2和表3。認(rèn)為手指活動(dòng)功能和外觀重要的受訪者兩組差別不大。有65%的?？漆t(yī)生受訪者認(rèn)為感覺(jué)重要，而87%的普通人群受訪者認(rèn)為感覺(jué)重要，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。普通人群組中85%認(rèn)為手術(shù)失敗的概率對(duì)術(shù)式的選擇影響很重要，而僅有63%的?？漆t(yī)生認(rèn)為手術(shù)失敗的概率重要，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)于恢復(fù)時(shí)間，62%的普通人群認(rèn)為重要，而50%的?？漆t(yī)生認(rèn)為重要，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而其他相關(guān)因素，如耽誤工作的時(shí)間、治療費(fèi)用和是否有醫(yī)療保險(xiǎn)，普通人群組認(rèn)為重要并影響其決定的比例均明顯高于?？漆t(yī)生組（表3）。

2.3 專科醫(yī)生組對(duì)兩種術(shù)式術(shù)后恢復(fù)情況預(yù)估

?？漆t(yī)生組評(píng)估兩種不同術(shù)式術(shù)后功能，無(wú)論是活動(dòng)還是感覺(jué)，斷指再植術(shù)的結(jié)果均優(yōu)于殘端修整術(shù)，而殘端修整術(shù)后恢復(fù)時(shí)間要短于前者（表4）。

3 討論

3.1 普通人群和專科醫(yī)生對(duì)再植的意愿及原因分析

本研究設(shè)計(jì)了一個(gè)假想的情景，以問(wèn)卷的形式對(duì)普通人群和有斷指再植經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生進(jìn)行調(diào)查，了解和比較兩組受訪者的再植意愿和影響因素。我們?cè)A(yù)想普通人群再植的愿望一定強(qiáng)于?？漆t(yī)生，但調(diào)查結(jié)果顯示92%的專科醫(yī)生選擇再植，82%的普通人群選擇了再植，普通人群選擇再植比例低于?？漆t(yī)生，雖然兩組統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)差異。

為比較兩組做出選擇的原因，我們?cè)趩?wèn)卷中也設(shè)計(jì)了影響術(shù)式選擇的相關(guān)因素調(diào)查，讓受訪者選擇設(shè)定因素對(duì)于決定的影響程度。在手指功能的選擇中，?？漆t(yī)生組和普通人群組都認(rèn)為是重要因素。但在手術(shù)失敗概率，即斷指再植成活率上，醫(yī)生并不把此當(dāng)做重要因素。雖然我們描述斷指再植成活率是75%～95%，但普通人群選擇此項(xiàng)為重要的比例明顯增高，可見(jiàn)普通人群對(duì)于手術(shù)失敗的恐懼，仍是影響其治療選擇的重要原因之一。對(duì)于非指體損傷的其他因素，如恢復(fù)時(shí)間、費(fèi)用和是否有保險(xiǎn)，普通人群更為關(guān)心，尤其在選擇殘端修整的人群對(duì)這些因素考慮的更為著重，而?？漆t(yī)生往往并不將這些作為其考慮的重要因素。綜上所述，可以看出由于所處角色不同，醫(yī)生考慮更多的是術(shù)后功能、疾病本身，而患者做出選擇往往還要考慮手術(shù)失敗概率、時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本因素。也可以看出醫(yī)療費(fèi)用、保險(xiǎn)仍是影響普通人群選擇治療方式的原因之一[10-11]。也提示我們醫(yī)生了解患方的關(guān)注和擔(dān)心，能夠更好地進(jìn)行術(shù)前交流，幫助患者做出最后的選擇。

表2 兩組影響術(shù)式選擇相關(guān)因素的結(jié)果分析（n,%）

表3 兩組影響術(shù)式選擇相關(guān)影響因素的結(jié)果分析（n,%）

表4 醫(yī)生組預(yù)估兩種不同術(shù)式術(shù)后恢復(fù)情況（n，%）

3.2 與美國(guó)類似研究的比較

2015年Chung等[9，12-13]曾設(shè)想同一示指離斷的場(chǎng)景，在美國(guó)和日本開(kāi)展了相似的系列調(diào)查。結(jié)果顯示，在美國(guó)78%的普通人群選擇了再植，日本85%的普通人群選擇了再植，本研究中普通人群的調(diào)查結(jié)果與Chung等的結(jié)果一致。而在醫(yī)生組，在另一亞洲國(guó)家日本，88%的醫(yī)生選擇再植，與我們的結(jié)果（92%）相似，但在美國(guó)僅有31%的醫(yī)生選擇了斷指再植。美國(guó)醫(yī)生較低的再植意愿與美國(guó)的實(shí)際情況相一致。Brown等對(duì)2008-2012年美國(guó)五個(gè)州斷指再植統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，在3 417例斷指病例中，僅有631例（18%）做了再植嘗試，成活率為70%[10]。另一項(xiàng)基于美國(guó)國(guó)家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)（National Trauma Data Bank）調(diào)查顯示，在2007-2012年65歲以下的指體離斷人群的再植率為14%～19%[11]。同時(shí)研究也發(fā)現(xiàn)美國(guó)所實(shí)施的斷指再植集中在少數(shù)醫(yī)院[10]。在美國(guó)一項(xiàng)基于保健費(fèi)用與運(yùn)用計(jì)劃（HealthcareCostandUtilization Project）數(shù)據(jù)庫(kù)、涵蓋906所醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)顯示：僅有136所醫(yī)院在1996年內(nèi)實(shí)施了斷指再植術(shù)，而這其中60%的醫(yī)院僅實(shí)施了1例，只有2%的醫(yī)院在年內(nèi)實(shí)施超過(guò)10例的斷指再植術(shù)[14]。在我國(guó)尚缺乏對(duì)再植率的流行病學(xué)調(diào)查，但能夠施行斷指再植的醫(yī)院覆蓋面明顯廣于美國(guó)，接受過(guò)顯微外科訓(xùn)練、能夠?qū)嵤嘀冈僦诧@微外科手術(shù)的醫(yī)生也更多，因此我們認(rèn)為這是我國(guó)選擇再植術(shù)醫(yī)生比率高于美國(guó)醫(yī)生的原因之一[4，15-19]。

另一方面，我們?cè)O(shè)想醫(yī)生對(duì)功能恢復(fù)的預(yù)估是影響其選擇的重要原因。再植的目的不僅僅是手指成活，而是獲得有功能的手指，選擇斷指再植是由于其認(rèn)為再植的術(shù)后功能恢復(fù)要優(yōu)于殘端修整。我們的結(jié)果也證明了這一點(diǎn)，本組絕大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為再植術(shù)后的手功能明顯優(yōu)于殘端修整術(shù)。但美國(guó)醫(yī)生比較再植術(shù)和殘端修整術(shù)功能恢復(fù)的結(jié)果和我們有區(qū)別。在Chung的研究中，雖然54%的美國(guó)醫(yī)生認(rèn)為示指近指間關(guān)節(jié)離斷再植術(shù)后手功能優(yōu)良，而更高比率（87%）的醫(yī)生認(rèn)為該水平離斷行殘端修整術(shù)的手功能也能達(dá)到優(yōu)良[13]，因此大部分美國(guó)醫(yī)生沒(méi)有選擇斷指再植。

兩國(guó)之間對(duì)再植術(shù)后功能預(yù)估的差異也反映在斷指再植的適應(yīng)證上。在美國(guó)的著作和文獻(xiàn)中，一般將拇指離斷、多指離斷和兒童斷指作為再植的絕對(duì)適應(yīng)證，將淺屈肌腱止點(diǎn)以遠(yuǎn)的單指離斷作為相對(duì)的適應(yīng)證[15-21]。在一項(xiàng)針對(duì)殘端和再植功能比較的臨床研究中，作者比較了單根手指在屈肌腱Ⅱ區(qū)水平離斷的病例，包括17例行再植和14例行殘端修整術(shù)后的功能，多個(gè)問(wèn)卷評(píng)分結(jié)果顯示在手的整體功能和外觀上，兩組無(wú)明顯差異[22]。作者討論認(rèn)為在此水平的再植術(shù)后屈曲受限（肌腱粘連、關(guān)節(jié)僵硬）是導(dǎo)致功能較差的原因。美國(guó)有些文獻(xiàn)中甚至將近節(jié)的單指離斷作為相對(duì)禁忌證[23-24]。在國(guó)內(nèi)的教材中，強(qiáng)調(diào)了再植的目的不僅是指體的成活，更重要的是恢復(fù)其有用的感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能，提出了不宜再植的情況，但并未對(duì)適應(yīng)證做出明確的說(shuō)明[25]?；趯?duì)術(shù)后功能判斷的不同，產(chǎn)生了對(duì)適應(yīng)證的掌握和解讀的不同，因此也造成了術(shù)式選擇的差異。目前斷指再植多關(guān)注于成活率和技術(shù)方法，對(duì)功能的評(píng)估多基于醫(yī)生個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)，國(guó)內(nèi)、外均缺乏對(duì)大宗病例術(shù)后功能的隨訪研究，這是未來(lái)偱證醫(yī)學(xué)研究的任務(wù)。

3.3 本研究的局限

本研究是在吉林省內(nèi)開(kāi)展的一項(xiàng)問(wèn)卷調(diào)查研究，限于在省內(nèi)就診的普通人群和在省內(nèi)執(zhí)業(yè)的?？漆t(yī)生。雖然可以在一定程度上反映國(guó)內(nèi)的現(xiàn)狀，但因?yàn)榈貐^(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人文認(rèn)識(shí)、醫(yī)療水平仍有差異，不能代表全國(guó)的情況，今后我們會(huì)將此項(xiàng)研究擴(kuò)展至更大的范圍。此外，國(guó)情及斷指再植的發(fā)展史也是影響調(diào)查結(jié)果的重要因素。