鄭頌耀,李展新,余松,翁麗榮,尹優(yōu),溫金偉,劉劍輝
(惠陽正骨醫(yī)院 手足顯微外科,廣東 惠州 516211)
手指末節(jié)離斷,行斷指再植是最直接的首選方案,此類型斷指尤其YamanoⅠ(1985)型中[1],動脈吻合已經(jīng)實屬不易,靜脈吻合難度更大,甚至無法尋找到,僅吻合動脈型斷指再植,過度灌注,動脈系統(tǒng)無特殊處理,成活率較低。吻合血管前,必需針對血管進行修剪,經(jīng)常遇到血管的分支,此時分支是留、是舍,取決于當下血管的健康程度及吻合張力等綜合因素。同樣吻合質(zhì)量的情況下,血管危象處理直接影響斷指再植成活率,并影響成活質(zhì)量及傷指預(yù)后情況。本研究對2016年1月-2018年12月我院收治的YamanoⅠ型末節(jié)斷指再植中應(yīng)用“人”字形動脈吻合68例74指臨床資料進行分析,探討手指末節(jié)動脈弓以遠離斷再植中“人”字形動脈吻合對再植成活率及成活質(zhì)量的影響,現(xiàn)報道如下。
本組68例74指,均為YamanoⅠ型斷指。根據(jù)“人”字形動脈吻合口徑與叉口處管徑分為A、B兩組,其中A組:“人”字形動脈吻合口徑明顯大于叉口處管徑。58例62指,男44例,女14例;年齡20~65歲,平均35.4歲;左手18例,右手40例。指別:拇指8指,示指16指,中指21指,環(huán)指10指,小指7指。B組:“人”字形動脈吻合口徑等于或小于叉口處管徑。10例12指,男8例,女2例;年齡16~55歲,平均28.8歲;左手7例,右手3例。指別:拇指3指,示指2指,中指1指,環(huán)指2例,小指4指。重物砸傷25例,銳器切割傷15例,電鋸傷12例,門擠軋傷16例。受傷至就診時間2.5~6.5 h,平均3.5 h。
斷指創(chuàng)面處理:手術(shù)均在指根浸潤麻醉+指根橡膠止血帶下進行,均急診手術(shù)。根據(jù)創(chuàng)面污染程度,選擇0.1%新潔爾滅浸泡15 min,顯微鏡下細致圍繞血管、神經(jīng)束地毯式清創(chuàng),辨認動脈分支血管盡可能保留,顯現(xiàn)“人”字形動脈,并用11/0無創(chuàng)血管線標記血管、神經(jīng)。指骨斷端用骨銼磨平相對面平整,近心端指骨骨髓適當擴開,皮緣一律用刀片切割薄層清創(chuàng),并盡可能尋找真皮下靜脈,YamanoⅠ型靜脈血管不一定能尋找辨認到,A組及B組均未尋找靜脈。
斷指再植處理順序:選用5 mL注射器針頭順行對骨折斷端縱向固定,裸視下顯露骨折斷端對合位置良好,針頭旋轉(zhuǎn)固定稍帶加壓進針,縫合甲床組織,對合平整,無張力為宜。斷指近端皮緣用縫合線外翻固定,YamanoⅠ型遠端動脈盡可能用肝素鈉生理鹽水沖開管口,適當修剪動脈管口的周圍組織,近端動脈分支保留,盡可能讓端口貼近分支處,形成“人”字形動脈。顯露清晰管口并用12/0無創(chuàng)血管吻合線端端吻合,11/0無創(chuàng)血管線行神經(jīng)端端接合。盡可能在鏡下多尋找神經(jīng),增加神經(jīng)接合根數(shù),離斷體皮緣對合平整后間斷縫合。創(chuàng)面用細小方塊油紗覆蓋皮緣及甲床組織。手術(shù)平均耗時45~100 min,住院時間10~14 d。
術(shù)后絕對臥床7 d,予以患肢制動。頭孢唑林鈉48 h內(nèi)抗炎治療;罌粟堿30 mg肌肉注射,連用7 d;丹參多酚酸鹽注射液、維生素C連用7 d;未使用肝素鈉[2]及低分子右旋糖酐[3]藥物。密切觀察再植指體血運情況,前2~3 d滲血較多時需臨時換藥及更換油紗塊,無需放血處理,兩周拆線,適當功能訓練。
YamanoⅠ型A組中再植指體術(shù)后瘀紫嚴重,甚至皮緣處出現(xiàn)血皰,術(shù)后2~3 d需臨時換藥及更換油紗塊,62指中2指出現(xiàn)皮緣部分壞死,經(jīng)過3周換藥后脫痂愈合,順利成活,再植體外觀飽滿、質(zhì)軟、無萎縮,兩點辨別覺恢復(fù)至3~7 mm,平均5 mm,無感覺異常,無功能障礙。YamanoⅠ型B組中,再植體術(shù)后瘀紫程度輕,無水皰、血皰情況,無皮緣壞死,成活良好,外觀飽滿、質(zhì)軟,兩點辨別覺恢復(fù)至3~7 mm,平均5 mm,無感覺異常,無功能障礙。兩組術(shù)后隨訪24~54周,平均30.2周,再植指體均成活良好。
典型病例:患者1男,27歲,因菜刀切割致左手小指末節(jié)離斷3 h入院。檢查見左手小指末節(jié)背側(cè)甲近1/3平面掌側(cè)指螺紋遠端橫行離斷,斷面平整,近心端活動性出血,末節(jié)指骨斷端外露,創(chuàng)面輕度污染。在10倍電子顯微鏡下清創(chuàng),尋找血管神經(jīng)束,用0.8 mm克氏針固定骨折斷端,并用11/0線縫合動脈弓分支處的“人”字形動脈1根,檢查吻合口通暢。術(shù)中吻合時吻合口盡可能接近弓的分叉處,11/0線接合神經(jīng)2根,5/0線縫合皮膚。術(shù)畢即刻再植體紅潤,指端張力、皮溫正常,毛細血管反應(yīng)快,皮緣滲血良好。術(shù)后3 d皮緣近端血皰形成(圖1-4)。
圖1 左手小指末節(jié)離斷
圖2 術(shù)后通血情況
圖3 術(shù)后3 d出現(xiàn)血皰
圖4 術(shù)后隨訪
患者2女,36歲,因鍘刀鍘傷致右手示、中、環(huán)指末節(jié)離斷3.5 h入院。檢查見右手示指末節(jié)背側(cè)甲近1/6平面掌側(cè)指螺紋遠端橫行離斷,斷面平整;中指甲近1/3平面掌側(cè)指遠螺紋處離斷,創(chuàng)面平整;環(huán)指甲中段平面掌側(cè)指螺紋處離斷,創(chuàng)面平整,輕度污染。在10倍電子顯微鏡下清創(chuàng)并探及示、中、環(huán)指血管神經(jīng)束,未短縮各指斷端骨質(zhì),用0.8 mm克氏針固定各指骨斷端。示指在動脈弓以遠中間部位發(fā)現(xiàn)動脈斷端近側(cè)有血管分支發(fā)出,并保護好分支,在叉口遠端“人”字形動脈處用11/0線吻合動脈1根,檢查動脈吻合口通暢,用11/0線接合神經(jīng)2根;中指及環(huán)指在動脈弓處發(fā)出的動脈斷端“人”字形動脈處用11/0線吻合各1根,檢查血管吻合口通暢,11/0線接合神經(jīng)各2根;5/0線關(guān)閉皮膚,術(shù)畢各指血運良好。術(shù)后3 d示指再植體遠端瘀紫嚴重,張力高,皮溫略低,毛細血管反應(yīng)偏慢,中指及環(huán)指血運良好,皮溫、張力正常,毛細血管反應(yīng)正常;術(shù)后18 d返院復(fù)查見示指再植體遠端有結(jié)痂,質(zhì)硬,深壓可輕度活動,中指及環(huán)指再植體指端血運正常(圖5-8)。
圖5 示、中、環(huán)指斷指情況
圖6 離斷創(chuàng)面
圖7,8 術(shù)后18 d
手指末節(jié)離斷再植術(shù)中明明見吻合血管可靠,但術(shù)后常見“撐死”問題[4],主要為動脈過度供血,回流得不到解決所致。相關(guān)末節(jié)再植單一吻合動脈解決回流問題的處理方法不少,如動脈靜脈化、遠端結(jié)扎側(cè)支血管、放血治療等?!叭恕弊中蝿用}吻合同樣是單一動脈吻合,卻未見動脈過度供血后導(dǎo)致動脈痙攣甚至動脈栓塞。
手指末節(jié)橈側(cè)動脈及尺側(cè)動脈在甲根部平面匯合形成動脈弓[5],動脈弓發(fā)出5~6個分支,每一個分支相對發(fā)出側(cè)支供養(yǎng)周邊組織。側(cè)支與側(cè)支之間有一定直接或間接的相通,YamanoⅠ型(動脈弓以遠)動脈側(cè)支恒定穿出,形成眾多“人”字形動脈,最終形成相互交通血管鏈接。YamanoⅠ型處動脈常見血管壁緊貼,適當修剪血管管口周圍組織。靜脈在掌側(cè)正中出現(xiàn)概率相對較大,兩側(cè)出現(xiàn)概率較小,靜脈菲薄,在10倍顯微鏡下難于辨認,吻合難度高?!叭恕弊中蝿用}存在回流現(xiàn)象可用流體力學的伯努利定律解釋[6]。
YamanoⅠ型斷指中,動脈尋找常需在肝素鈉生理鹽水沖洗、浸泡中進行,修剪管口周圍組織,“人”字形動脈吻合端口盡可能靠近側(cè)支血管,有利于回流[7]。遠離側(cè)支吻合容易出現(xiàn)動脈過度灌注后血管痙攣以及血管栓塞,最終導(dǎo)致再植指體壞死。吻合端口貼近側(cè)支,動脈過度灌注后,血液出現(xiàn)回流,符合流體力學的伯努利定律。
優(yōu)點:⑴“人”字形動脈吻合實屬單一動脈吻合,縮短手術(shù)時間;⑵“人”字形動脈吻合,動脈不痙攣及栓塞,表現(xiàn)過度充血的瘀紫,只需換藥處理,無需針對瘀紫行放血治療等[8];⑶“人”字形動脈吻合,既提供良好供血,又解決回流。缺點:⑴“人”字形動脈吻合血管管徑相對細小,管壁相對菲薄,吻合過程中易導(dǎo)致吻合后通血失??;⑵“人”字形動脈過度緊貼側(cè)支,導(dǎo)致管徑不匹配,增加吻合難度;⑶“人”字形動脈吻合近端血管移動范圍縮小,增加鏡下操作難度。
“人”字形動脈吻合適用于YamanoⅠ型斷指再植,再植指體成活良好,有效性,可操作,但尚需更多臨床病例支持證實。