復方雷鎖辛溶液聯(lián)合萘替芬酮康唑治療足癬的療效觀察

張揚

（南京市職業(yè)病防治院皮膚科 江蘇 南京 210042）

足癬是皮膚癬菌在足部引起的具有傳染性的皮膚感染，足部是最常見的的皮膚癬菌感染部位[1]。在其發(fā)病中缺乏皮脂腺、穿透氣性差的鞋襪和足部多汗造成的潮濕環(huán)境是重要的發(fā)病原因。皮膚癬菌它們能適應(yīng)不同宿主，從而疾病呈慢性病程，進一步傳染開來[2]，使得足癬在全世界廣為流行，全球自然人發(fā)病率在15%以上。在我國，足癬的發(fā)病率也相當高，約占皮膚科門診就診人數(shù)的20%左右[1]。其發(fā)病與季節(jié)和環(huán)境等一些因素有關(guān)，我國南方地區(qū)發(fā)病較北方地區(qū)高；與一些特定的職業(yè)和人群，如運動員、重體力勞動者、士兵等足部多汗相關(guān)。該病反復發(fā)作，易在家庭、群居的環(huán)境里相互傳染，影響人的正常生活。有接近一半的人群因瘙癢影響睡眠；因瘙癢搔抓后易導致身體其他部位的皮膚真菌感染；搔抓后破損的創(chuàng)面為細菌入侵的門戶而引起丹毒及蜂窩組織炎。該文將本院門診足癬患者給予我院自制制劑復方雷鎖辛溶液聯(lián)合萘替芬酮康唑治療足癬取得滿意的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床資料 選取我院皮膚科門診2018 年1 月—12 月就診期間的符合足癬診斷的260 例患者，隨機分為兩組，每組130 例。治療組：男68 例，女62 例，年齡4 ～55 歲，平均年齡30.6 歲，病程1 周～6 年；對照組：男66 例，女64 例，年齡6 ～56 歲，平均年齡32.3 歲，病程3 周～5 年。所有患者在此次就診前14d 內(nèi)未外用和近3 個月內(nèi)未系統(tǒng)口服任何一種抗真菌藥物，且符合足癬的臨床表現(xiàn)和真菌鏡檢陽性。兩組入選患者在皮損部位、疾病程度、年齡及性別等一般情況差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 排除標準 對藥物任何成分過敏者；妊娠和哺乳期婦女；不能按醫(yī)囑完成療程的患者；免疫抑制的患者。

1.2 方法

1.2.1 治療藥物 治療組使用復方雷鎖辛（我院自制制劑）和萘替芬酮康唑乳膏（商品名：必亮，重慶華邦制藥有限公司），2 種藥物早晚各1 次外涂在患處及周圍；對照組早晚各1 次在患處外涂酮康唑乳膏（商品名：金達克寧，西安楊森制藥有限公司），觀察連續(xù)使用2 周、4 周后的療效。

1.2.2 使用方法 治療組：晚上使用藥物前，清洗足部，擦拭干凈后，將萘替芬酮康唑乳膏薄薄的一層均勻涂于患處及周邊，晨起時使用復方雷鎖辛溶液。對照組涂抹酮康唑乳膏早晚各1 次。用藥時間為4 周連續(xù)使用，囑咐患者治療期間每天更換襪子。

1.3 療效觀察

1.3.1 臨床觀察 詳細記錄足部患處的臨床癥狀和體征，觀察其用藥后皮損的變化情況：在治療前、治療兩周后及四周后對局部的皮損的癥狀和體征，按照0 ～3 級評分法予以評分并填寫表格記錄。包括皮損面積、瘙癢、趾間浸漬糜爛、滲液、紅斑、水皰、脫屑、角化增厚、皸裂。皮損面積（0 分：無；1分：＞2.5cm；2 分＞2.5 ～5cm；3 分＞5cm）、瘙癢（0 分：不瘙癢或用藥后瘙癢消失；1 分：瘙癢程度不明顯，偶發(fā)；2 分：瘙癢常發(fā)，中等程度；3 分：瘙癢嚴重、持續(xù)、搔抓明顯）、趾間浸漬糜爛（0 分：無；1 分：輕度浸漬糜爛；2：明顯浸漬糜爛；3：嚴重浸漬糜爛）、滲液（0 分：無；1 分：少許；2 分：明顯；3 分：嚴重）、紅斑（0 分：皮損外觀無異常；1 分：淡紅色斑、不明顯；2 分：紅斑較明顯；3 分：紅斑明顯）、水皰（0 分：無；1 分：散在1 處；2 分：散在3 處或密集面積＞2cm；3 分：散在四處或密集面積＞4cm）、脫屑（0：無；1：少量鱗屑；2 分：較明顯鱗屑；3 分：明顯鱗屑）、角化增厚（0：無；1：輕度增厚；2 分：較明顯增厚；3 分：明顯增厚）、皸裂（0：無；1：輕度皸裂，無痛感；2 分：較明顯皸裂，偶輕痛；3 分：明顯皸裂，疼痛、出血）。

1.3.2 真菌鏡檢結(jié)果判定 用藥2 周后、第4 周后分別對皮損明顯部位予真菌鏡檢，以鏡下能否看到真菌進行結(jié)果的判定。

1.3.3 治療效果評估 療效指數(shù)是（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%[3]，本研究分別觀察療效涵蓋了用藥2 周后、4 周后的觀察結(jié)果。

1.3.4 療效判定 包括痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無效4 個指標。痊愈：癥狀和皮損完全消失，真菌鏡檢陰性，療效指數(shù)為100%；顯效指真菌鏡檢陰性，60%＜療效指數(shù)99%，瘙癢癥狀消失；好轉(zhuǎn)：瘙癢減輕及皮損部分好轉(zhuǎn)，真菌鏡檢可呈陽性或陰性，20%＜療效指數(shù)＜60%；無效：指療效指數(shù)是＜20%，真菌鏡檢陽性?？傆行蕿槿喜@效計算[3]。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以率（%）表示，組間采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義

2.結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

患者于使用藥物2 周后、4 周后進行臨床療效和真菌學療效觀察。臨床觀察表明治療2 周后治療組和對照組的有效率分別是63.8%和31.5%，痊愈率分別是21.5%和3.1%，兩組臨床有效率和真菌學清除率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=27.19，P＜0.05）；（χ2=5.332，P＜0.05）；用藥四周后治療組和對照組的有效率分別是93.8%和80.8%，痊愈率分別是71.5%和58.5%，臨床療效及真菌學療效比較，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=10.03，P ＜0.05）和（χ2=8.733，P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療2 周、4 周后臨床及真菌學療效觀察比較（例）

2.2 不良反應(yīng)

在治療過程中，治療組有3 例患者浸漬糜爛型組足癬的患者第1 次復方雷鎖辛后有點灼痛，可以耐受，對照組2 例患者使用藥物后局部出現(xiàn)瘙癢、紅斑明顯等刺激癥狀，予咪唑斯汀口服1 次，余未見明顯的不良反應(yīng)，在完成治療過程均能堅持用藥。

3.討論

引起足癬的皮膚癬菌不是內(nèi)源性病原體，它在人群中通過人傳人、動物傳人、土到人和動物三種途徑傳播[2]，一般只侵犯皮膚的角質(zhì)層，真菌感染宿主的第一階段感染要素是（關(guān)節(jié)孢子）與皮膚接觸和黏附，繼而產(chǎn)生的角蛋白酶（可以裂解角蛋白的酶）使其侵入角化組織，一旦真菌入侵成功，就可以導致疾病。足癬臨床表現(xiàn)的嚴重程度與許多因素如皮膚屏障的完整性，遺傳或免疫能力和其易感性相關(guān)。其主要的臨床癥狀是瘙癢、脫屑和水皰。目前治療足癬的外用藥物種類和劑型很多，藥物的劑型對其的吸收和真菌的清除有很大的影響，生物利用度高的制劑、會加速藥物的起效時間、增加藥物的吸收程度。因而選擇好藥物的劑型和種類，對患者建立良好的依從性，達到規(guī)范用藥，能高效地治愈足癬，降低復發(fā)率有極重要的意義。

復方雷鎖辛所含的間苯二酚和乙醇等成分，能殺滅細菌和清除病毒，同時溶解角質(zhì)和止癢，對皮膚的刺激性小。萘替芬酮康唑乳膏屬于丙烯胺類藥物，其成分是由鹽酸萘替芬和酮康唑組成的復方制劑各占1%和0.25%，丙烯胺是從雜環(huán)螺旋奈衍生出來的一類低毒、低副作用、高效的抗真菌藥物，通過抑制鯊烯環(huán)氧酶，阻斷角鯊烯環(huán)氧化，最終抑制麥角固醇的生物合成[4]。且角鯊烯累積可以殺滅真菌，這點優(yōu)于咪唑類的藥物酮康唑，其發(fā)揮作用不依賴于P450 酶，對一些唑類耐藥的菌株也有作用，對皮膚癬菌殺菌力強。

酮康唑是咪唑類藥物，抑制羊毛類固醇的變成14-去甲基-羊毛類固醇，咪唑在P450 細胞色素的作用下結(jié)合血紅色鐵，阻礙氧的合成，造成14-去甲基-羊毛類固醇的累積，阻礙麥角固醇的合成，麥角固醇的結(jié)構(gòu)完整和通透性正常是維持真菌細胞膜的主要組成[5]，當麥角固醇合成受阻后，繼而發(fā)揮抗真菌的作用。二者對真菌細胞膜麥角固醇的合成均有抑制作用，破壞真菌的膜結(jié)構(gòu)從而抑制其的生長，但從不同方面影響麥角固醇合成，多數(shù)咪唑類藥物為抑制真菌類的藥物，而丙烯胺類有殺真菌的作用。

抗真菌藥物種類很多，近年來已出現(xiàn)較多的真菌耐藥及發(fā)展出現(xiàn)多重耐藥的現(xiàn)象，隨著抗真菌藥物應(yīng)用越來越廣泛，分離到的耐藥菌也日漸增多，尤以唑類藥物耐藥顯著，對臨床的治療也帶來了挑戰(zhàn)，要想達到較為滿意的臨床療效，如何使用藥物達到高效、低復發(fā)聯(lián)合使用抗真菌藥物是未來局部用藥的趨勢。萘替芬酮康唑乳膏其抗菌作用的藥理機制，互相協(xié)同，擴大了抗真菌的范圍，使其殺滅真菌的作用有所增加，明顯優(yōu)于其中的單一藥物制劑，再輔以復方雷鎖辛，迅速緩解瘙癢，減少搔抓，達到起效快、治愈率高的效果。

足癬的診斷和治療對醫(yī)生來說并不困難，因治療不徹底導致的足癬復發(fā)十分常見，足癬復發(fā)率高是醫(yī)生和患者共同面臨和要解決的問題。因而臨床藥物的正確選擇和使用，再配合足癬的健康教育對于減少足癬的復發(fā)和治療不徹底有極其重要的作用。由于規(guī)范用藥的時間較長，較大部分的患者不能堅持連續(xù)用藥四周，導致足癬反復發(fā)作。醫(yī)生在臨床上需詳盡告知患者足癬可能會帶來的危害和堅持規(guī)范用藥的時間及方法。真菌學證實足癬是蜂窩組織炎的顯著危害因素（0R=2.4；P＜0.001），其中趾間的浸漬糜爛型具有最高危險性（0R=3.2；P＜0.001）[6]，繼發(fā)丹毒和蜂窩組織炎，患者出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒等諸多不適。因瘙癢患者會用手反復搔抓，腳上的真菌可能傳染身體任何部位。約50%或更多的甲真菌病患者是由于足癬治療的不徹底，皮膚癬菌侵入甲板所致[2]，甲癬更難治療、所需治療時間更長、費用更高，繼而使得治愈的足癬再次出現(xiàn)被感染。用抗真菌藥物數(shù)次后，雖患者的瘙癢癥狀好轉(zhuǎn)、皮膚癥狀改善，但真菌并未完全清除，至少需要堅持連續(xù)用藥4 周。皮膚癬菌也可以存在于沒有病灶的區(qū)域，一些部位雖沒有出現(xiàn)病灶，但其上是有真菌的，故需交代患者擴大用藥范圍甚至全足的抗真菌治療。歐洲RCT 實驗表明，外用制劑全足治療復發(fā)率低。

本研究結(jié)果顯示，觀察治療組患者的有效率及真菌清除率均高于對照組，得出結(jié)論是：萘替芬酮康唑乳膏聯(lián)合復方雷鎖辛臨床療效優(yōu)于單用酮康唑乳膏，用在淺部皮膚真菌感染具有療效好、抗菌廣譜、安全及不良反應(yīng)輕微的特點，可以達到較高的治愈。