中西醫(yī)結(jié)合治療重度拇外翻合并跖骨痛的療效觀察

孫世棟 黃杰文 溫建民 胡超燕

【摘要】目的觀察溫氏拇外翻微創(chuàng)截骨手法整復(fù)+責(zé)任跖骨基底短縮截骨、跖趾復(fù)位內(nèi)同定術(shù)治療重度拇外翻合并跖骨痛的臨床效果。方法10例（16足，22跖）女性重度拇外翻合并跖骨痛患者，均采用溫氏拇外翻微創(chuàng)截骨手法整復(fù)+責(zé)任跖骨基底短縮截骨、跖趾復(fù)位內(nèi)同定術(shù)治療。觀察比較患者手術(shù)前后跖趾關(guān)節(jié)角（HAV）、跖骨間角（IMA）、視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分和美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）評(píng)分，觀察足底痛性胼胝體變化。結(jié)果10例患者中，14個(gè)跖趾關(guān)節(jié)下出現(xiàn)痛性胼胝體，術(shù)中均未行胼胝體切除，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，14個(gè)跖趾關(guān)節(jié)下痛性胼胝體范圍均較術(shù)前縮小，疼痛癥狀明顯減輕。3個(gè)月復(fù)查X線均見骨折愈合，無內(nèi)同定物激惹、排斥、感染等表現(xiàn)。10例患者術(shù)前均存在不同程度第2和（或）第3跖趾關(guān)節(jié)脫位現(xiàn)象，術(shù)后患者跖趾關(guān)節(jié)脫位均復(fù)位。術(shù)后，HAV和IMA分別為（14.1±2.2）、（11_3±2.1）。，均小于術(shù)前的（45.9±6.6）、（14.0±2.5）。，VAS評(píng)分（1.1±0.3）分低于術(shù)前的（7.9±1.2）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后，AOFAS評(píng)分（91.6±3.2）分高于術(shù)前的（43.2±6.9）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論拇外翻微創(chuàng)截骨+責(zé)任跖骨基底短縮截骨、跖趾復(fù)位內(nèi)同定術(shù)治療重度拇外翻合并跖骨痛是一種可靠的矯正方法，其有效改善了患者的疼痛情況及足部功能，提高了患者滿意度。

【關(guān)鍵詞】踇外翻微創(chuàng)截骨;跖骨基底短縮截骨;跖趾復(fù)位內(nèi)同定;重度拇外翻;跖骨痛

DOI： 10. 14163/j.cnki.1 1-5547/r.2020.19.068

足部重度拇外翻畸形合并跖骨頭下疼痛是臨床常見的前足疾病，其中以第二、三跖骨頭下疼痛最為多見，常伴隨跖趾關(guān)節(jié)脫位。對(duì)該病治療方法的文獻(xiàn)報(bào)道很多，但臨床療效欠佳[1]。本文中2017年8月-2019年7月作者采用溫氏拇外翻微創(chuàng)截骨手法整復(fù)+責(zé)任跖骨基底截骨短縮內(nèi)固定+跖趾關(guān)節(jié)切開復(fù)位克氏針固定術(shù)治療重度拇外翻合并第二、三跖骨頭下疼痛伴隨跖趾關(guān)節(jié)脫位患者10例（16足），術(shù)后效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2017年8月-2019年7月于本院住院的10例（16足，22跖）女性重度拇外翻合并跖骨痛患者作為研究對(duì)象，中位年齡62.2歲;其中14個(gè)跖趾關(guān)節(jié)下出現(xiàn)痛性胼胝體;左足9足，右足7足;跖骨頭下疼痛伴跖趾關(guān)節(jié)脫位22跖，其中第2跖16趾，第3跖6趾。見表1。本次研究經(jīng)過醫(yī)院批準(zhǔn)和患者的知情同意。重度拇外翻合并第二、三跖骨頭下疼痛伴隨跖趾關(guān)節(jié)脫位定義[2]：①重度拇外翻：拇外翻HAV>35?；颍ê停┑谝弧⒍蘒MA>16。;跖趾關(guān)節(jié)半脫位或全脫位，外側(cè)結(jié)構(gòu)緊張，可合并錘狀趾、跖骨頭下疼痛等;第二、三跖骨頭下疼痛伴隨跖趾關(guān)節(jié)脫位;前足第二、三跖趾關(guān)節(jié)跖側(cè)跖骨頭下疼痛，常伴有跖趾關(guān)節(jié)失穩(wěn)、脫位以及錘狀趾、叉狀趾畸形，影響正常行走，足非負(fù)重位X線顯示近節(jié)趾骨基底部與跖骨頭重疊。

1.2方法

1.2.1溫氏拇外翻微創(chuàng)截骨手法整復(fù)+跖骨基底短縮截骨、跖趾關(guān)節(jié)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者取仰臥位，采取腰部麻醉，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾。在第一跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)作微創(chuàng)切口松解外側(cè)結(jié)構(gòu);于第一近節(jié)趾骨近端內(nèi)側(cè)作弧形切口，剝離跖趾關(guān)節(jié)囊和內(nèi)側(cè)跖骨頭后磨去內(nèi)側(cè)跖骨頭骨贅;另在第一跖骨頭頸內(nèi)側(cè)作微創(chuàng)切口，用削磨鉆作一在水平面上白遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)斜向近端外側(cè)約15-30。;在矢狀面上，白遠(yuǎn)端背側(cè)斜向近端跖側(cè)約5-10。的斜行截骨，根據(jù)患足拇外翻程度決定截骨的角度，手法向外推移遠(yuǎn)端跖骨頭，復(fù)位第一跖趾關(guān)節(jié)[3]。于相應(yīng)跖骨近端背側(cè)做切口，顯露跖骨。擺鋸于跖骨基底部近端背側(cè)向遠(yuǎn)端跖側(cè)呈30-45。斜形截骨，在遠(yuǎn)端跖骨近側(cè)平行于上一截骨線做二次截骨，取出中間跖骨塊，短縮長(zhǎng)度視脫位的程度而定。對(duì)位跖骨截骨端，檢查跖趾關(guān)節(jié)復(fù)位與否以及各跖骨的排列、橫弓恢復(fù)情況，將截骨端置于適當(dāng)位置，垂直截骨面加壓固定[4]。于跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)做切口，松解關(guān)節(jié)囊，復(fù)位跖趾關(guān)節(jié)，白截骨端穿人1枚1.5 mm克氏針固定復(fù)位跖趾關(guān)節(jié)，調(diào)整好截骨遠(yuǎn)端跖骨位置后垂直截骨面加壓固定。合并固定性錘狀趾可在穿入克氏針前行近節(jié)趾間關(guān)節(jié)成形術(shù)[5.6]。沖洗切口，逐層縫合，無菌敷料覆蓋切口。裹簾法包扎患足[7]。

1.2.2術(shù)后處理術(shù)后囑患者穿硬底、前開口的矯形鞋，即刻可適當(dāng)下地，當(dāng)天開始指導(dǎo)患者行踝足部功能鍛煉，注意觀察足趾血運(yùn)、趾動(dòng)及感覺;維持“8”字繃帶外固定6周;4周后拔除克氏針，指導(dǎo)患者行關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)記錄足底痛性胼胝體情況。比較患者手術(shù)前后HAV、IMA、VAS評(píng)分及AOFAS評(píng)分變化?；颊哂谛g(shù)前及術(shù)后6周拍攝患足負(fù)重正側(cè)位+前足橫弓軸位X線片，測(cè)量HAV、IMA及跖趾關(guān)節(jié)間隙，記錄跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度（背伸+跖屈）。AOFAS評(píng)分總分100分，包括疼痛40分，功能10分，步行距離5分，地面步行5分，異常步態(tài)8分，前后活動(dòng)8分，后足活動(dòng)6分，穩(wěn)定性8分，足部對(duì)線10分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1足底痛性胼胝體情況10例患者中，14個(gè)跖趾關(guān)節(jié)下出現(xiàn)痛性胼胝體，術(shù)中均未行胼胝體切除，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，14個(gè)跖趾關(guān)節(jié)下痛性胼胝體范圍均較術(shù)前縮小，疼痛癥狀明顯減輕。3個(gè)月復(fù)查X線均見骨折愈合，無內(nèi)固定物激惹排斥、感染等表現(xiàn)。典型病例術(shù)前術(shù)后外觀照及X線見圖la-f。術(shù)后出現(xiàn)1例拇趾背側(cè)皮膚麻木，未予特殊處理，于術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)正常。圖le術(shù)前足部負(fù)重正位X線，跖趾關(guān)節(jié)角右50 °、左52 °;跖骨間角右13 °、左12 °;雙側(cè)第二跖趾關(guān)節(jié)間隙均為負(fù)值;圖lf術(shù)后6周足部負(fù)重正位X線，術(shù)前足部負(fù)重正位X線，跖趾關(guān)節(jié)角右14 °、左15 °;跖骨間角右10 °、左10 °;雙側(cè)第二跖趾關(guān)節(jié)間隙均為正值

2.2手術(shù)前后HAV、IMA及VAS評(píng)分變化比較10例患者術(shù)前均存在不同程度第2和f或）第3跖趾關(guān)節(jié)脫位現(xiàn)象，術(shù)后患者跖趾關(guān)節(jié)脫位均復(fù)位。術(shù)后，HAV和IMA分別為（14.1±2.2）、（11.3±2.1）。，均小于術(shù)前的（45.9±6.6）、（14.0±2.5）。，VAS評(píng)分（1.1±0.3）分低于術(shù)前的（7.9±1.2）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3手術(shù)前后AOFAS評(píng)分比較術(shù)后，AOFAS評(píng)分（91.6±3.2）分高于術(shù)前的（43.2±6.9）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3討論

3.1傳統(tǒng)治療技術(shù)重度拇外翻合并跖骨痛伴隨跖趾關(guān)節(jié)脫位是常見的前足疾病，治療的重點(diǎn)在于恢復(fù)各足趾的跖趾關(guān)節(jié)脫位，改善前足的受力分配。截骨矯形是行之有效的治療方法，但文獻(xiàn)報(bào)道多采用責(zé)任跖骨頭頸部Weil截骨術(shù)[1.8]。該術(shù)式對(duì)于輕中度跖趾關(guān)節(jié)脫位患者療效尚可，但對(duì)畸形明顯、脫位嚴(yán)重的患者存在趾骨短縮長(zhǎng)度有限、復(fù)位困難等問題。本文中作者采取責(zé)任跖骨基底截骨短縮內(nèi)固定+跖趾關(guān)節(jié)切開復(fù)位克氏針固定的方法，可以根據(jù)跖趾關(guān)節(jié)的脫位程度靈活調(diào)整跖骨短縮長(zhǎng)度，不僅有助于跖趾關(guān)節(jié)復(fù)位，同時(shí)可以抬高跖骨頭，降低跖骨頭下壓力，而且該術(shù)式具有更好的矯正畸形的能力。術(shù)中第2、3跖骨最大截骨量為3 mm，通過跖骨基底部短縮、抬高實(shí)現(xiàn)跖骨頭頸部較大位移。本術(shù)式拇趾采用微創(chuàng)截骨、跖骨截骨不破壞跖楔關(guān)節(jié)，第2、3跖骨部較大暴露，僅為方便放置鋼板及行跖趾關(guān)節(jié)復(fù)位，不會(huì)損害足部穩(wěn)定性，故術(shù)后3d可下地。

3.2溫氏拇外翻微創(chuàng)截骨手法整復(fù)+責(zé)任跖骨基底短縮截骨、跖趾復(fù)位內(nèi)固定術(shù)此項(xiàng)技術(shù)取得了良好的臨床和放射學(xué)結(jié)果，也未出現(xiàn)足趾缺血性壞死，患者痛性胼胝體術(shù)中均未行切除治療，術(shù)后范圍均較術(shù)前縮小，疼痛癥狀明顯減輕，可以側(cè)面體現(xiàn)患者前足壓力分布改善，跖骨頭下壓力減小，前足橫弓重建有效。但本研究的局限性為樣本量相對(duì)較小，后續(xù)研究中會(huì)增大樣本量，以確認(rèn)初步的研究結(jié)果。

綜上所述，溫氏拇外翻截骨手法整復(fù)+責(zé)任跖骨基底短縮截骨+跖趾關(guān)節(jié)切開復(fù)位克氏針固定術(shù)治療重度拇外翻合并跖骨痛，方法簡(jiǎn)單，安全有效，可明顯改善患者足部功能及生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

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[收稿日期：2020-03-16]

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金（項(xiàng)目編號(hào)：81573800）;北京市自然科學(xué)基金項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：7162205）;北京中醫(yī)藥傳承“雙百工程”;廣東省中醫(yī)藥局科研項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：20182058）

作者單位：1510220廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科（孫世棟黃杰文胡超燕）;2301830北京科技大學(xué)天津?qū)W院中醫(yī)研究院（溫建民）