注射用曲妥珠單抗分劑量調(diào)配、收費和報銷模式的建立與應(yīng)用

耿魁魁 徐文 吳鳳芝 史天陸 姜玲

摘 要 目的：為規(guī)范和優(yōu)化注射用曲妥珠單抗的臨床使用，保證患者合理用藥提供參考。方法：我院靜脈用藥調(diào)配中心 ? ? ? ?（PIVAS）牽頭與財務(wù)、信息、醫(yī)保等部門以及臨床醫(yī)師、護士溝通協(xié)調(diào)，建立了曲妥珠單抗分劑量調(diào)配、收費和報銷模式——醫(yī)師可按照患者臨床使用劑量開具醫(yī)囑，PIVAS按照實際劑量進行倉內(nèi)調(diào)配，患者之間共用藥品，藥品的收費和報銷按照患者實際使用劑量進行。同時，采用問卷調(diào)查對60名患者在該模式實施前后的就醫(yī)感受、節(jié)約的費用進行統(tǒng)計。結(jié)果：問卷調(diào)查顯示，該模式的應(yīng)用在解決曲妥珠單抗使用安全隱患和患者就醫(yī)不便方面，解決率為100%;在提高患者就醫(yī)感受和對治療起幫助作用方面，提高率為100%;在節(jié)省患者治療費用方面，大部分（80.0%）的患者認為每次可節(jié)約500元以內(nèi)，其余患者認為每次可節(jié)約500元以上。結(jié)論：我院構(gòu)建的注射用曲妥珠單抗分劑量調(diào)配、收費和報銷模式解決了該藥在臨床使用中存在的藥品浪費、調(diào)配職業(yè)傷害、保存不便的問題，在用藥安全、節(jié)約費用、方便患者等方面發(fā)揮了很好的效果。

關(guān)鍵詞 靜脈用藥集中調(diào)配中心;曲妥珠單抗;分劑量;調(diào)配;收費;報銷

ABSTRACT ? OBJECTIVE： To standardize and optimize the clinical use of Trastuzumab for injection， and to provide reference for rational use of drugs in the patients. METHODS： The pharmacy intravenous admixture service （PIVAS） in our hospital took the lead in communication and coordination with financial， information， medical insurance departments as well as clinicians and nurses， to set up dispensing， charging and reimbursement mode by dose of trastuzumab. Under that， doctors could give orders according to the clinical dosage of patients; PIVAS dispenses drugs according to the actual dose; the drugs were shared among patients; the charge and reimbursement of drugs are carried out according to the actual dose of patients. At the same time， the questionnaire survey was conducted among 60 patients about the medical experience and cost savings before and after the implementation of the mode. RESULTS： The questionnaire survey showed that in terms of solving the potential safety problems of trastuzumab and the inconvenience of patients medical treatment， the solution rate of the mode was 100%; in terms of improving patients feeling of seeking medical treatment and helping treatment， the improvement rate was 100%; in terms of saving patients treatment costs， most （80%） of the patients thought that it could save less than 500 yuan each time， and rest of the patients thought that it could save more than 500 yuan each time. CONCLUSIONS： The mode of dispensing， charging and reimbursement of Trastuzumab for injection in our hospital has solved the problems of drug waste， occupational injury and inconvenient preservation in clinical use， and has played a good role in drug safety， cost saving and patient convenience.

KEYWORDS ? PIVAS; Trastuzumab; By dose; Dispensing; Charging; Reimbursement

乳腺癌是最常見的女性癌癥之一，居女性癌癥相關(guān)死因的第1位[1-2]。我國乳腺癌發(fā)病率的增長速度高于世界平均增長速度，據(jù)統(tǒng)計，我國乳腺癌新發(fā)和死亡人數(shù)分別占全球人數(shù)的12.1%和9.6%[3]。注射用曲妥珠單抗（以下簡稱“曲妥珠單抗”）為重組DNA衍生的人源化單克隆抗體，是首個以原癌基因人類表皮生長因子受體2（Her-2）為靶點的乳腺癌分子靶向藥物，適用于Her-2過度表達的轉(zhuǎn)移性乳腺癌及乳腺癌的輔助治療，能有效地延長患者的生存時間[4]。目前，該藥已被《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范》推薦為乳腺癌和乳腺癌術(shù)后一線治療藥物[5]，并納入國家乙類醫(yī)保報銷范圍，臨床使用越來越廣泛[6-7]。

曲妥珠單抗雖然已廣泛用于臨床，但在實際使用中存在很多問題[8]。該藥的給藥劑量是按照體質(zhì)量計算的，藥品規(guī)格是440 mg/支，每次使用后都存在剩余藥液的情況，而由于該藥價格昂貴，故剩余藥液都需保存至下次使用。雖然說明書規(guī)定了藥品溶解后可在2～8 ℃避光保存28 d，但是剩余藥液如何保存、由誰保存、藥品質(zhì)量能否得到保證，是臨床使用該藥面臨的問題[9-10]。

經(jīng)調(diào)研，目前多數(shù)醫(yī)院采用的余藥保存方法是在臨床護理單元由護士調(diào)配藥品，調(diào)配后剩余藥液由患者帶回家中冰箱保存，下次使用時將冰袋帶到醫(yī)院再次使用的模式[11-12]。我院前期也采用了該模式，但這種模式存在調(diào)配環(huán)境達不到潔凈要求、藥品易污染和藥品保存溫度達不到要求等風(fēng)險，臨床用藥風(fēng)險大，同時給患者就醫(yī)帶來不便，也增加了治療費用，導(dǎo)致患者的就醫(yī)感受差、滿意度低。部分醫(yī)院為解決此問題，為病區(qū)購置冰箱專門用于存放患者用不完的藥品，每瓶藥液標上患者姓名和剩余藥量，但由于使用人數(shù)較多，冰箱中的藥品堆積且雜亂無序，給護士的日常管理帶來很大困難，同樣存在很大用藥風(fēng)險[13]。筆者經(jīng)檢索相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)，目前國內(nèi)外至今未有相關(guān)新技術(shù)能夠完全解決曲妥珠單抗這一臨床使用問題。針對以上情況，我院靜脈用藥集中調(diào)配中心（PIVAS）經(jīng)與財務(wù)科、信息中心、醫(yī)保中心以及臨床醫(yī)師和護士溝通協(xié)調(diào)，建立了曲妥珠單抗分劑量調(diào)配、收費和報銷模式。本文對該模式的建立與應(yīng)用效果進行總結(jié)和歸納，以期為其他醫(yī)療機構(gòu)中曲妥珠單抗的臨床安全、合理使用提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 藥品資料

注射用曲妥珠單抗，商品名：赫賽汀，規(guī)格：440 ? ? mg/支，批準文號：國藥準字J20180073，生產(chǎn)廠家：Roche Pharma （Schweiz） Ltd.，價格：5 500元/支（2017年安徽省醫(yī)保支付參考價），每支藥品均配備有1支含1.1%苯甲醇的稀釋劑（20 mL，專用溶劑）;用法：靜脈滴注;用量：乳腺癌患者按照體質(zhì)量首劑8 mg/kg，隨后為6 mg/kg，每3周給藥1次，療程約為1年;調(diào)配方法：每瓶注射用曲妥珠單抗以自行配備的專用溶劑稀釋至21 mg/mL的濃溶液（配好的溶液可多次使用），每次按治療所需藥量從小瓶中吸出濃溶液后加入250 mL 0.9%氯化鈉注射液輸液袋中，剩余藥液在2～8 ℃條件下保存，最長保存期限不超過28 d。

1.2 曲妥珠單抗分劑量調(diào)配、收費和報銷模式實施路徑

我院PIVAS與財務(wù)部門溝通按照單劑量收費的問題，與醫(yī)保中心溝通報銷的問題，與信息中心溝通建立藥品磁條的問題，與臨床醫(yī)師溝通下醫(yī)囑的問題，與臨床護士溝通調(diào)配與下送的問題;同時，PIVAS制訂管理制度、操作規(guī)范并進行培訓(xùn)，確保藥品調(diào)配安全。在多方努力下，曲妥珠單抗分劑量調(diào)配、收費和報銷模式各環(huán)節(jié)流程設(shè)計完成，流程見圖1。

1.3 曲妥珠單抗分劑量調(diào)配、收費和報銷模式實施方案

曲妥珠單抗由信息中心按照單劑量（1 mg）建立藥品磁條，每1 mg價格為12.5元（示例見圖2）;臨床醫(yī)師按照患者實際使用劑量開具醫(yī)囑（示例見圖3）;收費系統(tǒng)和醫(yī)保系統(tǒng)按照患者實際使用劑量進行收費和醫(yī)保報銷;醫(yī)囑傳到PIVAS后，經(jīng)審方藥師進行適宜性審核后把藥品和輸液交給調(diào)配藥師;調(diào)配過程在PIVAS抗腫瘤藥物調(diào)配倉中進行，調(diào)配藥師按照醫(yī)囑進行分劑量調(diào)配，患者之間可共用藥品（示例見圖4）;調(diào)配后的成品輸液經(jīng)藥師審核無誤后，由工勤人員下送至病區(qū)護理單元，經(jīng)護士審核后，給患者靜脈滴注。PIVAS每天會剩余1支非整支藥品，調(diào)配結(jié)束后由調(diào)配藥師標注剩余劑量、調(diào)配時間、調(diào)配人，再存放于藥品冷藏箱供次日使用，溶解后的藥品最長存放時間不超過24 h。

1.4 藥品調(diào)配方法

由于曲妥珠單抗是一種重組DNA衍生的人源化單克隆抗體，其調(diào)配有特殊的方法。為保證調(diào)配后成品的輸液質(zhì)量，依據(jù)曲妥珠單抗的藥品說明書，PIVAS制訂了詳細的調(diào)配方法，并對調(diào)配藥師進行了培訓(xùn)，確保調(diào)配同質(zhì)化。具體調(diào)配方法如下：①每瓶注射用曲妥珠單抗使用專用溶劑溶解，用30 mL注射器抽吸20 mL專用溶劑緩慢注入曲妥珠單抗西林瓶中（注意瓶內(nèi)負壓較大，需適度控制注射器活塞），輕輕旋動藥瓶，不得震搖，若配制好的溶液有少量泡沫，需將西林瓶靜止5 min以上;②根據(jù)醫(yī)囑劑量計算后抽吸該濃溶液（溶解后藥質(zhì)量濃度按21 mg/mL計算），抽吸劑量按四舍五入法精確到0.01 mL;③雙人分兩步驟對濃溶液進行抽吸，整劑量使用20 mL注射器抽吸，非整劑量使用1 mL注射器抽吸，雙人交叉核對無誤;④濃溶液加入含0.9%氯化鈉注射液250 mL的輸液袋，輕輕翻轉(zhuǎn)混勻，防止氣泡產(chǎn)生;⑤剩余濃溶液立即使用無菌瓶口貼粘貼，確保無菌，并放置于2～8 ℃冰箱保存，以供當日其他患者使用;⑥每日剩余濃溶液用無菌瓶口貼粘貼，并標注開瓶時間、調(diào)配人員、剩余量，放置于2～8 ℃冰箱內(nèi)保存，次日供其他患者使用。

2 曲妥珠單抗分劑量調(diào)配、收費和報銷模式的應(yīng)用效果調(diào)研

為考察我院曲妥珠單抗分劑量調(diào)配、收費和報銷模式的應(yīng)用效果，本課題組遴選出該模式開展前、后一直在我院使用曲妥珠單抗進行治療的患者60例，設(shè)計關(guān)于該模式應(yīng)用前后患者用藥方面改善情況的問卷調(diào)查表，采用現(xiàn)場或電話隨訪，以無記名填寫問卷的方式開展效果調(diào)研，具體結(jié)果見表1、表2。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，該模式在解決藥品保存安全隱患和患者就醫(yī)不便方面，解決率為100%;在提高患者就醫(yī)感受和對治療起幫助作用方面，提高率為100%;在節(jié)省患者治療費用方面，大部分（80.0%）的患者認為每次可節(jié)約500元以內(nèi)，其余患者認為每次可節(jié)約500元及以上。

3 運行效果

對比我院前期調(diào)配方式和其他醫(yī)院調(diào)配方式，我院目前實行的曲妥珠單抗分劑量調(diào)配、收費和報銷模式避免了患者需來回使用冰塊攜帶藥品的不便，患者無需接觸藥品，提高了患者的依從性和就醫(yī)感受，也杜絕了該藥使用的安全隱患和風(fēng)險。PIVAS調(diào)配的所有流程完全符合該藥的說明書要求，且存放時間均不超過24 h。同時，該模式也減少了護士的工作量，避免該藥在病區(qū)調(diào)配引起的職業(yè)傷害[14]，藥品的接收、調(diào)配、保存等所有工作內(nèi)容都由PIVAS藥師完成，大大節(jié)約了護士的工作時間，使護士有更多時間服務(wù)于臨床。該模式自2019年9月正式運行以來未發(fā)生1例藥品使用相關(guān)不良事件，也再未接到患者在該藥使用方面的投訴。在治療費用方面，由于PIVAS藥品調(diào)配時，患者之間可以共用藥品，避免了藥品浪費，故有效減少了患者治療費用，降低了醫(yī)保開支。

4 討論

在未開展新的調(diào)配模式之前，曲妥珠單抗溶解后的剩余藥液由患者自行帶回家中保存，而我院多數(shù)患者為外地患者，來回路途遠，途中需使用冰袋維持藥液溫度在2～8 ℃，可能達不到藥品需要的保存條件，無法保證藥品質(zhì)量;同時，患者帶回家的藥品一般放在家庭冰箱中保存，與菜、飯等食物混放在一起，會引起已拆封藥品的微生物污染;個別患者甚至把藥品存放在冷凍箱中保存，冷凍的藥液反復(fù)融化，已超出說明書安全使用范圍。此外，患者用藥過程中，總會存在藥品用不完、超過28 d保存期限，最終導(dǎo)致藥品浪費的情況;個別患者還為了減少藥品浪費，在患者之間購買剩余藥品，這也為臨床使用帶來較大安全隱患[15]。本研究通過對60例患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，所有患者都認為帶回家中保存藥品是存在安全隱患的，因此解決曲妥珠單抗臨床使用中存在的問題迫在眉睫。

注射用曲妥珠單抗的產(chǎn)品包裝中自帶1瓶含有1.1%苯甲醇的專用稀釋劑，其中苯甲醇為抑菌劑，可保證曲妥珠單抗在稀釋劑中長時間處于無菌狀態(tài)，該藥說明書也注明溶解后的濃溶液在2～8 ℃可穩(wěn)定保存28 d，這為其分劑量調(diào)配、收費和報銷模式的建立提供了技術(shù)上的可行性。為保證該藥溶解后的質(zhì)量，確保無菌， ? PIVAS嚴格規(guī)定該藥在處于負壓的抗腫瘤藥調(diào)配間進行調(diào)配，并在局部百級的生物安全柜中進行無菌操作;調(diào)配人員需嚴格按照調(diào)配規(guī)范進行溶解稀釋，稀釋后剩下的濃溶液立即使用無菌瓶口貼對進針口進行貼封;調(diào)配后剩余藥液存放于2～8 ℃冰箱中，保存時間不超過24 h。

由于抗腫瘤藥物臨床給藥劑量一般按照患者體質(zhì)量或體表面積計算的，而藥品是以固定劑量規(guī)格進行上市銷售的，因此在使用過程中必然存在單支藥品剩余的情況。日常的調(diào)配過程中，剩余的藥液通常按照醫(yī)療廢棄物進行處理，造成了藥品資源的浪費。PIVAS作為醫(yī)院靜脈用藥集中調(diào)配的部門，承擔著院區(qū)內(nèi)患者靜脈用藥的調(diào)配任務(wù)，由于其集中調(diào)配的優(yōu)勢，可對臨床相同醫(yī)囑患者使用的藥品進行拼用，并按實際用藥劑量收費，以此減少藥品的浪費，節(jié)約醫(yī)保費用。我院針對曲妥珠單抗構(gòu)建的分劑量調(diào)配、收費和報銷模式可以為其他抗腫瘤藥物分劑量調(diào)配提供思路和借鑒。

綜上所述，我院構(gòu)建的分劑量調(diào)配、收費和報銷模式解決了曲妥珠單抗在臨床使用中存在的問題，可保證患者使用的安全和便利。該創(chuàng)新模式充分發(fā)揮了藥師的專業(yè)優(yōu)勢，從藥品特性出發(fā)，最大限度解決臨床和患者在用藥過程中遇到的困難，保證患者用藥的安全性、有效性、經(jīng)濟性。

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（收稿日期：2020-06-11 修回日期：2020-10-14）

（編輯：劉明偉）