低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口狹窄的原因及臨床策略

趙杭勇 呂國強(qiáng)

【關(guān)鍵詞】低位直腸癌;吻合口狹窄;臨床策略

【中圖分類號】R735????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A????? 【文章編號】1672-3783（2020）11-0056-02

1 概述

隨著生活水平的提高、人口老齡化及體檢意識的增強(qiáng)，直腸癌的發(fā)病率顯著提高，約占結(jié)直腸癌發(fā)病率的60%，而中低位直腸癌占直腸癌比率約60%-75%，已成為最常見的消化道腫瘤之一，死亡率排惡性腫瘤第四位，僅次于肺癌、胃癌和肝癌[1]。同時隨著對直腸解剖的深入研究、腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及新的手術(shù)方式的應(yīng)用，低位直腸癌保肛率顯著提高，而低位直腸癌保肛術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也隨之增加，其中吻合口狹窄是低位直腸癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，國內(nèi)發(fā)生率約6%，已嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量[2]。因此，對低位直腸癌術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生原因、預(yù)防措施及臨床策略進(jìn)行歸納分析具有重要的臨床意義。本研究綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)就低位直腸癌術(shù)后吻合口狹窄的原因及臨床策略進(jìn)行綜述，總結(jié)如下。

2 吻合口狹窄原因分析

低位直腸癌術(shù)后吻合口狹窄的原因很多，主要可以分為三個方面因素：醫(yī)源性相關(guān)因素、患者相關(guān)因素、吻合口相關(guān)因素。

2.1醫(yī)源性相關(guān)因素

（1）血管結(jié)扎位置（是否保留左結(jié)腸動脈）。吻合口血運嚴(yán)重影響吻合口愈合。當(dāng)術(shù)者未保留左結(jié)腸動脈時，吻合口血運較差，進(jìn)而導(dǎo)致吻合口因缺氧引起纖維組織增生[3]。另外，吻合口血運差，也會導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生及吻合口周圍感染，最終吻合口疤痕增生，導(dǎo)致吻合口狹窄，故可認(rèn)為吻合口血運差是導(dǎo)致吻合口狹窄的始動因素[4]。（2）吻合器和切割閉合器的選擇和使用。術(shù)中選擇內(nèi)徑過小的吻合器、吻合器使用不當(dāng)和切割閉合器未在與腸管垂直平面，導(dǎo)致周圍組織嵌入過多、切緣腸管折疊吻合和腸管斷段形成折角，導(dǎo)致結(jié)締組織異常增生，腸管明顯疤痕愈合，最終導(dǎo)致吻合口狹窄[5]。（3）保護(hù)性造口。術(shù)中行保護(hù)性造口，術(shù)后患者吻合口較長時間處于廢用狀態(tài)，吻合口攣縮，導(dǎo)致吻合口狹窄[6-7]。（4）其他。術(shù)者手術(shù)熟練程度也會影響吻合口狹窄的發(fā)生[8]。

2.2患者相關(guān)因素

（1）年齡。一般患者年齡越大，患者術(shù)后發(fā)生吻合口狹窄的可能性越大。（2）性別。研究表明，由于男性患者骨盆狹窄、較長的肛管解剖特征、術(shù)野暴露不清及吻合困難等，導(dǎo)致男性病人吻合口發(fā)生率明顯高于女性，從而吻合口狹窄發(fā)生增加[9-11]。（3）術(shù)前營養(yǎng)狀況。患者術(shù)前 營養(yǎng)狀況如白蛋白水平、血紅蛋白等將影響吻合口愈合，導(dǎo)致吻合口愈合不良，最終導(dǎo)致吻合口狹窄。（4）吸煙史?；颊唛L期吸煙將會影響血流動力，增加術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生率[12]。（5）其他。糖尿病、術(shù)前放化療（放射性腸炎）、BMI、腸管厚度、腸道持續(xù)痙攣及腫瘤肛門的位置也與吻合口狹窄有一定關(guān)系[3，13]。

2.3吻合口相關(guān)因素

（1）吻合口血供。吻合口血供是導(dǎo)致吻合口狹窄的重要原因。當(dāng)吻合口血供差時，組織缺氧導(dǎo)致組織纖維增生，吻合口疤痕愈合，最終導(dǎo)致吻合口狹窄[3]。（2）吻合口感染及吻合口漏。吻合口感染及吻合口漏同樣是導(dǎo)致吻合口狹窄的重要原因。吻合口感染及漏，腸管周圍發(fā)生炎癥反應(yīng)及吻合口血供受影響，導(dǎo)致愈合時間延長，吻合口疤痕增生，進(jìn)而發(fā)生吻合口狹窄[8，14-16]。（3）吻合口腫瘤復(fù)發(fā)。

3 吻合口狹窄預(yù)防措施

吻合口狹窄的預(yù)防主要根據(jù)上述原因，從術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后積極采取措施，預(yù)防其發(fā)生，具體如下。

3.1術(shù)前預(yù)防措施

術(shù)前應(yīng)對患者一般情況進(jìn)行評估，對于營養(yǎng)情況差（如低蛋白血癥、貧血等），應(yīng)術(shù)前糾正后再行手術(shù)治療。另外，有吸煙病史、糖尿病病史的患者，術(shù)前應(yīng)戒煙，控制好血糖。

3.2術(shù)中預(yù)防措施

術(shù)中應(yīng)盡量保留左結(jié)腸動脈增加吻合口血運、充分游離腸管以降低吻合口張力、選擇適當(dāng)大小的吻合器及合理使用切割閉合器、吻合器。術(shù)中放置肛管使腸管局部減壓，同時起支撐作用。

3.3術(shù)后預(yù)防措施

對于具有吻合口狹窄高危因素的患者，術(shù)后一周應(yīng)定期指診擴(kuò)張、直腸探條擴(kuò)展及內(nèi)鏡球囊擴(kuò)展等預(yù)防措施。

4 治療策略

吻合口狹窄的治療應(yīng)根據(jù)吻合口狹窄的程度、類型和患者的實際情況選擇合適的處理方式。國內(nèi)有學(xué)者根據(jù)吻合口狹窄的程度分為3級：A級（保守治療，無需外科處理）B級（需手術(shù)或內(nèi)鏡處理）C級（需行造口手術(shù)）。根據(jù)吻合口狹窄的形態(tài)分為膜性狹窄、管性狹窄和彌漫性狹窄[17]。大多數(shù)吻合口狹窄的患者無明顯癥狀，常在腸鏡復(fù)查時發(fā)現(xiàn)，這類病人大多無需治療[18]。（1）輕度狹窄的患者，僅有大便不暢感，多采用非手術(shù)治療，可于術(shù)后一個月左右，每周1次指診擴(kuò)肛或直腸條擴(kuò)肛，持續(xù)6個月左右[6]。同時調(diào)整飲食大便習(xí)慣（如多食粗纖維蔬菜、規(guī)律排便等）及口服大便軟化劑或瀉劑;（2）非手術(shù)治療效果差的中度吻合口狹窄的患者，可選擇內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張、內(nèi)鏡下置入金屬支架和吻合口放射狀切開等[19-20];（3）重度狹窄或者腫瘤復(fù)發(fā)引起的狹窄必須行手術(shù)治療，腫瘤復(fù)發(fā)首選再次根治手術(shù)，梗阻明顯者可行瘢痕切開松解術(shù)、直腸成形術(shù)、吻合口切除再吻合術(shù)及腸造口術(shù)等。

5 結(jié)論

吻合口狹窄為低位直腸癌術(shù)后常見并發(fā)癥之一。本文就低位直腸癌術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生的原因及臨床診療思路展開討論。低位直腸癌術(shù)后吻合口狹窄與醫(yī)源性因素、患者因素及吻合口相關(guān)因素等多種因素有關(guān)。醫(yī)源性因素包括：是否保留左結(jié)腸動脈、吻合器的使用及術(shù)前放化療等因素?；颊咭蛩赜校耗挲g、性別、術(shù)前營養(yǎng)狀況等。吻合口相關(guān)因素包括：吻合口出血、吻合口瘺及吻合口腫瘤復(fù)發(fā)等。吻合口狹窄的發(fā)生重在預(yù)防，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后采取積極的措施可有效預(yù)防其發(fā)生。對于吻合口狹窄的治療，應(yīng)根據(jù)吻合口狹窄的程度、類型和患者實際情況制定合理化治療方案。

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