2019版《日本結(jié)腸憩室出血和結(jié)腸憩室炎治療指南》結(jié)腸憩室炎部分精要及解讀

雷 程，吳 斌

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院(附屬腫瘤醫(yī)院)胃腸外科， 新疆 烏魯木齊 830011；2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 基本外科， 北京 100730)

隨著人口迅速老齡化，日本結(jié)腸憩室的患病率不斷增加，結(jié)腸憩室病(包括憩室出血和憩室炎)的患者人數(shù)也隨之上升，但日本一直沒(méi)有本國(guó)的結(jié)腸憩室病的實(shí)踐指南[1]。在此背景下， 日本胃腸病協(xié)會(huì)(Japanese Gastroenterological Association)、 日本胃腸病學(xué)會(huì)(Japanese Society of Gastroenterology)、日本胃腸內(nèi)窺鏡學(xué)會(huì)(Japan Gastroenterological Endoscopy Society)和日本介入放射學(xué)學(xué)會(huì)(Japanese Society of Interventional Radiology)共同制定了首部《日本結(jié)腸憩室出血和結(jié)腸憩室炎治療指南》[1]，并于2019年正式發(fā)布。該指南針對(duì)結(jié)腸憩室出血和結(jié)腸憩室炎這兩種疾病，以臨床問(wèn)題(clinical questions,CQs)的形式，通過(guò)文獻(xiàn)檢索和回顧積累證據(jù)制定了陳述和解釋，其證據(jù)等級(jí)和推薦度基于GRADE 標(biāo)準(zhǔn)[2]。推薦強(qiáng)度則是委員會(huì)根據(jù)證據(jù)質(zhì)量并權(quán)衡了患者收益與危害后，達(dá)成一致意見(jiàn)作出的決定。中國(guó)結(jié)腸憩室發(fā)病率為0.2%～1.9%，60歲以上患病率明顯提高，但仍≤5%[3]。國(guó)人結(jié)腸憩室發(fā)病率雖然不高，但中國(guó)作為面臨老齡化巨大挑戰(zhàn)的人口大國(guó)，目前在結(jié)腸憩室病的治療上仍缺乏本國(guó)指南。日本與中國(guó)同為亞洲國(guó)家，日本版結(jié)腸憩室病指南對(duì)中國(guó)結(jié)直腸科醫(yī)生具有很好的借鑒作用，本文對(duì)其中有關(guān)憩室炎的部分加以介紹和簡(jiǎn)要解讀。

1 日本結(jié)腸憩室的患病率

結(jié)腸憩室病在西方很常見(jiàn)，平均年齡55歲的人群中患病率為42%[4]。根據(jù)2001—2010年日本公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，平均年齡52歲的人群中結(jié)腸憩室的患病率為23.9%[5]?？梢?jiàn)日本結(jié)腸憩室患者的比例低于西方。憩室很少發(fā)生于盆腔腹膜反折以下的腸管，美國(guó)白人中多發(fā)生于左側(cè)結(jié)腸，日本人則以右側(cè)結(jié)腸多見(jiàn)，但左側(cè)結(jié)腸憩室的比例隨著年齡的增長(zhǎng)而增加[5]。從患病率和發(fā)病部位上看，該疾病存在種族上的差異。

2 憩室炎的臨床評(píng)估

除了體格檢查和血液學(xué)檢查外，指南建議對(duì)結(jié)腸憩室炎進(jìn)行影像學(xué)檢查及鑒別診斷。無(wú)膿腫或穿孔的結(jié)腸憩室炎的常見(jiàn)癥狀是腹痛，體征表現(xiàn)為局限于憩室部位的壓痛,全身可有發(fā)熱、惡心和嘔吐癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查往往白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多、C反應(yīng)蛋白水平升高、血沉加快。鑒別診斷包括：腸易激綜合征、腸胃炎、腸梗阻、腸道炎性疾病、闌尾炎、缺血性結(jié)腸炎、結(jié)直腸癌、泌尿系感染、腎結(jié)石以及婦產(chǎn)科疾病。由于癥狀相似，僅僅通過(guò)體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查不足以進(jìn)行鑒別診斷，且很難排除膿腫或穿孔等并發(fā)癥，需同時(shí)進(jìn)行影像檢查。CT檢查結(jié)果是結(jié)腸憩室炎分級(jí)系統(tǒng)建立的基礎(chǔ)，CT也被作為金標(biāo)準(zhǔn)推薦。2013年的世界急診外科學(xué)會(huì)(World Societhy of Emergency Surgery,WSES)指南在傳統(tǒng)的Hinchey分級(jí)的基礎(chǔ)上結(jié)合CT影像學(xué)評(píng)估制定了基于影像學(xué)累及范圍的乙狀結(jié)腸憩室炎分級(jí)評(píng)分方法[6]，在此一并列出供讀者參考(表1)。超聲的診斷能力被認(rèn)為可以和CT相媲美，對(duì)于孕婦可作為首選。但超聲檢查受限于檢查者的水平，此外，過(guò)度腸脹氣、按壓力度、肥胖等因素也會(huì)影響其準(zhǔn)確率。歐美指南推薦B超可用于對(duì)CT掃描有相對(duì)禁忌證的患者，如妊娠、腎功能不全和造影劑過(guò)敏等[7]，可見(jiàn)在超聲檢查的推薦力度上歐美和日本存在差別。在結(jié)腸憩室炎緩解后，指南建議患者進(jìn)行至少一次結(jié)腸鏡檢查以明確是否合并結(jié)腸憩室炎以外的其他病變，如炎性腸病、結(jié)腸癌等。需指出在炎性反應(yīng)急性期行結(jié)腸鏡檢查可能會(huì)加重炎性反應(yīng)或造成穿孔，需慎重選擇。

表1 乙狀結(jié)腸憩室炎穿孔分級(jí)評(píng)分Table 1 Perforated sigmoid diverticulitis score

3 憩室炎的內(nèi)科及介入治療

對(duì)于沒(méi)有形成膿腫和穿孔的單純性憩室炎的治療包括：限制飲食、腸道休息及抗生素治療。單純性憩室炎是否能從抗生素治療中獲益目前存在爭(zhēng)議。歐美的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果證實(shí)，使用抗生素并沒(méi)有降低無(wú)膿腫或穿孔的結(jié)腸憩室炎復(fù)發(fā)率或并發(fā)癥發(fā)生率[8-9]。但這些研究存在隨機(jī)不完全、排除高熱及一般情況差等危險(xiǎn)因素的問(wèn)題，且亞洲國(guó)家尚未進(jìn)行過(guò)類似的隨機(jī)對(duì)照研究，因此，指南認(rèn)為在臨床診療過(guò)程中使用抗生素是完全可以接受的，但需要進(jìn)一步研究來(lái)解答這一問(wèn)題。同樣，一些特殊人群抗生素的使用則十分必要，免疫功能低下患者結(jié)腸憩室炎的發(fā)病率以及并發(fā)膿腫或穿孔的幾率明顯升高，這類患者需使用抗生素來(lái)預(yù)防結(jié)腸憩室炎的繼續(xù)進(jìn)展。對(duì)于沒(méi)有膿腫或穿孔的結(jié)腸憩室炎孕婦，考慮到抗生素對(duì)胎兒的潛在影響，指南建議與產(chǎn)科醫(yī)生討論后再?zèng)Q定是否使用抗生素治療。

對(duì)于膿腫形成但未發(fā)生穿孔，表現(xiàn)為局限性腹膜炎的患者，限制飲食、腸道休息及抗生素治療仍作為一線治療方案推薦。膿腫直徑≤3 cm者上述治療即可；膿腫直徑≥5 cm者僅使用抗生素治療效果有限，建議加做超聲或CT引導(dǎo)下的膿腫引流；膿腫直徑3～5 cm的，需要根據(jù)病情和引流的可行性進(jìn)行個(gè)體化治療，具體還需考慮人力和醫(yī)療設(shè)施資源的可用性。世界急診外科學(xué)會(huì)(WSES)指南建議將膿腫穿刺引流的直徑設(shè)定為>4 cm[6]，但本指南認(rèn)為該推薦所依據(jù)的研究病例數(shù)量太少且膿腫大小不一，證據(jù)力度不夠，尚不能作為推薦的依據(jù)。

4 憩室炎的外科治療

外科治療的指證有：1)抗生素治療和膿腫引流無(wú)效或者無(wú)法引流的大膿腫；2)Hinchey Ⅲ～Ⅳ級(jí)憩室炎；3)無(wú)法控制的敗血癥；4)復(fù)雜性憩室炎伴臨近臟器(如：膀胱、子宮、陰道、腎臟和皮膚等)瘺管形成；5)合并腸道狹窄；6)不能除外癌時(shí)。常用的手術(shù)方法有Hartmann手術(shù)、結(jié)腸切除術(shù)和腹腔引流治療。腹腔鏡手術(shù)被認(rèn)為在術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重程度和住院時(shí)間方面比開(kāi)腹手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)[10-11]。指南中并沒(méi)有給出腹腔鏡手術(shù)的明確適應(yīng)證，筆者認(rèn)為擇期手術(shù)更為適用，但急診手術(shù)及復(fù)雜性憩室炎手術(shù)也不是腹腔鏡手術(shù)的絕對(duì)禁忌，是否選擇腹腔鏡應(yīng)根據(jù)患者具體情況和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及腹腔鏡手術(shù)能力綜合考慮。對(duì)于復(fù)雜性憩室炎伴臨近臟器瘺管形成的患者，由于局部炎性反應(yīng)重使得手術(shù)比標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)直腸癌手術(shù)更加困難，建議此類手術(shù)應(yīng)由熟練的外科醫(yī)生進(jìn)行。與右半結(jié)腸相比，左半結(jié)腸及乙狀結(jié)腸更易因憩室炎造成狹窄，且狹窄難以自行緩解，建議在炎性反應(yīng)消退后擇期手術(shù)治療此類腸道狹窄的患者，可降低其發(fā)生穿孔及死亡的風(fēng)險(xiǎn)并降低行永久性結(jié)腸造口的可能。

20世紀(jì)90年代末，美國(guó)結(jié)腸直腸外科醫(yī)生協(xié)會(huì)(ASCRS)、歐洲內(nèi)鏡手術(shù)協(xié)會(huì)(EAES)和美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)(ACG)達(dá)成共識(shí)[12-14]，建議有兩次急性憩室炎發(fā)作史或者年齡在50歲以下有1次發(fā)作史的患者，為防止復(fù)發(fā)應(yīng)擇期行預(yù)防性結(jié)腸切除術(shù)。近年來(lái)，有許多研究質(zhì)疑這一適應(yīng)癥，主要是因?yàn)榇蠖鄶?shù)憩室炎首次發(fā)作并出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，保守治療成功后再次復(fù)發(fā)的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)很低[15-17]。有研究顯示只有2%～5%的復(fù)發(fā)性結(jié)腸憩室炎患者有新發(fā)膿腫或穿孔，需要緊急手術(shù)，說(shuō)明復(fù)發(fā)性結(jié)腸憩室炎的嚴(yán)重程度相對(duì)較輕[18]。另一項(xiàng)研究也報(bào)道，即使既往結(jié)腸憩室炎伴發(fā)膿腫的患者，復(fù)發(fā)時(shí)也并不伴有膿腫[19]。這些結(jié)果表明結(jié)腸憩室炎復(fù)發(fā)并不意味著預(yù)后不良。指南建議單純性憩室炎以及既往合并或不合并膿腫的復(fù)雜性結(jié)腸憩室炎，復(fù)發(fā)后均不一定要行擇期結(jié)腸切除術(shù)，而應(yīng)首選保守治療。但在特殊情況下，如免疫功能低下者可考慮擇期手術(shù)。研究表明，免疫功能低下或接受免疫抑制治療、慢性腎功能衰竭或膠原血管病的患者在憩室炎急性復(fù)發(fā)時(shí)穿孔的風(fēng)險(xiǎn)增加5倍[20-22]，這類患者可能會(huì)從憩室炎發(fā)作保守治療后的早期選擇性切除中獲益。指南推薦了結(jié)腸憩室炎的診療流程[1](圖1)。

5 憩室炎復(fù)發(fā)的藥物預(yù)防

由于影像診斷和治療技術(shù)的進(jìn)步，許多結(jié)腸憩室炎患者成功進(jìn)行了保守治療，預(yù)防結(jié)腸憩室炎復(fù)發(fā)變得更加重要。歐美進(jìn)行的增加膳食纖維攝入量[23]、口服不可吸收的抗生素利福昔明[24]等研究得出的降低復(fù)發(fā)率的結(jié)論仍缺乏說(shuō)服力；攝入益生菌也被認(rèn)為沒(méi)有預(yù)防作用僅能緩解部分腹部癥狀[25]。因此，在預(yù)防結(jié)腸憩室炎的復(fù)發(fā)上，目前仍缺乏高質(zhì)量的證據(jù)支持，還需要進(jìn)一步的研究。

6 結(jié)語(yǔ)

目前，一些亞洲國(guó)家和地區(qū)均面臨生活方式逐步西方化及人口老齡化加劇等問(wèn)題，預(yù)計(jì)結(jié)腸憩室發(fā)病率將呈上升趨勢(shì)。作為亞洲鄰國(guó)，日本基于本國(guó)的經(jīng)驗(yàn)結(jié)合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)制定的結(jié)腸憩室出血和結(jié)腸憩室炎治療指南，對(duì)于中國(guó)同行是一個(gè)良好的借鑒。期待中國(guó)能有更多高質(zhì)量臨床研究成果公布，推動(dòng)本國(guó)結(jié)腸憩室炎診療指南的盡早誕生。

圖1 結(jié)腸憩室炎的診療流程圖Fig 1 Flowchart for the diagnosis and treatment of colonic diverticulitis