北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院八年制醫(yī)學(xué)生重癥醫(yī)學(xué)輪轉(zhuǎn)教學(xué)改進(jìn)效果的評(píng)估

周元?jiǎng)P，何懷武，丁 欣，周 翔，隆 云

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科， 北京 100730)

隨著中國(guó)人民對(duì)于醫(yī)療和健康的要求日益提高、老齡化趨勢(shì)的日益嚴(yán)峻，及非典(嚴(yán)重急性呼吸道癥侯群)、新冠肺炎(新型冠狀病毒肺炎)等多次重大公共衛(wèi)生事件中反應(yīng)出的重癥病例治療的重要性，重癥醫(yī)學(xué)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的重要性日益顯著，甚至重癥患者治療水平反應(yīng)了一家醫(yī)院整體醫(yī)療水平，也反映了醫(yī)院的綜合救治能力[1]。重癥醫(yī)學(xué)(Critical Care Medicine)是研究器官功能障礙發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及治療方法的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科；以 2005年成立中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)、2008年取得國(guó)家二級(jí)學(xué)科編號(hào)為標(biāo)志性事件，近年間重癥醫(yī)學(xué)取得了突破性學(xué)科發(fā)展[2]。協(xié)和醫(yī)學(xué)院八年學(xué)制的培養(yǎng)目標(biāo)是同時(shí)擁有較強(qiáng)臨床治療能力和從事醫(yī)學(xué)科學(xué)相關(guān)研究的能力，是推動(dòng)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的醫(yī)學(xué)科學(xué)家類(lèi)人才，因此治療危重患者的能力就成為臨床能力中不可或缺的部分。國(guó)內(nèi)八年制學(xué)生的教學(xué)中，重癥醫(yī)學(xué)部分的教學(xué)還沒(méi)有形成規(guī)范化，同時(shí)由于重癥醫(yī)學(xué)具有很強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)性和實(shí)踐能力要求，因此需要對(duì)協(xié)和重癥醫(yī)學(xué)科八年制醫(yī)學(xué)生進(jìn)行了調(diào)查，摸清了醫(yī)學(xué)生們需要學(xué)的、想學(xué)的、難學(xué)的知識(shí)點(diǎn)，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)在重癥教學(xué)設(shè)置的問(wèn)題，提高教學(xué)的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

從2015年12月至2018年7月期間，進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)習(xí)的北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)八年制醫(yī)學(xué)生。

1.2 方法

以手機(jī)調(diào)查問(wèn)卷的方式向輪轉(zhuǎn)學(xué)生發(fā)放，在問(wèn)卷中強(qiáng)調(diào)本次調(diào)查的目的，被調(diào)查醫(yī)學(xué)生獨(dú)立填寫(xiě)后通過(guò)手機(jī)頁(yè)面直接提交。被調(diào)查者出科時(shí)在電腦上完成閉卷出科考試。

1.2.1 手機(jī)調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容包括二大部分。1)一般資料：包括性別，年齡，所在班級(jí)，是否學(xué)習(xí)過(guò)重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)課程，是否曾經(jīng)參與過(guò)患者搶救。2)重癥相關(guān)內(nèi)容調(diào)查：共3道題目， 每道題目均為針對(duì)以下9個(gè)選項(xiàng)進(jìn)行打分：①心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR)；②休克的診斷和分型；③休克如何復(fù)蘇；④呼吸機(jī)基本原理及設(shè)定；⑤持續(xù)腎替代治療；⑥呼吸功能衰竭的定義及基本治療；⑦水電解質(zhì)酸堿紊亂的鑒別及治療；⑧急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)的診治；⑨如何分析血?dú)夥治?。題目1：輪轉(zhuǎn)期間最希望掌握什么知識(shí)？1～10分?jǐn)?shù)，10分表示“最想掌握”，1分表示“缺乏興趣”；題目2:輪轉(zhuǎn)期間的教學(xué)內(nèi)容的難易程度？1～10分?jǐn)?shù)，10分表示“極端困難，無(wú)法理解”，1分表示“十分簡(jiǎn)單，容易理解”；題目3: 輪轉(zhuǎn)結(jié)束后教學(xué)內(nèi)容的掌握程度？1～10分，10分表示“全部掌握”，1分表示“完全沒(méi)有掌握”。

1.2.2 出科考試內(nèi)容：出科考試題目從協(xié)和重癥醫(yī)學(xué)科的題庫(kù)中隨機(jī)抽取，為30道單選題，考試總分為考試范圍為問(wèn)卷調(diào)查涉及的九大教學(xué)內(nèi)容，考題難度改進(jìn)前后無(wú)變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般信息

2015年12月至2019年8月期間共有輪轉(zhuǎn)學(xué)生153名，完成問(wèn)卷并完成出科考試的學(xué)生142名，調(diào)查完成率92.8%。改進(jìn)前89分，改進(jìn)后53份。參與調(diào)查的輪轉(zhuǎn)醫(yī)學(xué)生中，女性為101人(71.1%)，男性為41人(28.9%)；開(kāi)始輪轉(zhuǎn)前從未學(xué)習(xí)過(guò)重癥相關(guān)內(nèi)容的醫(yī)學(xué)生為105人，占73.9%，從未參與過(guò)搶救危重癥患者的醫(yī)學(xué)生有101人，占71.1%。

2.2 輪轉(zhuǎn)前最希望掌握的知識(shí)

重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)需求上，休克的診斷和分型(shock diagnosis)、休克如何復(fù)蘇(shock resuscitation)的需求最強(qiáng)烈(表1)。水電解質(zhì)酸堿紊亂的鑒別及治療(electrolyte disturbance)、如何分析血?dú)夥治?arterial blood gas analysis，ABG analysis)、如何CPR、呼吸機(jī)基本原理及設(shè)定(mechanical ventilation settings, MV settings)、呼吸功能衰竭的定義及基本治療(respiratory failure)、AKI 的診治(AKI)這7項(xiàng)的評(píng)分平均分依次降低。持續(xù)腎替代治療(continuous renal replacement therapy, CRRT)的評(píng)分為最低。

2.3 輪轉(zhuǎn)期間學(xué)習(xí)難易程度的調(diào)查

教學(xué)整改前，呼吸機(jī)基本原理及設(shè)定的難度得分最高，其次為持續(xù)腎替代治療，如何CPR的得分最低；整改后，休克如何復(fù)蘇得分成為最高的，其次為呼衰診治、水電解質(zhì)酸堿紊亂的鑒別及治療，如何CPR的得分仍然是最低(表2)。同時(shí)對(duì)比整改前后，醫(yī)學(xué)生在各知識(shí)點(diǎn)的學(xué)習(xí)難易程度上均沒(méi)有差異。

2.4 重癥醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握程度及出科考試成績(jī)

醫(yī)學(xué)生自評(píng)的重癥知識(shí)掌握程度調(diào)查顯示，在教學(xué)改進(jìn)前組(Pre組)，各知識(shí)點(diǎn)得分均欠佳，其中休克的診斷和分型得分最高，持續(xù)腎替代治療得分最低；教學(xué)改進(jìn)后組(Post組)，各個(gè)知識(shí)點(diǎn)的得分均有不同程度的提高，其中休克的診斷和分型、休克如何復(fù)蘇、如何CPR、呼吸機(jī)基本原理及設(shè)定、呼吸功能衰竭的定義及基本治療這五項(xiàng)知識(shí)點(diǎn)的評(píng)分較改進(jìn)前有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。AKI 的診治、水電解質(zhì)酸堿紊亂的鑒別及治療、如何分析血?dú)夥治鋈?xiàng)知識(shí)點(diǎn)的評(píng)分沒(méi)有差異；Pre組的出科考試成績(jī)低于Post組(P<0.01)(表3)。

3 討論

根據(jù)調(diào)查結(jié)果，輪轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科前，協(xié)和醫(yī)學(xué)院八年制醫(yī)學(xué)生對(duì)于重癥知識(shí)嚴(yán)重欠缺，大部分學(xué)生未參與過(guò)危重癥患者搶救。這表明其危重癥處理能力上的明顯不足，會(huì)影響其對(duì)高齡及重癥患者的管理[3]。

休克的診斷和分型、休克復(fù)蘇部分教學(xué)需求最強(qiáng)烈。休克是臨床最常見(jiàn)的危重狀態(tài)之一[4]，因此休克內(nèi)容應(yīng)該是重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)的重中之重。教學(xué)改進(jìn)措施中，專(zhuān)門(mén)增加了休克部分的教學(xué)時(shí)間，增加了病例查房，來(lái)提高教學(xué)效果。

表1 重癥醫(yī)學(xué)知識(shí)的需求Table 1 Demand on critical care

表2 重癥醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)難易程度Table 2 Difficulty of learning on critical care

表3 重癥醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握程度Table 3 Degree of mastery of critical care

呼吸機(jī)基本原理及設(shè)定學(xué)習(xí)難度最大，這可能與呼吸機(jī)在普通臨床科室中很少使用相關(guān)。教學(xué)小組對(duì)教學(xué)設(shè)置進(jìn)行了修改，增加了呼吸機(jī)基本理論的教學(xué)時(shí)間，同時(shí)增加了實(shí)踐操作，在模擬患者上進(jìn)行實(shí)際操作，明顯提高了學(xué)生掌握水平。如何CPR的得分最低，這與不同科室都會(huì)進(jìn)行反復(fù)培訓(xùn)有關(guān)。教學(xué)小組突出重癥醫(yī)學(xué)特點(diǎn)，更多介紹高級(jí)生命支持部分，以腦保護(hù)、臟器功能支持及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)等方面為側(cè)重點(diǎn)進(jìn)行教學(xué)，擴(kuò)展學(xué)生對(duì)于CPR的理解。

教學(xué)整改后，學(xué)生對(duì)于大部分知識(shí)點(diǎn)的掌握評(píng)分明顯提高，反映了改進(jìn)措施的有效性。針對(duì)還沒(méi)有提高的知識(shí)點(diǎn)以后會(huì)進(jìn)一步加強(qiáng)教學(xué)安排。Post組出科考試成績(jī)明顯優(yōu)于Pre組，客觀證實(shí)教學(xué)效果獲得了明顯改善。

綜上所述，在北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院八年制醫(yī)學(xué)生中，有很強(qiáng)的學(xué)習(xí)重癥醫(yī)學(xué)知識(shí)的需求。調(diào)查初步明確了重癥教學(xué)中的短板。針對(duì)性調(diào)整后明顯改善了教學(xué)效果，提高了其處理危重患者的能力。