應(yīng)重視對(duì)貌似急性腦血管病為表現(xiàn)的糖尿病低血糖癥的識(shí)別和治療

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 那開(kāi)憲

急性腦血管病是常見(jiàn)疾病，多見(jiàn)于老年人，可經(jīng)頭顱CT或MRI等檢查而確診，誤診較少。而糖尿病低血糖昏迷伴偏癱是一種暫時(shí)性偏癱，常伴有意識(shí)障礙，與中風(fēng)很相似，極易誤診。因其發(fā)病急、病情進(jìn)展迅速，若診斷和治療延誤，則可能引起患者不可逆性腦損害或死亡，臨床醫(yī)生應(yīng)特別重視。

鐘大爺今年73歲，既往有高血壓病10年，2型糖尿病發(fā)現(xiàn)8年。一直服拜糖平及格列吡嗪治療，血糖控制良好。上個(gè)月近一周咳嗽、發(fā)燒，診斷為肺炎，門(mén)診一直按肺炎抗炎治療，病情有所好轉(zhuǎn)。這期間一直服用降糖藥物，但未檢測(cè)血糖。下午家屬發(fā)現(xiàn)患者呼之不應(yīng)，以“昏迷2小時(shí)”送到附近醫(yī)院就診，查血壓150/90mmHg，四肢肌力無(wú)法判斷，巴氏征陽(yáng)性。以急性腦血管病收住該院神經(jīng)內(nèi)科。做頭顱CT未發(fā)現(xiàn)腦梗塞及腦出血征象。值班醫(yī)生考慮患者情況，認(rèn)為腦梗塞可能性大，考慮溶栓治療，并與患者家屬談及溶栓治療的有關(guān)事宜。其間急查血糖1.5mmol/L，血酮體、尿糖、尿酮體陰性，血K3.5mmol/L。值班醫(yī)生立即放棄溶栓治療，按糖尿病低血糖昏迷治療。確診糖尿病低血糖昏迷后立即予50%葡萄糖40～60ml靜脈注射，繼予10%葡萄糖維持靜脈滴注，每15～30分鐘檢測(cè)血糖一次，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整葡萄糖用量。于治療后8小時(shí)內(nèi)意識(shí)清醒（考慮嚴(yán)重的低血糖導(dǎo)致腦水腫發(fā)生，應(yīng)用20%甘露醇后意識(shí)恢復(fù)），神經(jīng)系統(tǒng)癥狀消失?；颊咧委熀髲?fù)查血糖6.8～8.4mmol/L。一周后出院。鐘大爺?shù)脑庥鍪鞘值湫偷模拇_也應(yīng)該讓臨床醫(yī)生吸取教訓(xùn)。

糖尿病低血糖臨床表現(xiàn)一般來(lái)講，低血糖發(fā)生時(shí)常常引起生理性應(yīng)激，臨床上常表現(xiàn)為心悸、多汗、肢涼，煩躁、嗜睡等，臨床醫(yī)生往往根據(jù)這些體征和癥狀診斷糖尿病低血糖癥。但是對(duì)于以神經(jīng)系統(tǒng)為首發(fā)表現(xiàn)的糖尿病低血糖癥的識(shí)別能力往往較差，臨床誤診率高，尤其在中老年糖尿病患者中極易誤診為急性腦血管病。鐘大爺?shù)脱腔杳詻](méi)有交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)，這是由于老年人調(diào)節(jié)激素功能差，在低血糖時(shí)不能及時(shí)分泌升血糖的激素，常表現(xiàn)為不伴警告癥狀的低血糖，即低血糖發(fā)作時(shí)不出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀，加之老年患者病程漫長(zhǎng)，同時(shí)伴隨有周?chē)窠?jīng)病理改變，血糖水平下降時(shí)交感神經(jīng)活性功能無(wú)法被興奮和刺激，最終發(fā)生不易覺(jué)察的低血糖反應(yīng)，易使低血糖加重而產(chǎn)生嚴(yán)重的腦功能損害；又由于老年患者肝腎生理功能明顯下降，藥物代謝速度相對(duì)較為緩慢，極易在體內(nèi)大量積蓄，常規(guī)藥物治療劑量即可誘發(fā)低血糖反應(yīng)發(fā)生。

糖尿病低血糖對(duì)人體的危害糖尿病低血糖時(shí)首先影響腦組織能量代謝，直接造成神經(jīng)細(xì)胞能量代謝障礙，加之老年糖尿病患者常已有動(dòng)脈粥樣硬化或糖尿病血管病變，腦血流量低的部位易受累致使彌漫性腦功能缺失，出現(xiàn)各種局灶性神經(jīng)功能缺損的表現(xiàn)和體征。通常血糖低于2.8mmol/L時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，血糖降至1.68mmol/L時(shí)交感神經(jīng)過(guò)度興奮癥狀明顯，表現(xiàn)為多汗、煩躁、嗜睡、昏迷等，血糖低于0.56mmol/L時(shí)可進(jìn)入深昏迷、瞳孔散大等。故低血糖時(shí)可表現(xiàn)為不同程度的精神異常、意識(shí)障礙、驚厥等全腦癥狀，血糖值越低，患者的全腦癥狀越重。糖尿病低血糖最常發(fā)生在夜間及午餐前，下午次之，以及劇烈運(yùn)動(dòng)后或使用降糖藥后未及時(shí)進(jìn)食等情況。糖尿病伴低血糖引起生理性應(yīng)激，臨床上表現(xiàn)為頸動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血。低血糖還可促進(jìn)血小板聚集而促使糖尿病血管病的發(fā)生、發(fā)展。但在有較長(zhǎng)糖尿病史的低血糖患者中，因多并發(fā)較嚴(yán)重的自主神經(jīng)病變，使之對(duì)低血糖的敏感性下降，因而多以突發(fā)的意識(shí)程度改變、失語(yǔ)、偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，而上述交感神經(jīng)興奮癥狀不明顯。這種情況多發(fā)生于原有腦動(dòng)脈硬化、腦血管病患者。由于低血糖引起腦血管灌注不均衡，多數(shù)為左側(cè)大腦血流低灌注，因此偏癱往往好發(fā)于右側(cè)肢體。

如何防治糖尿病低血糖昏迷發(fā)生筆者認(rèn)為，要想減少甚至避免此類(lèi)誤診，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)是早期診斷的關(guān)鍵。對(duì)昏迷患者常規(guī)應(yīng)立即做快速血糖測(cè)定，往往可以明確診斷，及早治療。糖尿病發(fā)生低血糖往往有誘發(fā)因素，常見(jiàn)為感染、腹瀉、納差、用藥不當(dāng)?shù)龋虼?，在診治過(guò)程中一定要詳細(xì)詢問(wèn)病史、誘發(fā)原因、用藥等情況，以便及時(shí)對(duì)癥治療。一旦確診為低血糖昏迷，處理原則為盡快糾正低血糖狀態(tài)，加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)，避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。在治療過(guò)程中需注意的幾個(gè)問(wèn)題：①50%葡萄糖40～60mL可能不足以糾正低血糖癥，應(yīng)當(dāng)持續(xù)靜點(diǎn)10%葡萄糖液，使血糖在6mmol/L以上維持4～6h。長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重的低血糖可以造成腦水腫，使昏迷不易糾正，可適當(dāng)應(yīng)用脫水劑，如20%甘露醇靜點(diǎn)。②患者清醒后要防止再度出現(xiàn)低血糖昏迷，需要觀察12～48h，這是治療中重要的也是容易被忽略的問(wèn)題。③低血糖時(shí)酸中毒及快速補(bǔ)充葡萄糖可促使K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致低鉀血癥需注意補(bǔ)充K+。

在實(shí)踐中，我們深深感到在社區(qū)大力開(kāi)展糖尿病健康教育，加強(qiáng)糖尿病預(yù)防工作，通過(guò)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早期有效干預(yù)、及時(shí)血糖監(jiān)測(cè)是十分重要的。還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)低血糖昏迷的宣教，提高全民對(duì)該病理現(xiàn)象的認(rèn)識(shí)。對(duì)于老年糖尿病患者，醫(yī)務(wù)工作者要指導(dǎo)其血糖勿控制過(guò)嚴(yán)，血糖≤3.9mmol/L水平時(shí)就應(yīng)視為低血糖，加強(qiáng)隨訪監(jiān)督，醫(yī)患互動(dòng)，從而進(jìn)一步減少糖尿病低血糖昏迷的發(fā)生。