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    應(yīng)重視對(duì)貌似急性腦血管病為表現(xiàn)的糖尿病低血糖癥的識(shí)別和治療

    2020-12-28 16:40:13首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院那開(kāi)憲
    首都食品與醫(yī)藥 2020年22期
    關(guān)鍵詞:低血糖癥腦血管病偏癱

    首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 那開(kāi)憲

    急性腦血管病是常見(jiàn)疾病,多見(jiàn)于老年人,可經(jīng)頭顱CT或MRI等檢查而確診,誤診較少。而糖尿病低血糖昏迷伴偏癱是一種暫時(shí)性偏癱,常伴有意識(shí)障礙,與中風(fēng)很相似,極易誤診。因其發(fā)病急、病情進(jìn)展迅速,若診斷和治療延誤,則可能引起患者不可逆性腦損害或死亡,臨床醫(yī)生應(yīng)特別重視。

    鐘大爺今年73歲,既往有高血壓病10年,2型糖尿病發(fā)現(xiàn)8年。一直服拜糖平及格列吡嗪治療,血糖控制良好。上個(gè)月近一周咳嗽、發(fā)燒,診斷為肺炎,門(mén)診一直按肺炎抗炎治療,病情有所好轉(zhuǎn)。這期間一直服用降糖藥物,但未檢測(cè)血糖。下午家屬發(fā)現(xiàn)患者呼之不應(yīng),以“昏迷2小時(shí)”送到附近醫(yī)院就診,查血壓150/90mmHg,四肢肌力無(wú)法判斷,巴氏征陽(yáng)性。以急性腦血管病收住該院神經(jīng)內(nèi)科。做頭顱CT未發(fā)現(xiàn)腦梗塞及腦出血征象。值班醫(yī)生考慮患者情況,認(rèn)為腦梗塞可能性大,考慮溶栓治療,并與患者家屬談及溶栓治療的有關(guān)事宜。其間急查血糖1.5mmol/L,血酮體、尿糖、尿酮體陰性,血K3.5mmol/L。值班醫(yī)生立即放棄溶栓治療,按糖尿病低血糖昏迷治療。確診糖尿病低血糖昏迷后立即予50%葡萄糖40~60ml靜脈注射,繼予10%葡萄糖維持靜脈滴注,每15~30分鐘檢測(cè)血糖一次,根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整葡萄糖用量。于治療后8小時(shí)內(nèi)意識(shí)清醒(考慮嚴(yán)重的低血糖導(dǎo)致腦水腫發(fā)生,應(yīng)用20%甘露醇后意識(shí)恢復(fù)),神經(jīng)系統(tǒng)癥狀消失?;颊咧委熀髲?fù)查血糖6.8~8.4mmol/L。一周后出院。鐘大爺?shù)脑庥鍪鞘值湫偷模拇_也應(yīng)該讓臨床醫(yī)生吸取教訓(xùn)。

    糖尿病低血糖臨床表現(xiàn)一般來(lái)講,低血糖發(fā)生時(shí)常常引起生理性應(yīng)激,臨床上常表現(xiàn)為心悸、多汗、肢涼,煩躁、嗜睡等,臨床醫(yī)生往往根據(jù)這些體征和癥狀診斷糖尿病低血糖癥。但是對(duì)于以神經(jīng)系統(tǒng)為首發(fā)表現(xiàn)的糖尿病低血糖癥的識(shí)別能力往往較差,臨床誤診率高,尤其在中老年糖尿病患者中極易誤診為急性腦血管病。鐘大爺?shù)脱腔杳詻](méi)有交感神經(jīng)興奮表現(xiàn),這是由于老年人調(diào)節(jié)激素功能差,在低血糖時(shí)不能及時(shí)分泌升血糖的激素,常表現(xiàn)為不伴警告癥狀的低血糖,即低血糖發(fā)作時(shí)不出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀,加之老年患者病程漫長(zhǎng),同時(shí)伴隨有周?chē)窠?jīng)病理改變,血糖水平下降時(shí)交感神經(jīng)活性功能無(wú)法被興奮和刺激,最終發(fā)生不易覺(jué)察的低血糖反應(yīng),易使低血糖加重而產(chǎn)生嚴(yán)重的腦功能損害;又由于老年患者肝腎生理功能明顯下降,藥物代謝速度相對(duì)較為緩慢,極易在體內(nèi)大量積蓄,常規(guī)藥物治療劑量即可誘發(fā)低血糖反應(yīng)發(fā)生。

    糖尿病低血糖對(duì)人體的危害糖尿病低血糖時(shí)首先影響腦組織能量代謝,直接造成神經(jīng)細(xì)胞能量代謝障礙,加之老年糖尿病患者常已有動(dòng)脈粥樣硬化或糖尿病血管病變,腦血流量低的部位易受累致使彌漫性腦功能缺失,出現(xiàn)各種局灶性神經(jīng)功能缺損的表現(xiàn)和體征。通常血糖低于2.8mmol/L時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀,血糖降至1.68mmol/L時(shí)交感神經(jīng)過(guò)度興奮癥狀明顯,表現(xiàn)為多汗、煩躁、嗜睡、昏迷等,血糖低于0.56mmol/L時(shí)可進(jìn)入深昏迷、瞳孔散大等。故低血糖時(shí)可表現(xiàn)為不同程度的精神異常、意識(shí)障礙、驚厥等全腦癥狀,血糖值越低,患者的全腦癥狀越重。糖尿病低血糖最常發(fā)生在夜間及午餐前,下午次之,以及劇烈運(yùn)動(dòng)后或使用降糖藥后未及時(shí)進(jìn)食等情況。糖尿病伴低血糖引起生理性應(yīng)激,臨床上表現(xiàn)為頸動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血。低血糖還可促進(jìn)血小板聚集而促使糖尿病血管病的發(fā)生、發(fā)展。但在有較長(zhǎng)糖尿病史的低血糖患者中,因多并發(fā)較嚴(yán)重的自主神經(jīng)病變,使之對(duì)低血糖的敏感性下降,因而多以突發(fā)的意識(shí)程度改變、失語(yǔ)、偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為首發(fā)癥狀,而上述交感神經(jīng)興奮癥狀不明顯。這種情況多發(fā)生于原有腦動(dòng)脈硬化、腦血管病患者。由于低血糖引起腦血管灌注不均衡,多數(shù)為左側(cè)大腦血流低灌注,因此偏癱往往好發(fā)于右側(cè)肢體。

    如何防治糖尿病低血糖昏迷發(fā)生筆者認(rèn)為,要想減少甚至避免此類(lèi)誤診,提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)是早期診斷的關(guān)鍵。對(duì)昏迷患者常規(guī)應(yīng)立即做快速血糖測(cè)定,往往可以明確診斷,及早治療。糖尿病發(fā)生低血糖往往有誘發(fā)因素,常見(jiàn)為感染、腹瀉、納差、用藥不當(dāng)?shù)龋虼?,在診治過(guò)程中一定要詳細(xì)詢問(wèn)病史、誘發(fā)原因、用藥等情況,以便及時(shí)對(duì)癥治療。一旦確診為低血糖昏迷,處理原則為盡快糾正低血糖狀態(tài),加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng),避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。在治療過(guò)程中需注意的幾個(gè)問(wèn)題:①50%葡萄糖40~60mL可能不足以糾正低血糖癥,應(yīng)當(dāng)持續(xù)靜點(diǎn)10%葡萄糖液,使血糖在6mmol/L以上維持4~6h。長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重的低血糖可以造成腦水腫,使昏迷不易糾正,可適當(dāng)應(yīng)用脫水劑,如20%甘露醇靜點(diǎn)。②患者清醒后要防止再度出現(xiàn)低血糖昏迷,需要觀察12~48h,這是治療中重要的也是容易被忽略的問(wèn)題。③低血糖時(shí)酸中毒及快速補(bǔ)充葡萄糖可促使K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致低鉀血癥需注意補(bǔ)充K+。

    在實(shí)踐中,我們深深感到在社區(qū)大力開(kāi)展糖尿病健康教育,加強(qiáng)糖尿病預(yù)防工作,通過(guò)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早期有效干預(yù)、及時(shí)血糖監(jiān)測(cè)是十分重要的。還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)低血糖昏迷的宣教,提高全民對(duì)該病理現(xiàn)象的認(rèn)識(shí)。對(duì)于老年糖尿病患者,醫(yī)務(wù)工作者要指導(dǎo)其血糖勿控制過(guò)嚴(yán),血糖≤3.9mmol/L水平時(shí)就應(yīng)視為低血糖,加強(qiáng)隨訪監(jiān)督,醫(yī)患互動(dòng),從而進(jìn)一步減少糖尿病低血糖昏迷的發(fā)生。

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