從濕溫病辨治亞急性甲狀腺炎發(fā)熱1例

吳澤君，徐鵬程

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 ）

1 發(fā)熱與亞急性甲狀腺炎的西醫(yī)認(rèn)識

正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控，并通過神經(jīng)、體液因素使產(chǎn)熱和散熱過程呈動態(tài)平衡，保持體溫在相對恒定的范圍內(nèi)，當(dāng)機體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙時，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常以感染性疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤為發(fā)熱待診的三大主要病因。不明原因發(fā)熱是臨床上較常見的疑難病癥之一，因其復(fù)雜且缺乏特異性臨床表現(xiàn)和檢查手段，難以在短期內(nèi)確診，給臨床診療帶來極大挑戰(zhàn)[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)和診斷方法的進步，感染與腫瘤性疾病所占比例有所下降，未確診疾病的比例較前增加[2]。

亞急性甲狀腺炎又稱巨細胞性甲狀腺炎、肉芽腫性甲狀腺炎。目前病因尚未完全明確，多認(rèn)為是病毒（如柯薩奇病毒、腺病毒、腮腺炎病毒等）感染后甲狀腺發(fā)生變態(tài)反應(yīng)所致的非化膿性、自身免疫性炎癥。該病多數(shù)起病較急，患者通常以全身高熱、甲亢癥狀或頸部疼痛為主訴就診，輔助檢查多提示血沉（ESR）增快，白細胞總數(shù)和分類輕度增高，血清甲狀腺激素中T3、T4增高，或有IgG、TGA、TMA等指標(biāo)異常。通過甲狀腺穿刺亦能明確診斷[3]。當(dāng)前該病治療多采用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥配合激素治療，但因其臨床缺乏特異性診斷，故往往多數(shù)患者在明確診斷前已使用抗生素治療，臨床上多因抗生素造成藥物熱，激素使用、撤藥不規(guī)范給患者帶來諸多副作用并增加復(fù)發(fā)風(fēng)險。

2 濕溫病發(fā)熱的中醫(yī)認(rèn)識

濕溫一病，最早出現(xiàn)于《難經(jīng)·五十八難》“傷寒有幾，其脈有變不然傷寒有五……有濕溫”。后吳鞠通在《濕熱經(jīng)緯》詳盡闡述其發(fā)病機制：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相飲，故病濕熱。脾主胃行津液者也，脾傷而不健運，則濕飲停聚，故曰脾虛生內(nèi)濕也?！盵4]故濕溫病是人體因感受時令濕熱之邪與體內(nèi)之濕蘊結(jié)而發(fā)病，表現(xiàn)為身熱不揚、身重酸痛、胸部痞悶、面色淡黃、苔膩、脈濡等癥狀。其特點與濕邪特點相似，均表現(xiàn)為病勢纏綿，病程較長，病變初期多留連于氣分，有濕重于熱和熱重于濕的不同，既可濕熱化燥傷陰，也可濕盛困阻傷陽。隨著疾病發(fā)展，易深入營血，出現(xiàn)動風(fēng)出血等變證。濕溫病多發(fā)于長夏初秋炎熱之時，雨水充沛，太陰濕土得令，天氣下降，濕氣上蒸，人處于氣交之中，易感濕邪而患病。吳鞠通曾云：“濕溫者，長夏初秋，濕中生熱，即暑病之偏于濕者也。”該病有明顯的季節(jié)性。

早在內(nèi)經(jīng)時代治療發(fā)熱一病就有“其在皮者，汗而發(fā)之”、“因其輕而揚之”、“熱者寒之”、“溫者清之”等治法。后至溫病時代，濕溫病治法有了長足發(fā)展。辨證治療濕溫病發(fā)熱的關(guān)鍵在于分清熱重于濕與濕重于熱的不同。《醫(yī)原》中言：“濕多者，無煩渴熱象，天氣為濕阻遏，不能外達下行，則必凜凜惡寒，甚而足冷，頭目脹痛昏重，如裹如蒙，身痛不能轉(zhuǎn)側(cè)，肢節(jié)肌肉疼而且煩，腿足痛而且酸?！睙嶂卣咄ǔＲ姛釀葺^高，汗出、口干較甚，苔黃膩、脈滑數(shù)等。吳鞠通認(rèn)為“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾?！?、“濕邪害人最廣，……面色蒼者，須要顧其津液……不可就云虛寒，而投補劑，恐爐煙雖熄，灰中有火也?！惫视盟帟r需把握好濕重與熱重的不同特點，兼顧清熱與祛濕。做到辛溫不助熱，清涼不傷陽，通利不損津，養(yǎng)陰不滋膩。

3 病案舉隅及討論

患者，男，50歲。因“反復(fù)發(fā)熱16天”入院，入院前16天因出差后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，夜間較甚，最高體溫37.8℃，偶有咽痛，余無不適。自行服用“板藍根、感康、阿莫西林”等藥物無明顯好轉(zhuǎn)，后于我院門診就診，以“發(fā)熱待診”收治入院。入院查體：T:36.2℃，咽部稍充血，聽診雙肺呼吸音稍粗，余未見異常。急 查 血WBC:14.13×109/L，NE:10.97×109/L，CRP:115mg/L，ESR:120mm/1h。胸部CT示：雙肺少許纖維灶。生化、凝血未提供確切診斷依據(jù)。呼吸道病原抗體譜:嗜肺軍團菌血清I型IgM+。自身免疫性抗體譜、結(jié)核桿菌多種抗體、感染標(biāo)志物、尿糞常規(guī)、血液培養(yǎng)、血氣分析、心電圖、腹部超聲無明顯異常。入院后3天先后予以左氧氟沙星、莫西沙星抗感染、痰熱清清熱解毒效果不佳，體溫波動在36℃～39℃之間。中醫(yī)四診：神志清楚，精神不振，全身乏力，四肢困重，語聲低微，惡寒發(fā)熱，身熱無汗，兩顴潮紅，咽痛口渴，脘痞納呆，大便每天1次，成型質(zhì)軟，通暢，尿頻，量多淡黃。舌淡紅苔厚膩，邊有齒印，脈弦數(shù)?？紤]診斷：濕溫病——熱重于濕。治法予清熱祛濕，方選藿樸夏苓湯加味，方藥如下：桑葉15g菊花15g杏仁15g連翹20g蘆根30g甘草10g廣藿香15g紫蘇葉15g法半夏15g茯苓15g豆蔻15g薏苡仁30g通草15g黃芩15g黃連9g白茅根30g柴胡25g生地20g赤芍15g石膏80g。服藥當(dāng)晚即未再見發(fā)熱，二劑后患者身熱、口渴癥狀明顯好轉(zhuǎn)，后去柴胡、生地、赤芍繼服三劑患者諸癥皆愈。

后患者復(fù)查甲狀腺激素全套：T3:5.02nmol/L，TSH:0.006uIU/mL，F(xiàn)T3:18.8pmol/L，甲狀腺素＞320nmol/L，F(xiàn)T4:＞100.0pmol/L。復(fù)查甲狀腺超聲提示：甲狀腺腫大伴回聲不均勻改變；甲狀腺前方、氣管旁、左側(cè)頸部查及淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)異常。西醫(yī)結(jié)合臨床考慮診斷亞急性甲狀腺炎可能性大，予潑尼松片口服抗炎，雙氯芬酸鈉解熱鎮(zhèn)痛，結(jié)合中藥治療后患者癥狀好轉(zhuǎn)出院。

4 討論

此例發(fā)熱患者在入院前已自行服用抗感染、解熱藥物，入院時除咽部有較明顯充血外，未現(xiàn)其他明顯陽性體征，血象升高但完善入院檢查后未發(fā)現(xiàn)呼吸道、消化道、泌尿道、風(fēng)濕、血液系統(tǒng)感染征象。入院后常規(guī)予以抗感染藥物治療后效果不佳，且已更換多次抗生素，但發(fā)熱未控制，身熱不揚，此時使用中醫(yī)辨證論治予對癥退熱治療十分必要?；颊唠m發(fā)熱但身熱不揚，表證尚未盡解，仍伴咽痛、惡寒，胸悶脘痞納呆，肢體困重如裹。故投藿樸夏苓湯以清熱祛濕，方中藿香為主藥，芳香宣透，化肌表之濕；厚樸、半夏苦溫燥濕，并有芳化之效；茯苓、薏苡仁、豬苓、澤瀉、通草、白茅根淡滲利濕。重用石膏，配伍連翹、黃芩、黃連、生地、赤芍、柴胡等藥，利濕同時兼顧清熱解毒、辛涼透表。全方集芳香化濕、苦溫燥濕、淡滲利濕、清熱解毒于一方，使表里之濕內(nèi)外分解，邪熱之毒汗下分利，故臨床療效較好。

5 結(jié)語

在臨床中面對FUO患者，應(yīng)優(yōu)先考慮常見病及多發(fā)病，經(jīng)過詳細反復(fù)多次的病史收集、全面系統(tǒng)的體格檢查、合理應(yīng)用各種診查手段，大部分FUO患者可以明確診斷。在多數(shù)情況下，亞急性甲狀腺炎的診斷雖較簡單，但因其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，往往成為FUO病因中較難的鑒別的疾病之一。[5]定期分析總結(jié)亞急性甲狀腺炎患者的臨床資料，理清診療思路，以盡早明確病因，可進一步提高亞急性甲狀腺炎的確診率。同時，中醫(yī)中藥的參與，可基于辨證論治的基礎(chǔ)上對癥退熱，提高療效、縮短療程，同時亦可降低非感染性發(fā)熱患者使用抗生素的比例以更好服務(wù)臨床。