新型冠狀病毒性肺炎患者臨床治愈后醫(yī)學(xué)隔離觀察期間開展康復(fù)治療的幾點(diǎn)思考

王永福，鄭棟華，李拉

（貴州省職工醫(yī)院，貴州 貴陽）

0 引言

2019年底，新型冠狀病毒肺炎席卷全國，黨中央迅速部署，全面加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，全國各地交通管制、聯(lián)防聯(lián)控等強(qiáng)有力的隔離措施相繼施行。時至今日，防疫工作取得階段性勝利，大量患者治愈出院。本院作為貴州省內(nèi)治愈患者醫(yī)學(xué)隔離觀察定點(diǎn)收治醫(yī)院，將對全省治愈患者進(jìn)行14-28d不等的醫(yī)學(xué)隔離觀察，期間如何對介入康復(fù)治療？保證康復(fù)治療有效性的同時怎么避免感染等若干問題，現(xiàn)就此提出幾點(diǎn)思考，并整理如下。

1 COVID-19的概念

2019年12月，武漢出現(xiàn)不明原因肺炎；2020年1月底，世界衛(wèi)生組織建議將其命名為“2019-nCoV急性呼吸疾病”；2月8日，中國國家衛(wèi)生健康委命名為“新型冠狀病毒肺炎（NCP）”；2月11日，世衛(wèi)組織將其正式命名為“2019 冠狀病毒病（COVID-19）[1]”。

2 COVID-19的對感染者造成的影響

COVID-19可能侵犯循環(huán)、消化血液等多個系統(tǒng)，但主要累及肺，重癥患者可能有呼吸困難甚至急性呼吸窘迫綜合征等呼吸功能嚴(yán)重障礙表現(xiàn)[2,3]。因受疾病本身的影響，加之活動不足、情緒情感變化等因素的影響，可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)心肺、心理、體能等身體機(jī)能的下降，最終使患者出現(xiàn)個體活動、日常生活活動及社會適應(yīng)等能力的下降。

3 對COVID-19感染者治愈后進(jìn)行醫(yī)學(xué)隔離觀察的影響和康復(fù)治療意義

3.1 醫(yī)學(xué)隔離觀察的影響

在醫(yī)學(xué)隔離觀察期間，本院對所有患者采取“單間隔離”，所以，活動空間相對狹小，對患者身心均會造成一定的不良影響，患者可能會因為活動的減少導(dǎo)致體能的下降，又或者因為隔離原因，一定時間內(nèi)不能與親人見面和朋友聚會而產(chǎn)生焦慮抑郁等情緒情感障礙。

3.2 康復(fù)治療意義

因本身疾病累及全身多個系統(tǒng)及醫(yī)學(xué)留觀期間所帶來的不良影響，使得患者可能出現(xiàn)心肺功能下降、體能減弱、心理情緒障礙等改變，在此前提之下，因人因時因地制宜，給予患者科學(xué)、合理的康復(fù)干預(yù)方案，能夠促進(jìn)患者的身心健康、幫助患者早日回歸家庭和社會[4,5]。

4 COVID-19感染者治愈后醫(yī)學(xué)留觀期康復(fù)介入的不利因素

①增加交叉感染風(fēng)險；②患者依從性差不便于治療工作開展；③康復(fù)治療師不能“一對一、面對面”指導(dǎo)，導(dǎo)致動作不規(guī)范、引起拉傷、摔倒等可能；④基礎(chǔ)疾病較多及年齡較長、體質(zhì)較差者對康復(fù)耐受能力較差；⑤可能會誘發(fā)其他不適。

5 COVID-19感染者治愈后醫(yī)學(xué)隔離觀察期康復(fù)介入的若干問題

5.1 康復(fù)對象

根據(jù)國家衛(wèi)健委辦公廳有關(guān)文件要求，需對治愈患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)隔離觀察和開展必要的康復(fù)治療。本院作為貴州省“新冠”患者出院后的集中收治定點(diǎn)醫(yī)院，積極對省內(nèi)治愈患者開展醫(yī)學(xué)隔離觀察和康復(fù)介入。

5.2 康復(fù)目標(biāo)

改善醫(yī)學(xué)隔離觀察人員的呼吸困難癥狀及功能障礙情況、減少并發(fā)癥、降低活動不足所致的影響，緩解患者情緒情感障礙，降低致殘率，提高患者日常生活活動能力，使其早日重回家庭和社會。

5.3 工作方法

為充分避免人員交叉感染、節(jié)約醫(yī)療防護(hù)用品、科學(xué)施治，特采用“臨床+康復(fù)”的學(xué)科協(xié)作模式，由治療師、責(zé)任護(hù)士、管床醫(yī)生三者共同進(jìn)行臨床評估與康復(fù)評估，治療師將評估情況上報康復(fù)工作組，經(jīng)由康復(fù)工作組共同協(xié)商后制定個性化的康復(fù)干預(yù)方案。具體康復(fù)方案的實施前需治療師與責(zé)任護(hù)士充分溝通后進(jìn)行；實施途徑采取護(hù)理人員進(jìn)入病房指導(dǎo)或利用微信視頻或語音；實施過程需盡力兼顧“一對一、面對面指導(dǎo)+自我訓(xùn)練”相結(jié)合的特點(diǎn)。

5.4 康復(fù)內(nèi)容

康復(fù)功能評估：

①呼吸功能評估，采用mMRC等量表進(jìn)行評測。

②軀體功能評估，采用徒手肌力檢查、維持蹲姿時間、單腿站立、仰臥卷腹、坐體前屈等對肌肉適能和柔韌性進(jìn)行評測。

③6分鐘步行實驗[6]，評估患者心肺適能，在測試前后盡可能對患者血壓、心率、氧飽、疲勞度、呼吸困難度等進(jìn)行測量。

④心理功能評估，采用 MSSNS、SDS、SAS、HAMD、HAMA等心理評估量表進(jìn)行評測。

⑤日常生活活動能力評估，采用MBI評定量表等進(jìn)行評測。

康復(fù)治療計劃：

①呼吸功能訓(xùn)練

a.呼吸模式訓(xùn)練：包括縮唇呼吸、調(diào)整呼吸節(jié)奏等訓(xùn)等。

b.呼吸康復(fù)操：根據(jù)患者耐受情況選擇在不同體位下完成，如臥位、坐位或站立位完成。

②軀體功能訓(xùn)練

a.有氧運(yùn)動：應(yīng)堅持“三因制宜”（因人、因時、因地）原則。采用原地踏步、慢走、慢跑等運(yùn)動形式。運(yùn)動應(yīng)從低到高，循序漸進(jìn)，以耐受為度，20-30min/次，3-5次/周。

b.力量訓(xùn)練：根據(jù)耐受情況，制定四肢及核心肌群肌力訓(xùn)練計劃，3-5次/周。

③心理治療

由專業(yè)的心理治療師、精神科醫(yī)生等組成心理治療小組，通過醫(yī)院廣播系統(tǒng)播放輕音樂，將相應(yīng)的技術(shù)和康復(fù)訓(xùn)練方法結(jié)合使用。針對特殊人員則采取一對一的“話療”，以及微信、電話等方式，加強(qiáng)傾聽和宣泄，建立正向、積極的心理情緒情感[7]。

④日常生活活動能力訓(xùn)練

對具有日常生活活動障礙患者逐步給予適當(dāng)?shù)娜粘Ｉ顒幼饔?xùn)練，提高患者日常生活活動能力。

⑤中醫(yī)傳統(tǒng)治療

在COVID-19患者治愈后醫(yī)學(xué)留觀期間，應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)中藥優(yōu)勢，融入中醫(yī)“治未病”等理念，采取中藥方劑和傳統(tǒng)運(yùn)動療法如八段錦[8,9]等的結(jié)合，以“益氣健脾、益氣養(yǎng)陰、化痰通絡(luò)、疏經(jīng)通絡(luò)”之法達(dá)“扶正祛邪、增強(qiáng)體質(zhì)、去除疫病”之目的。

⑥營養(yǎng)治療

此階段的患者除了“新冠肺炎”遺留的問題外，都存在著一定的亞健康問題和基礎(chǔ)疾病，為此，需營養(yǎng)專家整體設(shè)計營養(yǎng)方案在做好充分的營養(yǎng)和能量供給的同時也防、治并進(jìn)。針對“三高”及兒童等特殊人群，則采用“一人一策”供給營養(yǎng)。確保所有的康復(fù)患者均能一日三餐營養(yǎng)充足合理。

⑦社會、家庭康復(fù)

聯(lián)合患者所在地的政府給予相應(yīng)生活、學(xué)習(xí)、工作支持、幫助，聯(lián)系患者家屬、朋友給予情感、物資支持[10]。

6 小結(jié)

目前，COVID-19防治工作取得階段性勝利，大量患者治愈出院，然而治愈出院后的康復(fù)意義深遠(yuǎn)，尤其對采取醫(yī)學(xué)留觀患者而言，可能會因疾病本身的影響及醫(yī)學(xué)留觀而帶來新的軀體功能下降、情緒情感功能障礙、日常生活活動能力下降，社會適應(yīng)能力下降等問題，為此，對醫(yī)學(xué)隔離患者做好康復(fù)介入工作、保證康復(fù)有效性、可行性、合理性，避免人員交叉感染；科學(xué)評估、精準(zhǔn)治療、因人因時因地施治是康復(fù)介入的關(guān)鍵之舉[11,12]，現(xiàn)今，對醫(yī)學(xué)留觀患者介入康復(fù)治療尚處于探索階段，隨著實踐的不斷深入，也將會遇到更多困難和挑戰(zhàn)，后期尚需不斷優(yōu)化和調(diào)整。