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    反穿刺技術(shù)管狀胃食管胸內(nèi)吻合在微創(chuàng)食管下段癌切除術(shù)中的應(yīng)用評價

    2020-12-27 20:24:10寅,明,偉,
    實用臨床醫(yī)藥雜志 2020年1期
    關(guān)鍵詞:管狀肋間吻合器

    方 寅, 方 明, 謝 偉, 許 濤

    (安徽省蕪湖市第一人民醫(yī)院 胸外科, 安徽 蕪湖, 241001)

    食管癌臨床上治療食管癌主要采取以手術(shù)為主的綜合治療。本科從2017年5月—2019年5月收治的食管癌患者中選擇22例食管下段癌(包括食管胃交接部癌)患者,采用反穿刺技術(shù)完成全腔鏡下食管下段癌根治管狀胃食管胸內(nèi)吻合術(shù),現(xiàn)將臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組22例均為本科室2017年5月—2019年5月收治并診斷為食管下段癌(包括食管胃交接部癌)患者,男13例,女9例,年齡48~75歲,平均(55.25±2.80)歲; 食管下段鱗狀細胞癌18例,食管胃交接部腺癌4例;腫瘤病變長度為2~4 cm; 主要癥狀:進食異物感4例,進食哽咽感6例,進食后胸骨后燒灼樣疼痛2例,進行性吞咽困難8例,上腹部不適伴黑便2例; 病程0.5~6.0個月;術(shù)前分期包括Ⅰ期6例、Ⅱ期12例(Ⅱa 5例、Ⅱb 7例)、Ⅲ期4例(Ⅲa 4例)。術(shù)前均經(jīng)食管吞鋇造影、纖維胃鏡檢查診斷為食管下段、食管胃交接部癌。胸部、腹部增強CT檢查均未發(fā)現(xiàn)腫瘤外侵生長及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,頸部超聲檢查未見鎖骨上淋巴結(jié)腫大。納入標準: ① 腫瘤均為食管下段癌、食管胃交接部癌; ② 腫瘤的術(shù)前分期均為Ⅲ期以下; ③ 無胸部伴隨疾病,無右胸及上腹部手術(shù)病史; ④ 術(shù)前評估心、肺、肝、腎功能正常,無明顯手術(shù)禁忌證。與患者及其家屬溝通并獲得知情同意。

    1.2 手術(shù)方式

    患者均采用雙腔氣管插管,靜脈吸入復(fù)合麻醉,先行腹腔手術(shù),行雙肺通氣人工氣腹; 再行胸腔手術(shù),行左側(cè)單肺通氣,術(shù)中未使用人工氣胸,具體操作如下。

    1.2.1 腹部手術(shù): 患者采取頭高足低 30 °仰臥位,主刀和扶鏡手位于患者左側(cè),助手及器械護士位于患者右側(cè)。于臍部做10 mm切口, Veress穿刺針建立CO2氣腹,腹內(nèi)壓14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa), 置入10 mm Trocar, 在臍水平右側(cè)腹直肌旁及外上方5 cm、左側(cè)腹直肌旁各置入5 mm Trocar, 左肋緣下2 cm腋前線水平置入12 mm Trocar。首先用帶齒腔鏡抓鉗夾住右側(cè)膈肌腳以阻擋肝臟; 再應(yīng)用超聲刀游離胃小彎,充分顯露胃左動脈后,依次切斷胃脾韌帶、胃膈韌帶、肝胃韌帶,行血管旁淋巴結(jié)清掃, Hemolok夾閉胃左血管,游離賁門周圍及腹段食管,擴大膈食管裂孔至5 cm; 向下延長劍突下操作孔長約4 cm做上腹正中切口,從賁門處切斷食管,將胃拉出體外用直線切割縫合器制作管狀胃; 縫合胃底2針及斷端食管作為牽引線后,將管狀胃送入腹腔,放置腹腔引流管1根,關(guān)閉縫合腹部切口。

    1.2.2 胸部手術(shù): 更改左側(cè)臥位行胸部手術(shù)操作,患者行左側(cè)單肺通氣,在第4肋間腋前線 4 cm處做切口作為主操作孔,置入超聲刀及電凝鉤; 在第7肋間腋中線做切口置入10 mm Trocar為觀察孔,置入切口保護套; 在腋下第5肋間及第9肋間分別置入5 mm及12 mm Trocar作為副操作孔,置入腔鏡腸鉗。探查腫瘤無擴散后,切開縱隔胸膜,游離出奇靜脈弓,采用Hemolock雙重夾閉將奇靜脈弓游離并切斷; 應(yīng)用抓鉗提起食管,沿食管外平面游離胸段食管至預(yù)定的吻合處,對隆突下、食管床、下肺韌帶組行淋巴結(jié)清掃。采用反穿刺技術(shù): 預(yù)先準備管狀吻合器(CDH25, 強生公司)抵釘座及反穿刺器(RPD), 用2-0 Prolene穿過RPD前端預(yù)留孔,打結(jié) 7 次,帶線針長度約5 cm; 切開距腫瘤上緣3~4 cm處食管,從12 mm Trocar將吻合器抵釘座及反穿刺器完全置入食管內(nèi),將RPD頭端偏向頭側(cè)食管近端,然后將RPD尾端的帶線針在食管切口上方約3 cm處由食管內(nèi)壁向外反向縫出,適當抽緊牽引線。采用Echelon(EC60A)藍釘夾閉食管,確認Echelon釘倉上緣位于食管反穿縫合出針點平面以下,下緣位于食管縱行切緣以上,激發(fā)切斷食管[1-2]。將牽引線向下牽拉,直至釘座內(nèi)芯從食管前壁斷端以上穿出并拉緊,抽除內(nèi)芯,完成RPD技術(shù)的腔內(nèi)抵釘座的放置。利用預(yù)留牽引絲線經(jīng)膈肌食管裂孔牽引管狀胃至胸腔,移除切除食管,經(jīng)腋前線第4肋間放入吻合器身,在胸腔內(nèi)吻合器身置入管狀胃,旋出吻合器針頭,與抵釘座對合、激發(fā),完成吻合。經(jīng)腋前線第6肋間操作孔置入Echelon(EC60A)直線切割縫合器閉合管胃殘端,漿肌化包埋縫合殘端。間斷縫合吻合口處食管周圍預(yù)留縱隔胸膜與胃壁行吻合口減張縫合3針。減張縫合完畢,再縫合事先預(yù)留的大網(wǎng)膜與縱隔胸膜,實現(xiàn)吻合口的完整包埋狀態(tài)。同時將胃管及空腸營養(yǎng)管調(diào)整放置到相應(yīng)的部位。術(shù)畢檢查胸導(dǎo)管是否滲漏,電凝止血后放置胸腔閉式引流管1根,關(guān)胸。

    1.3 術(shù)后處理

    術(shù)后嚴密觀察,術(shù)后早期一定要確保胸腔閉式引流、腹腔引流管、胃腸減壓管的引流通暢,鼓勵患者咳嗽、咳痰,加強呼吸道的管理,預(yù)防性應(yīng)用抗生素,預(yù)防術(shù)后肺部感染,同時加強全身營養(yǎng)支持治療(包括腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)), 7 d后試驗性給予飲水及流質(zhì)食物,并在無特殊不良反應(yīng)下逐步過渡到半流質(zhì)及普食。

    2 結(jié) 果

    22例患者均在全腔鏡下完成食管下段癌切除食管胃胸內(nèi)吻合術(shù),均未中轉(zhuǎn)開胸。本組患者手術(shù)時間為210~320 min, 平均(232.40±42.30) min; 術(shù)中出血量為200~420 mL, 平均(348.10±88.20) mL; 胸內(nèi)吻合時間為35~45 min, 平均(38.40±5.50) min; 住院時間為11~17 d, 平均(13.70±2.20) d; 術(shù)后發(fā)生肺部感染1例,吻合口瘺1例,并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%。所有患者均經(jīng)抗感染、充分胸腔引流、營養(yǎng)(腸內(nèi)營養(yǎng))支持治療至痊愈,無死亡病例。術(shù)中每組淋巴結(jié)清掃6~15枚,術(shù)后病理分期T1N0M06例, T2N0M08例, T3N0M01例, T1N1M06例, T2N1M01例,基本與術(shù)前評估分期一致。

    3 討 論

    食管癌是常見的上消化道惡性腫瘤,患者預(yù)后差,病死率高。根據(jù)最新的有關(guān)研究[3-4]顯示,食管癌的發(fā)病率已位于中國男性腫瘤患者中的第3位,女性腫瘤患者中的第5位,食管癌治療的目的是通過根治性的手術(shù)切除配合系統(tǒng)性的淋巴結(jié)清掃來延長生命,減緩局部發(fā)展或阻礙遠處轉(zhuǎn)移以及提高生活質(zhì)量。因此,在選擇手術(shù)指征及手術(shù)方式時,應(yīng)從腫瘤的部位、進展程度以及患者身體情況綜合考慮,同時還應(yīng)準確地進行臨床分期以及功能評估,再結(jié)合目前治療的現(xiàn)狀采取合理選擇,以達到理想的治療效果[5]。

    國內(nèi)外研究[6-7]表明,微創(chuàng)術(shù)式在手術(shù)并發(fā)癥、病死率、ICU 監(jiān)護時間、住院時間及術(shù)后生存質(zhì)量等方面的效果均較好。目前,食管癌微創(chuàng)術(shù)式多為胸、腹腔鏡聯(lián)合頸部切口或胸腔鏡、腹部切口聯(lián)合頸部切口。胃食管吻合多為頸部開放式吻合,全腔鏡下胃食管胸內(nèi)吻合術(shù)一直是微創(chuàng)手術(shù)的主要難點之一[8]。該技術(shù)的“壁壘”導(dǎo)致目前腔鏡食管癌手術(shù)未能真正實現(xiàn)“微創(chuàng)化”,頸部吻合術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷依然很大,喉返神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生率高,術(shù)后發(fā)生聲音嘶啞、飲水嗆咳等情況會嚴重影響生存質(zhì)量[9-10]。目前,全腔鏡下消化道重建術(shù)一直是微創(chuàng)食管癌手術(shù)的主要難點之一,因腔鏡手術(shù)操作難度較大,這就要求外科醫(yī)師必須具備豐富的臨床經(jīng)驗、較好的手術(shù)操作能力、穩(wěn)定及平衡能力和一定的手術(shù)操作經(jīng)驗,而腔鏡下行消化道重建(胃食管吻合技術(shù))難度更大。目前,國內(nèi)外有研究[11-12]報道經(jīng)口置入抵釘座系統(tǒng)(OrVil)完成腔內(nèi)消化道重建,但其價格昂貴,難以推廣和普及。

    反穿刺技術(shù)是預(yù)先準備管狀吻合器(CDH25, 強生公司)抵釘座及RPD, 難點在于將吻合器抵釘座及反穿刺器完全置入食管內(nèi),將RPD頭端靠向頭側(cè)食管近端,然后將RPD尾端的帶線針在食管切口上方約3 cm處由食管內(nèi)壁向外反向縫出,適當抽緊牽引線。采用Echelon(EC60A)藍釘夾閉食管,確認Echelon釘倉上緣位于食管反穿縫合出針點平面以下,下緣位于食管縱行切緣以上,激發(fā)切斷食管。將牽引線向下牽拉,直至釘座內(nèi)芯從食管前壁斷端以上穿出并拉緊,抽除內(nèi)芯,完成RPD技術(shù)的腔內(nèi)抵釘座的放置。胸內(nèi)吻合優(yōu)點是第4肋間隙比較寬,不易損傷肋間血管和神經(jīng),且容易完成吻合[13-14]。在胸腔內(nèi)吻合器身置入管狀胃,旋出吻合器針頭,與抵釘座對合、激發(fā),完成吻合,注意在激發(fā)前檢查抵釘座與吻合器身的對合間隙,以防止周圍組織嵌入其中。吻合結(jié)束時,退出吻合器要注意牽拉的力度,避免吻合口撕裂,同時觀察吻合口有無出血情況,之后置入Echelon(EC60A)直線切割縫合器閉合管胃殘端,注意切縫的位置必須距吻合口位置至少2~3 cm, 防止在漿肌化包埋縫合殘端后造成吻合口的狹窄。

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