后路經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折的臨床價值

陳利東

（常熟市中醫(yī)院（新區(qū)醫(yī)院），江蘇 常熟 215500）

0 引言

臨床治療胸腰椎骨折，以后路椎弓根螺釘固定法為主，然而這種治療方法的弊端在于術(shù)后椎體高度恢復(fù)不能達(dá)到預(yù)期效果，術(shù)后椎體高度丟失。胸腰椎骨折大多數(shù)情況下都是外力導(dǎo)致，以跌傷、車禍、高空墜落為主，胸腰椎骨折屬于常見的脊柱外科疾病。由于牽張、旋轉(zhuǎn)、側(cè)方壓縮、后伸、屈曲、軸向壓縮等外力作用，導(dǎo)致出現(xiàn)骨折-脫位、爆裂骨折、屈曲-牽張性損傷等形式的胸腰椎骨折，該病主要采取手術(shù)治療的方法[1]。傳統(tǒng)治療胸腰椎骨折通過對患者實施系統(tǒng)撐開復(fù)位，使患者畸形椎體得到快速恢復(fù)，然而這種治療方法極易造成患者傷椎椎體高度丟失、相鄰椎體退變以及追逐后凸畸形。針對于這種現(xiàn)象，有些學(xué)者結(jié)合理論研究和臨床試驗，討論后路經(jīng)傷椎弓根螺釘復(fù)位固定術(shù)，在對胸腰椎骨折治療方面產(chǎn)生的顯著效果，在臨床中得到患者的一致好評。

1 資料與方法

1.1 一般資料。本次研究對象系30 例患者，這些患者患有胸腰段單節(jié)段骨折，在收治的過程中根據(jù)其疾病特點(diǎn)選擇后路經(jīng)傷椎置入椎弓根螺釘方式治療。

1.2 手術(shù)具體操作。要求對患者實施全身麻醉術(shù)，并進(jìn)行氣管插管，患者呈俯臥位，使其腹部呈懸空狀態(tài)，位于患者后正中位置切口，露出傷椎部位以及該部位上下椎板和關(guān)節(jié)突位置。在患者正常椎弓根位置將椎弓根螺釘按照常規(guī)方式放入。將椎弓根螺釘置入傷椎時，螺釘尖端必須置入到大骨塊內(nèi)，同時保證大骨塊與椎弓根相連，或者把螺釘?shù)募舛讼蛘＝K板置入，采取斜向方位，然而不可以將終版穿透，螺釘應(yīng)處于正常骨質(zhì)內(nèi)。如果患者出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，可以對其采取半椎板或者全椎板減壓方式，在椎管內(nèi)取出凸入的骨塊，如果并未發(fā)現(xiàn)骨塊，將錯位的部位復(fù)位，實施橫突間植骨融合術(shù)，也可以按照韓同坤等提出的經(jīng)椎弓根將人工骨顆粒植入到傷椎內(nèi)，使脊柱前柱的穩(wěn)定性更強(qiáng)[2-3]。如果患者沒有神經(jīng)癥狀，可以忽略減壓環(huán)節(jié)。結(jié)合患者骨折部位的正常生理曲度將鈦棒預(yù)彎成類似效果，利用縱向力量將其撐開，恢復(fù)傷椎的正常高度和生理曲度。如果患者出現(xiàn)傷椎合并矢狀移位十分明顯的狀態(tài)，應(yīng)使用抱鉗復(fù)位分離骨塊。

1.3 術(shù)后處理措施。手術(shù)結(jié)束，在切口位置放入1 根負(fù)壓引流管，48 h 將其拔除，拆線需要12 d 后?；颊邞?yīng)在術(shù)后保持4 周臥床休息，此后結(jié)合恢復(fù)情況常會佩戴支具活動，活動范圍僅限與患者病房內(nèi)。3 個月內(nèi)應(yīng)禁止彎腰或負(fù)重。

2 結(jié)果

所有患者均取得良好復(fù)位及固定效果顯著（P＜0.05）。

3 討論

胸腰椎體骨折通常是由于創(chuàng)傷導(dǎo)致，臨床上針對于這種疾病通常采取手術(shù)治療的方式，具體有后路手術(shù)、前路手術(shù)、前后路聯(lián)合手術(shù)幾種常用的手術(shù)治療方式。前路的弊端在于將會導(dǎo)致血?dú)庑亍⒏骨慌K器受損、神經(jīng)血管被術(shù)中操作碰觸受損，前路手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷性較大，通常以治療陳舊性胸腰椎骨折為主；臨床中多數(shù)患者采用傷椎上下固定、后路脊髓減壓方式，然而經(jīng)過總結(jié)發(fā)現(xiàn)，這種手術(shù)方式極易造成斷釘斷棒現(xiàn)象[4]。

后路經(jīng)傷椎椎弓根螺釘復(fù)位固定術(shù)屬于創(chuàng)新手術(shù)方法，這種手術(shù)方式的特點(diǎn)是：①避免術(shù)后形成后凸，穩(wěn)定椎體屈伸狀態(tài)和軸向壓縮狀態(tài)，使傷椎高度得到完全恢復(fù)，使固定部位仍然呈現(xiàn)出正常的生理弧度，縮短骨折愈合時間。②進(jìn)行手術(shù)期間，依托杠桿作用將釘桿連接應(yīng)力得到分散，促進(jìn)抗剪力、抗壓力、抗張力不斷增強(qiáng)，恢復(fù)傷椎形態(tài)，縮短椎間盤牽張應(yīng)力，使椎體穩(wěn)定性不斷增強(qiáng)，緩解平行四邊形效應(yīng)。③三點(diǎn)固定，負(fù)荷明顯被分散，避免形成后凸，降低內(nèi)固定系統(tǒng)自有的懸掛效應(yīng)，降低融合節(jié)段之間的活動度，實現(xiàn)內(nèi)固定器械和骨組織連接更加緊密。④通過牽拉椎間盤前部、后縱韌帶，可以使脊髓壓迫得到緩解，骨折位置復(fù)位，椎弓根系統(tǒng)軸向負(fù)荷力得到明顯增強(qiáng)[5]。

3.1 經(jīng)傷椎置椎弓根螺釘?shù)膬?yōu)勢。從生物力學(xué)角度分析，6釘固定對比4 釘固定，前者在椎體剛度、強(qiáng)度、穩(wěn)定性方面更勝一籌。呂夫新等研究發(fā)現(xiàn)，伴隨固定節(jié)段的增加，椎體體現(xiàn)出強(qiáng)度、穩(wěn)定性、剛度的不斷加大，6 釘和8 釘?shù)奈灰撇町惒⒉淮螅虼嗽趥祪?nèi)進(jìn)行6 釘固定能夠達(dá)到長節(jié)段固定水平，有效提高脊柱椎體穩(wěn)定性、強(qiáng)度以及剛度，確保脊柱最大限度的活動可能。從安全性角度分析，胸腰椎骨折通常在椎弓根體部位發(fā)生的情況較少，以椎弓根和椎體后緣結(jié)合部較為常見。臨床數(shù)據(jù)表明，椎體骨折患者大部分具有完整的椎體中部和椎體下部，這有利于置入椎弓根螺釘。吳衛(wèi)平等認(rèn)為，應(yīng)確保椎弓根落定具備可靠的安全性。臨床上多位骨科專家提出了寶貴意見，這些都是多年臨床經(jīng)驗的總結(jié)。

3.2 經(jīng)傷椎置椎弓根螺釘?shù)呐R床效果?，F(xiàn)階段，臨床上采用4 釘對患處進(jìn)行固定，極易出現(xiàn)椎體自身高度丟失現(xiàn)象、內(nèi)部固定位置松動，產(chǎn)生這些后果歸結(jié)于多重因素。不可否認(rèn)，醫(yī)生的置釘技術(shù)水平有待提高，此外，應(yīng)力集中在4 釘上，加之患者下地過早、缺乏休息、身體過于肥胖等因素都將導(dǎo)致內(nèi)部定斷裂、松動、椎體高度丟失癥狀。因此6 釘固定能夠有效分散應(yīng)力，不增加固定節(jié)段的狀況下，能夠有效降低內(nèi)固定斷裂、松動的發(fā)生率。其次，傷椎出置入螺釘，螺釘將縱向撐開前縱韌帶，恢復(fù)椎體高度，對比4 釘固定僅依靠體位恢復(fù)，其效果更加明顯。再次，矢狀位上骨折之后，想要恢復(fù)到正常體位較為困難，必須在傷椎螺釘上橫向加壓抱緊，才能達(dá)到骨折部位較好的復(fù)位效果[6]。

3.3 經(jīng)傷椎固定的適應(yīng)條件。椎弓根內(nèi)固定是經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定的必要條件，這種治療方法適用大多數(shù)的脊柱骨折。筆者將適合運(yùn)用經(jīng)傷椎椎弓根螺釘復(fù)位固定的條件歸納如下：①具備完整的椎弓根；②椎體并未呈現(xiàn)出完全爆裂狀況；③傷椎內(nèi)應(yīng)保持完整的一側(cè)中板；④骨密度水平正常。在達(dá)到以上幾個條件之后，傷椎內(nèi)釘?shù)缹⒏油暾?，只有完整的骨質(zhì)才能滿足螺釘接觸要求，因此螺釘才能實現(xiàn)縱向撐開的功能。目前，臨床上根據(jù)骨折類型選擇不同的治療方法。針對于胸腰椎骨折采取后路經(jīng)傷椎椎弓螺釘固定法，其優(yōu)勢在于：①有利于更加準(zhǔn)確地選擇適合的病例。根據(jù)CT 檢查結(jié)果，患者出現(xiàn)椎弓根斷裂情況，或者是椎體爆裂性骨折癥狀不適合采用這種方法。②螺釘必須進(jìn)入到傷椎椎體內(nèi)，長度應(yīng)短于正常椎體內(nèi)螺釘，并非僅進(jìn)入到椎弓根，盡管單純進(jìn)入椎弓根能夠增強(qiáng)固定效果，分散應(yīng)力，然而這種狀態(tài)下無法達(dá)到最大限度的縱向撐開效果。③患者僅有一側(cè)椎弓根呈現(xiàn)完整狀態(tài)，可以結(jié)合賈水淼等研究結(jié)果，實施單側(cè)置釘，然而這種方式不適合椎體側(cè)方壓縮骨折的復(fù)位。

歸納上述內(nèi)容，后路經(jīng)傷椎椎弓根螺釘復(fù)位固定術(shù)與固定系統(tǒng)撐開復(fù)位術(shù)相比，前者在治療胸腰椎骨折中取得較好的療效，并且優(yōu)勢在于安全性、不會對患者帶來一系列術(shù)后并發(fā)癥，建議廣泛推廣。