預(yù)防PICC 置管術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理研究進(jìn)展

陳麗婭

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院通州院區(qū)，北京 101121）

0 引言

經(jīng)外周靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管（PICC），操作簡(jiǎn)便，并發(fā)癥少，留置時(shí)間長(zhǎng)，臨床應(yīng)用日趨廣泛。隨著PICC 留置技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展，在導(dǎo)管維護(hù)方面還有很多問(wèn)題需要研究。因此，通過(guò)PICC 圍置管期間病人的配合和護(hù)理，對(duì)提高穿刺置管成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生起到至關(guān)重要的作用。本文就預(yù)防PICC 置管術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理研究進(jìn)展予以綜述。

1 PICC 置管概述

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC），是利用導(dǎo)管從外周手臂的靜脈進(jìn)行穿刺，導(dǎo)管直達(dá)靠近心臟的大靜脈，避免化療藥物與手臂靜脈的直接接觸，加上大靜脈的血流速度很快，可以迅速?zèng)_稀化療藥物，防止藥物對(duì)血管的刺激。因此能夠有效保護(hù)上肢靜脈，減少靜脈炎的發(fā)生，減輕患者的疼痛，提高患者的生命質(zhì)量。

2 PICC 置管常見(jiàn)并發(fā)癥及護(hù)理

2.1 穿刺點(diǎn)出血。PICC 穿刺點(diǎn)出血多發(fā)生在穿刺后的1-2天內(nèi)。常見(jiàn)原因[1]有：①護(hù)士穿刺技術(shù)不熟練，不能做到一針見(jiàn)血。②穿刺針較粗，刺破皮膚和血管，未能及時(shí)愈合。③患者的身體狀況，凝血功能不正常等。④穿刺時(shí)針頭直接進(jìn)入血管而未在皮下潛行0.5 cm。⑤患者肘部活動(dòng)過(guò)度導(dǎo)致穿刺局部出血。預(yù)防及護(hù)理方法：①加強(qiáng)護(hù)士PICC 置管技術(shù)的培訓(xùn)，選擇穿刺水平較高且臨床工作經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士進(jìn)行此項(xiàng)操作，以提高置管成功率。②穿刺點(diǎn)應(yīng)盡量避開(kāi)肘窩，應(yīng)在肘關(guān)節(jié)下1-2 cm 為宜，導(dǎo)管置入后，應(yīng)立即用紗布在局部按壓止血。③穿刺前評(píng)估患者的凝血功能、血小板計(jì)數(shù)，如凝血功能異常，暫不考慮置管。④穿刺時(shí)在皮下潛行 0.5 cm 后，緩緩穿刺血管，由于皮下組織具有收縮的功能，可有效防止進(jìn)針處滲血。⑤對(duì)患者進(jìn)行 PICC 置管日常護(hù)理的宣教，建議24 h 適當(dāng)限制臂部的活動(dòng)，并且活動(dòng)幅度不宜過(guò)大。

2.2 機(jī)械性靜脈炎。是PICC 置管后最為常見(jiàn)的并癥，發(fā)機(jī)械性靜脈炎通常發(fā)生在穿刺后的3-5 d，沈柳[2]等報(bào)道PICC置管后靜脈炎發(fā)生率為20.0%。常見(jiàn)原因[3]有：①選擇的導(dǎo)管型號(hào)不當(dāng)、穿刺時(shí)送管速度過(guò)快。②反復(fù)穿刺或多次置管。③穿刺部位的選擇不當(dāng)。④置管肢體初期活動(dòng)過(guò)頻。傳統(tǒng)方法是采用藥物濕熱敷，預(yù)防上：①根據(jù)患者的血管情況盡量選擇硅膠材質(zhì)、且型號(hào)小的4Fr 導(dǎo)管穿刺。②置管最好選擇右側(cè)手臂，因右側(cè)上肢置管行程短于左側(cè)；血管首選貴要靜脈，次選正中靜脈，最后選擇頭靜脈。③置管前用肝素鈉和地塞米松混合液浸泡PICC 管6-8 min，置管后24 h 更換無(wú)菌貼膜，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，都可有效地預(yù)防機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。何春桂[4]等提出TDP 照射治療能有效預(yù)防PICC置管后機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生，可作為PICC 置管術(shù)后的常規(guī)護(hù)理措施。

2.3 導(dǎo)管堵塞。PICC 置管后導(dǎo)管堵塞是主要的并發(fā)癥之一，國(guó)內(nèi)研究表明，PICC 置管后導(dǎo)管堵塞率可高達(dá)30.8%。主要堵管原因是：①未采用脈沖式正壓封管，導(dǎo)致封管時(shí)導(dǎo)管頭端有回血而發(fā)生堵管。②患者血液呈高凝狀態(tài)也易使導(dǎo)管堵塞。③輸入高濃度和脂溶性的液體，部分藥物沉淀在 PICC管壁上，容易引起導(dǎo)管管腔部位堵塞；有配伍禁忌的藥物混合使用易發(fā)生微粒，造成暫時(shí)堵管。④帶管出院患者未及時(shí)返院維護(hù)。⑤導(dǎo)管置入深度不夠等。預(yù)防及護(hù)理 ：①規(guī)范沖、封管。沖、封管遵循 SASH 原則：S-生理鹽水；A-藥物注射；S-生理鹽水；H-肝素鹽水（若禁用肝素者，則實(shí)施SAS 原則），根據(jù)藥液選擇適當(dāng)?shù)娜芤好}沖式?jīng)_洗導(dǎo)管；輸注脂肪乳、輸血等黏稠液體后，用生理鹽水10-20 mL 脈沖正壓沖管后，再輸其他液體；封管時(shí)使用10-100 U/ mL 肝素鹽水脈沖式正壓封管，封管液量應(yīng)2 倍于導(dǎo)管+附加裝置容積。②對(duì)于長(zhǎng)期留置PICC 管的老年患者，或者血液黏稠高的患者，可使用低分子肝素鈉5000U，每日皮下注射1 次。③輸注脂肪乳、血液等黏稠液體后，用不少于20 mL 生理鹽水脈沖正壓沖管后，再輸其他液體。若使用大靜脈營(yíng)養(yǎng)袋應(yīng)每4 小時(shí)沖管1 次。④出院帶管患者應(yīng)2-3d 返院沖管1 次，7d 更換肝素帽1 次。⑤若出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，切勿用力推注或沖管，不能用力向管腔內(nèi)強(qiáng)行推入溶栓藥，以防血栓脫落后形成血管栓塞。呂妃[5]等研究使用無(wú)針密閉正壓接頭的PICC 發(fā)生回血率和堵管率明顯降低。因此，預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵是正壓封管、定時(shí)沖管和更換可來(lái)福接頭[6]。同時(shí)做好患者的健康宣教工作，提高患者自我護(hù)理能力，培訓(xùn)專(zhuān)職護(hù)士對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行維護(hù)，提高對(duì)并發(fā)癥的預(yù)見(jiàn)能力。

2.4 導(dǎo)管脫出。文獻(xiàn)報(bào)道中，導(dǎo)管脫出發(fā)生率在5%-31%不等[7]。脫管主要原因多為固定方法不正確及無(wú)菌貼膜覆蓋不嚴(yán)或護(hù)理人員操作失誤。因此，預(yù)防關(guān)鍵在于系統(tǒng)培訓(xùn)護(hù)士牢固固定的方法，對(duì)患者進(jìn)行健康教育。留置導(dǎo)管時(shí)不宜留有過(guò)多的導(dǎo)管暴露在貼膜外，貼膜部分以0.2%碘伏消毒后用75%酒精脫碘可提高固定效果。撕開(kāi)貼膜時(shí)為防止因貼膜的自粘性將導(dǎo)管帶出，應(yīng)從下向上順著導(dǎo)管的方向?qū)①N膜輕輕撕下，一手撕貼膜另一只手用消毒棉簽固定導(dǎo)管。對(duì)于躁動(dòng)、年老患者，可采用約束措施預(yù)防性保護(hù)，防止意外拔管。

2.5 靜脈血栓形成。是PICC 置管后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。主要原因有：①穿刺時(shí)對(duì)血管內(nèi)皮的損傷。②導(dǎo)管的材質(zhì)、型號(hào)及血管情況。預(yù)防處理方法 首先對(duì)患者血管情況進(jìn)行評(píng)估，選擇合適的血管；其次穿刺前可將導(dǎo)管用肝素鹽水浸泡，使血管內(nèi)皮吸附肝素，從而加速血液流動(dòng)，有效的預(yù)防血栓形成。

3 健康指導(dǎo)

向患者講明保留導(dǎo)管的意義：可保護(hù)血管，減少反復(fù)靜脈穿刺，減輕痛苦，避免靜脈炎發(fā)生，避免輸入藥物濃度、酸堿度化療藥物外滲引起皮下組織壞死。此導(dǎo)管插入中心靜脈，不易發(fā)生感染，留置時(shí)間長(zhǎng)，保證正常用藥安全，使患者受益。異常情況的觀(guān)察：教會(huì)患者識(shí)別穿刺部位異常情況，注意觀(guān)察針眼周?chē)袩o(wú)發(fā)紅、腫脹、疼痛，有無(wú)滲出，外留導(dǎo)管的長(zhǎng)度有無(wú)變化等，如有異常及時(shí)返院處理。帶管可以完成何種活動(dòng)：但避免使用PICC 一側(cè)手臂提過(guò)重物品等，不用一側(cè)手臂做引體向上、托舉啞鈴等持重鍛煉，避免游泳、盆浴、泡浴等會(huì)污染到無(wú)菌區(qū)的活動(dòng)。醫(yī)從行為的重要性：指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，保持敷料清潔干燥，不要擅自撕下貼膜，貼膜卷曲、松動(dòng)、貼膜下有汗液應(yīng)及時(shí)返院更換敷料。治療間歇期須每7d 返院換藥、更換接頭、沖管，不要延誤。

4 展望

PICC 置管術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥多發(fā)生于帶管治療期間，故PICC 導(dǎo)管維護(hù)成為重要問(wèn)題，且目前尚無(wú)完整的針對(duì)PICC置管常見(jiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)體系。因此，還需對(duì)專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，建立PICC 置管維護(hù)的風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)機(jī)制。如何通過(guò)有效的方法解決根本問(wèn)題，使PICC 置管并發(fā)癥的發(fā)生率降至最低，起到防患于未然的作用將是我們進(jìn)一步的研究重點(diǎn)。