以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式在病理生理學(xué)教學(xué)中應(yīng)用的探索

鄧良超 劉昌明 李明蓉 陳慧 楊國仲

·教學(xué)管理·

以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式在病理生理學(xué)教學(xué)中應(yīng)用的探索

鄧良超*劉昌明 李明蓉 陳慧 楊國仲

（雅安職業(yè)技術(shù)學(xué)院，四川 雅安 625000）

以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式（Case-based learning，CBL）是一種全新的醫(yī)學(xué)教育教學(xué)模式。本文介紹了CBL的意義，以及在在病理生理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用，包括實(shí)施路徑、注意事項(xiàng)等。

以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式；病理生理學(xué)教學(xué)；探索

醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，培養(yǎng)具有創(chuàng)新意識和綜合能力的高素質(zhì)復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才是目標(biāo)所在，而培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生主動學(xué)習(xí)能力和科學(xué)的臨床思維能力是達(dá)成這一目標(biāo)的重要條件。病理生理學(xué)是醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)課，也是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間的橋梁學(xué)科，在醫(yī)學(xué)教學(xué)中起著承上啟下的作用。病理生理學(xué)的主要任務(wù)是研究疾病發(fā)生發(fā)展的一般規(guī)律與機(jī)制，分析疾病的發(fā)生機(jī)制、發(fā)展過程、療效原理，探討疾病本質(zhì)，為疾病的防治提供理論基礎(chǔ)和實(shí)驗(yàn)依據(jù)。該課程理論性強(qiáng)、抽象難懂，知識點(diǎn)多，既有局部微觀的細(xì)胞功能，又有整體宏觀的系統(tǒng)功能。學(xué)生普遍反映該門課程難學(xué)。

在病理生理學(xué)的傳統(tǒng)教學(xué)模式中，一方面，基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐是分離的，兩者沒有有機(jī)結(jié)合，學(xué)生不了解課程的重要性，學(xué)習(xí)的主動性就不高。另一方面，如果教師只注重知識的傳授，照本宣科，不注重基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐的聯(lián)系，將理論與實(shí)踐割裂開來，達(dá)不到較好的教學(xué)效果，也達(dá)不到培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力的要求。直接講解理論，而理論又抽象、枯燥，理解困難，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣也不會高。因此，迫切需要改革現(xiàn)有的教學(xué)方法和學(xué)習(xí)模式。

1 CBL的意義

以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式（Case- based learning，CBL）是基于以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Problem-based learning，PBL）發(fā)展而來的一種全新的醫(yī)學(xué)教育教學(xué)模式[1]。CBL教學(xué)模式的核心是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”，注重培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)、思維創(chuàng)新和獨(dú)立分析、解決問題的能力[2]?！耙圆±秊橄葘?dǎo)，以問題為基礎(chǔ)”為學(xué)生提供模擬臨床環(huán)境，幫助學(xué)生盡早形成臨床思維；“以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”可提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用，培養(yǎng)學(xué)生的自我學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新能力[3]。既能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)質(zhì)量，又能體現(xiàn)與基礎(chǔ)與臨床的緊密聯(lián)系。

2 CBL的實(shí)施路徑

2.1 CBL病例庫的建設(shè)

從雅安市人民醫(yī)院、雅安市第二人民醫(yī)院、雅安職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)科，選取最近5年符合條件的典型病例。病例的選取，要求符合高職臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)《病理生理學(xué)》課程的主要教學(xué)內(nèi)容，即不論基礎(chǔ)疾病是什么，只要在疾病的過程中，出現(xiàn)了脫水、水腫、高鉀血癥、低鉀血癥、酸堿平衡紊亂、缺氧、休克、DIC、發(fā)熱、心功能不全、腎功能不全、呼吸功能不全、肝性腦病等病理生理過程。

所選取的病例必須病史完整，具備典型的臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)等內(nèi)容，并將具有典型性、實(shí)用性、現(xiàn)實(shí)性的病例作為基本素材，充分利用多媒體技術(shù)，把整個病例及相關(guān)的圖片、視頻制作成課件，以備教學(xué)之用。

2.2 課堂教學(xué)過程

2.2.1 以臨床病例為切入點(diǎn)提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣

病理生理學(xué)是一門基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程，也是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的核心課程。但是，教學(xué)的目的不是培養(yǎng)理論家，也不是培養(yǎng)科研工作者，尤其針對高職學(xué)生，主要是為專業(yè)教育打好基礎(chǔ)，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，學(xué)以致用，更好地為臨床服務(wù)。以病例為基礎(chǔ)，使學(xué)生的學(xué)習(xí)有了明確的目的性，既能提高學(xué)習(xí)興趣和積極性，拓寬學(xué)生的視野，又能培養(yǎng)臨床思維能力，提高解決臨床問題的能力[4]。病理生理學(xué)與臨床的聯(lián)系非常緊密，在講授總論、各論各章節(jié)內(nèi)容時，均以病例為基礎(chǔ)，以病例為切入點(diǎn)，由具體的病例引入相關(guān)的主題，把基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐結(jié)合，引起學(xué)生的懸念。比如，在講解“水腫”一章時，首先向?qū)W生展示一個右心衰竭引起水腫的臨床病例，包括病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、以及水腫的圖片、視頻等等資料，然后，再結(jié)合病例，依次提出水腫的概念、分類、發(fā)生機(jī)制、常見類型、對機(jī)體的影響等。

總之，教師首先要確定具體的教學(xué)目標(biāo)，然后選取合適的臨床病例作為切入點(diǎn)，再引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)入章節(jié)內(nèi)容進(jìn)行學(xué)習(xí)，做到理論講授與臨床實(shí)踐密切聯(lián)系，真正體現(xiàn)學(xué)以致用，學(xué)有所用，讓學(xué)生理解教學(xué)內(nèi)容與臨床實(shí)踐的密切聯(lián)系，學(xué)習(xí)的主動性和積極性極大地提高，還會進(jìn)一步對課堂內(nèi)容深入探究，查找參考書、網(wǎng)絡(luò)等拓寬視野，主動學(xué)習(xí)老師沒有講到的相關(guān)內(nèi)容。教學(xué)效果得到明顯的提高。

2.2.2 結(jié)合病例突破重點(diǎn)和難點(diǎn)

在《病理生理學(xué)》的教學(xué)過程中，臨床病例的選取和運(yùn)用要與具體章節(jié)重點(diǎn)、難點(diǎn)緊密聯(lián)系，以利于學(xué)生對重難點(diǎn)的理解和突破?！恫±砩韺W(xué)》課程知識不僅需要記憶，更需要理解和運(yùn)用。在中國現(xiàn)行的教育體制下，多數(shù)學(xué)生習(xí)慣于死記硬背，機(jī)械記憶。只有突破難點(diǎn)、重點(diǎn)，將知識點(diǎn)講清講透，讓學(xué)生真正理解，這樣的記憶才是可靠的，也才有可能使其對知識進(jìn)行遷移，真正運(yùn)用在臨床實(shí)踐中，提高自身的臨床思維能力。比如，在講解“休克”一章時，首先介紹一個外傷致失血性休克的病例，根據(jù)其外傷史，以及面色蒼白、皮膚濕冷、尿量減少等臨床表現(xiàn)，提出各類型休克的共同的發(fā)生機(jī)制就是交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的興奮，引起兒茶酚胺的分泌，作用于不同部位的的α、β受體，由于微循環(huán)動脈端和靜脈端的α受體密度不同，導(dǎo)致動脈端和靜脈端收縮程度不同，因而出現(xiàn)微循環(huán)的特點(diǎn)“少灌少流，灌少于流”，微循環(huán)處于缺血缺氧期，這是休克第一期。病程繼續(xù)發(fā)展，進(jìn)入第二期，由于微循環(huán)缺血缺氧，發(fā)生酸中毒，動脈端對酸中毒的耐受性差，開始擴(kuò)張，而靜脈端仍然收縮，微循環(huán)特點(diǎn)是“灌而少流，灌大于流”，微循環(huán)處于淤血性缺氧期。繼續(xù)發(fā)展，進(jìn)入第三期，由于淤血，血管內(nèi)皮損傷、血流變慢等因素，最終形成DIC。微循環(huán)的特點(diǎn)是“不灌不流，灌流停止”[5]。結(jié)合病例的病因、發(fā)生過程、臨床表現(xiàn)等進(jìn)行講解，使學(xué)生的理解更加透徹，更加深入、更加直觀，能夠很好地突破“休克”的重點(diǎn)、難點(diǎn)。

3 CBL需要注意的問題

如何將理論性強(qiáng)，抽象、枯燥、理解困難的病理生理學(xué)知識與臨床結(jié)合，這對教師是一個巨大的挑戰(zhàn)。這就要求任課教師醫(yī)教結(jié)合、醫(yī)教一體，既從事理論教學(xué)，通曉病理生理學(xué)基礎(chǔ)理論知識，又從事臨床醫(yī)療工作，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和扎實(shí)的臨床醫(yī)療實(shí)踐技能。并且要注重積累，能夠選擇性地將臨床病例引用、穿插到理論教學(xué)中，引導(dǎo)學(xué)生分析、探討疾病的病理生理機(jī)制。

由于臨床病例的復(fù)雜性，某個臨床病例牽涉到的疾病的發(fā)生發(fā)展、臨床表現(xiàn)等內(nèi)容可能與病理生理學(xué)教材上的描述不一致，運(yùn)用病理生理學(xué)理論知識不一定能夠完全解釋其發(fā)生、發(fā)展過程。這個時候，教師就要注意引導(dǎo)，讓學(xué)生知道，書本理論和臨床實(shí)踐不可能完全一致，書本理論是從臨床實(shí)踐中歸納、總結(jié)、抽象出來的，反映了臨床實(shí)踐的共性，但是不可能反映臨床實(shí)踐的個性[6]。所以書本理論與臨床實(shí)踐永遠(yuǎn)不可能一模一樣，說通俗點(diǎn)就是“病人不是按照書本來得病的”；另一方面，教學(xué)以臨床病例為切入點(diǎn)進(jìn)行，在病理生理學(xué)教學(xué)內(nèi)容的范圍內(nèi)適當(dāng)展開，教師需要把握教學(xué)的方向，牢牢把握課堂教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，不能顧此失彼，喧賓奪主。此外，教師可以給學(xué)生布置一些課后的拓展性臨床病例，要求學(xué)生運(yùn)用所學(xué)的病理生理學(xué)知識解釋疾病的發(fā)病機(jī)理、發(fā)生發(fā)展過程、臨床表現(xiàn)等內(nèi)容，進(jìn)一步加深對理論知識的理解。

1 方海明. CBL教學(xué)模式在藥理學(xué)教學(xué)中應(yīng)用探索[J]. 山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版), 2009, 2(36): 36-37.

2 劉海梅. CBL教學(xué)在生理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 四川生理科學(xué)雜志, 2013, 1(35): 43-45.

3 陳軍, 蘇海川. 病理學(xué)教學(xué)中綜合運(yùn)用CBL與PBL教學(xué)模式的探索[J]. 西北醫(yī)學(xué)教育與實(shí)踐, 2018, 1(54): 18-19.

4 馮賢路. 略論有效教學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)[J]. 教學(xué)理論與實(shí)踐, 2015, 8(51): 38-40.

5 王建枝, 錢睿哲. 病理生理學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2018, 168-181.

熊亞麗, 王萌. 病理生理學(xué)教學(xué)與臨床病例相結(jié)合的體會[J]. 衛(wèi)生職業(yè)教育, 2011, 6(29): 161-162.

Application of CBL in pathophysiology teaching

Deng Liang-chao*, Liu Chang-ming, Li Ming-rong, ChenHui, Yang Guo-zhong

(Ya’an Vocational College, Ya’an 625000, Sichuan)

Case based learning (CBL) is a new teaching mode of medical education. This paper introduces the significance of CBL and its application in the teaching of pathophysiology, including the implementation path and precautions.

Case-based learning model; Pathophysiology teaching; Exploration

鄧良超，男，副教授，主要從事病理學(xué)與病理學(xué)教學(xué)。Email：windlc2005@163. com。

（2019-8-29）