公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度建設(shè)存在的問(wèn)題及對(duì)策研究

余衛(wèi)芳

和西方發(fā)達(dá)國(guó)家相比，在內(nèi)部控制（以下簡(jiǎn)稱(chēng)內(nèi)控）制度的研究與運(yùn)用方面，我國(guó)起步較晚，早期主要集中于大型企業(yè)和上市公司。包括公立醫(yī)院在內(nèi)的各類(lèi)事業(yè)單位在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)都處于內(nèi)控制度建設(shè)的真空期[1]。在公立醫(yī)院建立健全內(nèi)控制度，為醫(yī)院的規(guī)范管理和穩(wěn)定發(fā)展建立制度保障，具有重要的意義。

1 問(wèn)題分析

1.1 思想認(rèn)識(shí)問(wèn)題 一是領(lǐng)導(dǎo)重視不夠。一些醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)重業(yè)務(wù)、輕管理，對(duì)醫(yī)院管理特別是內(nèi)部控制沒(méi)有足夠重視。相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)院管理者不具有現(xiàn)代管理理念，依然沿用傳統(tǒng)管理理念和方法，致使公立醫(yī)院整體管理水平有限，如統(tǒng)籌各種活動(dòng)時(shí)對(duì)成本效益關(guān)注不夠，效率效益意識(shí)缺失、會(huì)計(jì)主體責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)等。二是員工認(rèn)識(shí)不足。大多數(shù)醫(yī)院?jiǎn)T工對(duì)內(nèi)部控制還比較陌生，對(duì)于為什么要做內(nèi)部控制，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)控制度建設(shè)的目的是什么，對(duì)醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展有什么好處不甚了解。一些員工認(rèn)為，醫(yī)院屬于公益性事業(yè)單位，不參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，不追求高額利潤(rùn)，開(kāi)展內(nèi)部控制制度建設(shè)可有可無(wú)。三是宣傳和文化建設(shè)不夠。醫(yī)院對(duì)開(kāi)展內(nèi)控制度建設(shè)的必要性和重要意義宣傳不夠，內(nèi)部控制建設(shè)的輿論氛圍沒(méi)有形成[2]。一些人員沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到建立和完善內(nèi)控制度是醫(yī)院管理現(xiàn)代化的重要方面，只有通過(guò)強(qiáng)化內(nèi)控制度建設(shè)，有效降低各種運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，才能推動(dòng)醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)高效運(yùn)行，提升效率效益，增強(qiáng)醫(yī)院綜合競(jìng)爭(zhēng)力。

1.2 規(guī)章制度問(wèn)題 一是制度空白。少數(shù)醫(yī)院沒(méi)有建立專(zhuān)門(mén)的內(nèi)部控制部門(mén)，將內(nèi)部控制與財(cái)務(wù)管理混為一談。個(gè)別醫(yī)院甚至沒(méi)有制定內(nèi)部控制方面的專(zhuān)門(mén)文件，內(nèi)部控制形成“裸奔”狀態(tài)。二是制度不完備。大多數(shù)醫(yī)院沒(méi)有建立系統(tǒng)完備的內(nèi)控體系，規(guī)章制度科學(xué)性、系統(tǒng)性不夠，掛一漏萬(wàn)、或輕或重的現(xiàn)象依然存在，對(duì)醫(yī)院管理中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)把握不準(zhǔn)、防范不嚴(yán)，各部門(mén)之間相互監(jiān)督、相互制約、相互制衡的作用發(fā)揮還不充分[3]。三是制度空泛。一些醫(yī)院部分內(nèi)部控制制度“重要求、輕流程”，原則性規(guī)定多，對(duì)業(yè)務(wù)流程設(shè)計(jì)重點(diǎn)關(guān)注不夠，沒(méi)有能夠很好地將風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)控制直接融入具體業(yè)務(wù)流程中，實(shí)操性不強(qiáng)；個(gè)別醫(yī)院將其它單位內(nèi)部控制制度全盤(pán)移植，沒(méi)有很好地結(jié)合自身特點(diǎn)和工作實(shí)際，導(dǎo)致執(zhí)行困難。

1.3 執(zhí)行落實(shí)問(wèn)題 一是監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制不健全。目前，多數(shù)醫(yī)院內(nèi)控評(píng)價(jià)由內(nèi)審部門(mén)承擔(dān)，獨(dú)立性和權(quán)威性不夠，對(duì)醫(yī)療部門(mén)權(quán)力的約束性不足，造成內(nèi)審監(jiān)督乏力。二是缺少有效的獎(jiǎng)勵(lì)懲罰機(jī)制。雖然多數(shù)醫(yī)院在制定內(nèi)控制度時(shí)，對(duì)職能部門(mén)的權(quán)責(zé)進(jìn)行了明確，也對(duì)如何執(zhí)行和落實(shí)提出了要求，但是，目前很少有醫(yī)院將具體職能部門(mén)內(nèi)控制度執(zhí)行落實(shí)情況與本部門(mén)的考核工作直接掛鉤，與部門(mén)評(píng)優(yōu)獎(jiǎng)勵(lì)、干部晉升相掛鉤，導(dǎo)致部分人員認(rèn)為內(nèi)控制度執(zhí)行好壞沒(méi)有本質(zhì)差別，在一定程度上影響了內(nèi)部控制制度的權(quán)威性。三是外部監(jiān)督不夠。外部監(jiān)督是指來(lái)自醫(yī)院以外的各類(lèi)監(jiān)督，主要包括政府、輿論、社會(huì)等層面監(jiān)督。由于外部監(jiān)督的非經(jīng)常性和不連續(xù)性，造成外部監(jiān)督時(shí)斷時(shí)續(xù)、時(shí)有時(shí)無(wú)，無(wú)法始終如一、持之以恒地發(fā)揮作用。

1.4 人員素質(zhì)問(wèn)題 一是內(nèi)控人員專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)有待提升。內(nèi)控人員素質(zhì)高低是決定醫(yī)院內(nèi)部控制效果好壞的關(guān)鍵因素。一方面需要內(nèi)部控制人員能夠全面、系統(tǒng)地掌握相關(guān)法律法規(guī)，掌握國(guó)家出臺(tái)的各項(xiàng)內(nèi)部控制和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)政策，掌握如何開(kāi)展內(nèi)部控制的理論知識(shí)和操作技巧；另一方面也需要內(nèi)控人員了解并熟練掌握本單位的主要業(yè)務(wù)內(nèi)容和具體業(yè)務(wù)流程。醫(yī)院以醫(yī)療服務(wù)為主，長(zhǎng)期以來(lái)內(nèi)部審計(jì)人員不足、力量不強(qiáng)，審計(jì)人員多數(shù)是財(cái)務(wù)人員出身，對(duì)醫(yī)療具體業(yè)務(wù)流程熟悉程度不夠，很難及時(shí)、有效地發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制執(zhí)行中出現(xiàn)的各種問(wèn)題。二是培訓(xùn)教育有待加強(qiáng)。一些醫(yī)院沒(méi)有積極制定相應(yīng)人才培養(yǎng)選拔計(jì)劃，也很少拿出專(zhuān)門(mén)經(jīng)費(fèi)對(duì)內(nèi)部控制人員進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)，部分內(nèi)控人員無(wú)論是知識(shí)儲(chǔ)備、政策理解，還是專(zhuān)業(yè)技能、工作方式都不能達(dá)到內(nèi)部控制的基本要求，對(duì)內(nèi)部控制的工作程序和方法措施理解不深不透，致使內(nèi)控制度落實(shí)難以到位。

2 對(duì)策建議

2.1 強(qiáng)化全體員工內(nèi)控意識(shí) 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)牽頭制定內(nèi)控制度，帶頭遵守執(zhí)行。醫(yī)院職能部門(mén)要密切合作，扎實(shí)開(kāi)展醫(yī)院內(nèi)控文化建設(shè)[4]。在內(nèi)控制度的制定過(guò)程中，要廣泛征求各業(yè)務(wù)部門(mén)、一線(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者以及包括主管部門(mén)、病人及其家屬在內(nèi)的社會(huì)各界意見(jiàn)；在全院組織開(kāi)展內(nèi)控制度培訓(xùn)教育活動(dòng)，發(fā)動(dòng)內(nèi)部控制制度建設(shè)大討論“我為醫(yī)院內(nèi)控獻(xiàn)一策”等活動(dòng)，努力提高全體人員對(duì)于內(nèi)控建設(shè)、風(fēng)險(xiǎn)管控的認(rèn)識(shí)，形成有利于內(nèi)控管理順利進(jìn)行的良好氛圍。

2.2 完善醫(yī)院內(nèi)控環(huán)境 一要科學(xué)設(shè)置組織架構(gòu)。醫(yī)院要對(duì)決策、執(zhí)行、監(jiān)督機(jī)構(gòu)之間的權(quán)責(zé)界限進(jìn)行明確，做到既相互制衡又相互協(xié)調(diào)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子作為決策機(jī)構(gòu)，要充分發(fā)揮權(quán)力中心的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和領(lǐng)導(dǎo)把關(guān)作用；醫(yī)療、財(cái)務(wù)、采購(gòu)、后勤等部門(mén)作為執(zhí)行機(jī)構(gòu)，要認(rèn)真履職，負(fù)責(zé)具體內(nèi)控活動(dòng)的落實(shí)；審計(jì)委員會(huì)作為監(jiān)督機(jī)構(gòu)，應(yīng)獨(dú)立于醫(yī)院系統(tǒng)之外，對(duì)決策層和執(zhí)行層進(jìn)行監(jiān)督。二要建立健全議事決策機(jī)制。將內(nèi)部控制制度作為基本制度納入醫(yī)院章程；修訂議事決策制度，堅(jiān)持“三重一大”事項(xiàng)集體研究決定，主要領(lǐng)導(dǎo)末尾表態(tài)，必要時(shí)可以邀請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)家到會(huì)，咨詢(xún)聽(tīng)取專(zhuān)家意見(jiàn)；建立責(zé)任追究制度，促使領(lǐng)導(dǎo)班子各成員認(rèn)真決策，對(duì)結(jié)果負(fù)責(zé)。三是合理劃分關(guān)鍵崗位權(quán)責(zé)。遵循合法、全面、制衡、適當(dāng)?shù)仍瓌t，合理劃分關(guān)鍵崗位權(quán)責(zé)，實(shí)現(xiàn)權(quán)責(zé)利的統(tǒng)一。可在內(nèi)部控制文件中以組織構(gòu)圖的形式更直觀(guān)地展示醫(yī)院關(guān)鍵崗位權(quán)責(zé)劃分，便于工作人員理解和操作。

2.3 健全內(nèi)部控制制度 嚴(yán)格依照國(guó)家法律、法規(guī)、政府規(guī)章，認(rèn)真落實(shí)國(guó)務(wù)院辦公廳《建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》[國(guó)辦發(fā)（2017）67號(hào)]等文件，建立完善醫(yī)院各項(xiàng)內(nèi)部控制制度。一是在進(jìn)一步明確細(xì)化崗位職責(zé)的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持不相容崗位相分離，確保各個(gè)崗位之間不會(huì)互相影響。對(duì)采購(gòu)、資金、物資管理、審批等關(guān)鍵崗位實(shí)施定期輪崗制。同時(shí)，構(gòu)建符合工作實(shí)際的協(xié)調(diào)機(jī)制，確保崗位與崗位之間、崗位與部門(mén)之間、部門(mén)與部門(mén)之間信息更加暢通、工作更加協(xié)調(diào)、合作更加有效，更有利于內(nèi)控制度的執(zhí)行和落實(shí)。二是全面梳理醫(yī)院不同崗位的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的特征，確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、明確防范具體措施。同時(shí)，制作風(fēng)險(xiǎn)防范工作流程圖，發(fā)放到該崗位的全體工作人員，確保所有人員明確自身崗位的風(fēng)險(xiǎn)要求和防范措施。三是按照信息化的要求，對(duì)部分崗位實(shí)施流程再造，改變傳統(tǒng)模式下的流程冗長(zhǎng)、信息傳遞慢、數(shù)據(jù)不精細(xì)等問(wèn)題，進(jìn)一步降低成本、提高效率。

2.4 嚴(yán)格監(jiān)督執(zhí)行 一是將內(nèi)部控制工作的執(zhí)行落實(shí)情況納入醫(yī)院年度考核和干部任期考核，與部門(mén)績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)、干部評(píng)價(jià)等直接掛鉤。重點(diǎn)考核和關(guān)注制度的科學(xué)性、執(zhí)行的可靠性和落實(shí)的有效性等，并結(jié)合內(nèi)外部審計(jì)監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及整改情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。二是提升內(nèi)控管理人員素質(zhì)。內(nèi)控建設(shè)和執(zhí)行人員的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)，是保證醫(yī)院內(nèi)部控制制度有效性的關(guān)鍵因素[5]。在嚴(yán)格把好選人用人關(guān)、確保內(nèi)控人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)的基礎(chǔ)上，醫(yī)院應(yīng)組織開(kāi)展內(nèi)控人員培訓(xùn)，不斷提高專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)和工作水平。同時(shí)，為內(nèi)控人員將內(nèi)控制度、理論知識(shí)與醫(yī)院實(shí)際情況有效結(jié)合創(chuàng)造條件。三是借助衛(wèi)生主管部門(mén)、審計(jì)部門(mén)、監(jiān)察紀(jì)檢部門(mén)以及病人、家屬、社會(huì)各界力量等外部監(jiān)督體系，構(gòu)建成嚴(yán)密的外部監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)，強(qiáng)化內(nèi)部控制的嚴(yán)肅性和權(quán)威性。

內(nèi)部控制制度建設(shè)是推動(dòng)管理現(xiàn)代化的有力工具。公立醫(yī)院借助內(nèi)控制度體系建設(shè)，強(qiáng)化對(duì)關(guān)鍵人員、關(guān)鍵崗位和重點(diǎn)業(yè)務(wù)活動(dòng)流程和風(fēng)險(xiǎn)管控，在內(nèi)部形成相互監(jiān)督、相互制約、相互依賴(lài)的管理關(guān)系，有利于完善醫(yī)院管理體系，促進(jìn)醫(yī)院治理現(xiàn)代化，為醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。