大腸癌篩查策略探討

張坤，任崇靜

（1.臨沂市中醫(yī)醫(yī)院，山東 臨沂；2.山東省臨沂衛(wèi)生學(xué)校，山東 臨沂）

0 引言

近年來隨著居民生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變大腸癌發(fā)病率在全球范圍內(nèi)均呈上升趨勢，據(jù)統(tǒng)計男性上升至第三位，女性上升至第四位[1,2]，而我國大腸癌發(fā)病率和死亡率均高于全球和發(fā)展中國家的平均水平[3]，開展早癌篩查對于降低大腸癌發(fā)病率，延長居民的壽命，減輕進(jìn)展期腫瘤對醫(yī)療衛(wèi)生支出的巨大負(fù)擔(dān)具有顯著意義，但目前大腸癌篩查參與率普遍不高[4,5]，特別是多數(shù)尚沒有公共政策出臺、資金支持的地區(qū)，因此通過深入分析探討制定符合本地區(qū)實際的方案，對于進(jìn)一步開展廣泛的大腸癌篩查具有重要意義。

1 篩查方式的選擇

目前常見的癌癥篩查方式有三種：⑴群體普查，即針對大范圍人群的篩查，此種方式考慮到篩查項目成本效果最優(yōu)化，常需界定篩查的年齡，如美國癌癥協(xié)會推薦≥50 歲的人群均應(yīng)接受結(jié)直腸癌篩查[6]；⑵高危人群篩查，通過篩查對象的疾病史、家族史以及近期的肛腸癥狀、糞便潛血檢測等來判斷對象是否屬于大腸癌高危人群而進(jìn)行針對性篩查；⑶機會性篩查，指個體主動到提供腫瘤篩查的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行相關(guān)檢查。

針對國內(nèi)大部分地區(qū)尚沒有統(tǒng)一的公共政策支持的現(xiàn)狀，各地區(qū)進(jìn)行篩查需要根據(jù)本區(qū)域?qū)嶋H情況綜合考慮以確立合適的篩查人群，目前上海、天津等城市已開展群體普查，積累了較多可以借鑒的經(jīng)驗，綜合考慮筆者建議由社區(qū)醫(yī)院將50 歲以上人群納入年度群體性普查，納入健康檔案管理，篩查終止年齡目前世界各國尚無統(tǒng)一的意見，基于腸鏡檢查的風(fēng)險與篩査對象的年齡呈正比，國內(nèi)上海、天津等地區(qū)設(shè)定篩查年齡為50-74 歲，對于75 歲以上病人執(zhí)行個體化篩查方式及方法；此外在配備結(jié)腸鏡等較高級診斷資源的醫(yī)院可設(shè)立大腸癌篩查門診，主要面向群體篩查的高危人群和主動接受精確篩查的人員，可以進(jìn)一步增加篩查的精確覆蓋率。

2 篩查方法的選擇

目前國內(nèi)外腸癌早期篩查常用的方法有：（1）糞便隱血試驗，是目前運用最廣泛的大腸癌篩查方式。臨床上糞便潛血試驗檢查主要分為干化學(xué)法和免疫法兩種，其優(yōu)勢是成本低廉、操作簡單、醫(yī)療設(shè)備分布，其缺點是對腸癌診斷的敏感性和特異性相對較低、假陽性率較高。（2）血清腫瘤標(biāo)記物檢查，該檢測主要適應(yīng)于腫瘤高危人群和有相關(guān)癥狀人群，并且可于監(jiān)測病情進(jìn)展、判斷有無腫瘤轉(zhuǎn)移、手術(shù)及化療的療效觀察，如甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原 (CEA)、糖類抗原（CAl99）等，但腫瘤標(biāo)記物普遍存在特異性較差，敏感性不高的缺點，故難以進(jìn)行準(zhǔn)確早期診斷和篩選。（3）糞便大腸脫落細(xì)胞學(xué)檢測，其優(yōu)點是無創(chuàng)、敏感性較高，但糞便中的細(xì)胞提取率不理想是其不足之處，且操作過程相對繁瑣，難以大面積推廣應(yīng)用。（4）糞便DNA 檢測，針對糞便里脫落的腫瘤細(xì)胞基因突變程度的一項檢查，是當(dāng)前大腸癌早期篩查相關(guān)熱點研究之一，其優(yōu)點是對腫瘤特異性及靈敏度較高，取樣方便，無創(chuàng)，但檢測費用較高[7]。（5）CT 結(jié)腸成像其原理為使空氣充滿結(jié)腸，再通過CT 掃描在計算機上通過軟件來顯示結(jié)直腸的形狀，具有侵入性較小、穿孔率低的優(yōu)勢，同時可以評估結(jié)腸外器官，但其對于部分10mm 以下的病變靈敏度欠佳，容易漏診[8]。（6）腸鏡檢查是臨床大腸癌篩查最直觀、有效的手段，對部分病例還可在腸鏡下進(jìn)行病變黏膜局部切除，缺點是其為一項侵入性檢查，在檢查時或檢查后可能引起受檢者腹脹、腹痛等不適癥狀，且存在腸道出血、穿孔等風(fēng)險。

綜合考慮上述各種篩查方法，目前群體性普查首選糞便潛血試驗，為減少假陽性的幾率可采取2 次法檢測，對高危人群首選電子結(jié)腸鏡檢查，結(jié)合浙江、上海、天津、廣州等地區(qū)的經(jīng)驗[9-10]，糞便隱血試驗加問卷評估的方法初篩、腸鏡復(fù)篩的方法有較好的推廣價值，而對不耐受腸鏡檢查者可根據(jù)實際情況選擇糞便脫落細(xì)胞檢測或CT 結(jié)腸成像檢測，此外尚需注意腸鏡檢查、糞便脫落細(xì)胞檢測、CT 結(jié)腸成像檢測等需配備專業(yè)人員及設(shè)備，部分地區(qū)上述醫(yī)療資源尚未全覆蓋，因此開展篩查需評估其可及性，就近設(shè)立定點檢查機構(gòu)。

3 增強篩查意愿的措施

3.1 影響篩查意愿的因素

居民參與大腸癌篩查的意愿受到婚姻狀況、職業(yè)、收入、醫(yī)療保險、篩查知識掌握等的多種因素的影響，提高居民的參與意愿需要采取科學(xué)的干預(yù)措施，由此構(gòu)建系統(tǒng)的理論工具對于提升居民參與意愿即有顯著意義，如健康信念模式強調(diào)對人群的健康意識教育、跨理論模型強調(diào)對人群的持續(xù)強化干預(yù)并根據(jù)不同階段的具體情況采取相匹配的干預(yù)方式，預(yù)防接受過程模型的個體化干預(yù)等為探究影響參與篩查的促進(jìn)和阻礙因素，了解個體所處的行為改變階段以及影響所處階段和從一個階段向另一階段轉(zhuǎn)變的因素，為促進(jìn)大腸癌篩查行為干預(yù)的設(shè)計、實施和評價提供了指導(dǎo)[11]。有研究者從知信行理論研究居民腸癌篩查參與意愿，認(rèn)為大腸癌篩查的知識與信念、知識與參與意愿、信念與參與意愿間均存在正相關(guān)關(guān)系，因此建議以知信行理論為基礎(chǔ)，采取健康行為干預(yù)，通過宣傳教育提高居民的大腸癌篩查知識水平，進(jìn)而改善其篩查信念，最終影響其篩查行為，提高大腸癌的篩查參與率[12]。

3.2 城鄉(xiāng)差異對篩查意愿的影響

研究表明，惡性腫瘤的發(fā)生存在城鄉(xiāng)差異[13-15]，因此在進(jìn)行篩查時要充分考慮城鄉(xiāng)人群的差異性，早期有報道顯示農(nóng)村地區(qū)居民參與率高于城市[16]，袁平等[17]分析我國近年來開展的大腸癌篩查受檢者依從性也發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村地區(qū)大腸癌篩查的依從性高于城市，考慮原因與農(nóng)村地區(qū)人們對社區(qū)依賴性更強，鄰里交往密切有關(guān)，但進(jìn)一步的研究表明[18]城鄉(xiāng)居民知識結(jié)構(gòu)的不同以及醫(yī)療資源的不均衡使篩查效果存在明顯差異，表現(xiàn)為農(nóng)村居民雖配合度較好但完成“初篩+精篩”完整流程人數(shù)的比例低于城市地區(qū)，具體體現(xiàn)如問卷調(diào)查的效果欠佳，腸鏡檢查順應(yīng)性相對低，綜合城鄉(xiāng)差異，采用社區(qū)參與模式開展的大腸癌篩查更加易于居民接受，可充分發(fā)揮居民之間的相互影響作用，要注意加強大腸癌科普宣傳，可組建以社區(qū)有影響力人物為核心的動員小組，使居民充分理解參與大腸癌篩查的必要性，鑒于腸鏡檢查的重要性，要注意腸鏡資源的合理分配，一方面持續(xù)加強社區(qū)醫(yī)院電子結(jié)腸鏡的配備，另一方面充分發(fā)揮宣傳員引導(dǎo)作用，選擇有條件的醫(yī)療機構(gòu)采取就近定點、定時集中體檢的模式。

4 篩查流程的精細(xì)化管理

社區(qū)人群個體差異較大，確保每個對象完整完成一次篩查需要構(gòu)建一個標(biāo)準(zhǔn)、有序、高效的篩查流程，目前社區(qū)大腸癌篩查項目常采用的工作流程為[19]：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心登記、發(fā)放知情同意書、領(lǐng)取糞便隱血試驗采集器、居民在家采集、送回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)區(qū)中心結(jié)果判讀、危險度評估、高危人群腸鏡檢查。在此流程的每個節(jié)點上需要制定相應(yīng)的工作規(guī)范，對相關(guān)工作人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，同時還需要工作人員對篩查對象進(jìn)行科學(xué)指導(dǎo)，總之對篩查流程進(jìn)行精細(xì)化管理可以加強對篩查對象的質(zhì)控，提高篩查的質(zhì)量和效率。

5 篩查費用與參與率

由于篩查覆蓋人群基數(shù)龐大，大腸癌篩查受到成本因素的制約。大腸癌篩查成本包括直接成本和間接成本兩部分，直接成本即大便潛血和腸鏡檢查等直接檢查費用，間接成本是指組織管理、公共衛(wèi)生服務(wù)、交通及誤工等產(chǎn)生的費用，費用與篩查參與率存在密切相關(guān)性，上海、天津等地政府設(shè)專項資金用于常住居民的群體性普查，廣州試點地區(qū)[20]對參與篩查居民實行腸鏡優(yōu)惠措施，顯著提高了篩查效率。此外醫(yī)療保險對于提高腸癌篩查的參與率亦有意義，Ward 等[21]分析醫(yī)療保險與大腸癌篩查的關(guān)系，結(jié)果顯示擁有醫(yī)保的人群的大腸癌篩查參與率顯著高于缺乏醫(yī)保的人群，由此可見醫(yī)療保險與缺乏醫(yī)療保險或醫(yī)療保險不足是目標(biāo)人群接受大腸癌篩查的障礙之一，值得關(guān)注的是目前國內(nèi)部分地區(qū)已將胃腸鏡的門診檢查納入醫(yī)保報銷范疇。隨著各地早癌篩查的深入開展，包括大腸腫瘤在內(nèi)的消化道腫瘤早診早治理念日益深入人心，這也勢必會引起政府的重視在篩查政策和腸鏡檢查優(yōu)惠政策上加大鼓勵力度，進(jìn)一步促進(jìn)大腸癌篩查工作的順利開展，讓更多居民從城市癌癥早診早治項目中獲益。

綜上所述，盡管開展腸癌篩查可有效降低大腸癌的發(fā)病率和死亡率已取得業(yè)內(nèi)共識，但大腸癌篩查工作的開展受到如國家健康計劃、科普宣傳、醫(yī)保覆蓋、檢測方法的選擇及有效的監(jiān)督機制等多個因素的影響，導(dǎo)致居民整體參與率并不高，因此需要根據(jù)具體情況深入探索，針對性制定更合理有效的篩查策略，以期進(jìn)一步增加大腸癌篩查的參與率和完成率，切實降低大腸癌的發(fā)病率和死亡率。