多種評(píng)價(jià)系統(tǒng)在脾切除術(shù)后并發(fā)癥應(yīng)用分析

余飛，李鉞

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶）

0 引言

手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生是每一個(gè)手術(shù)必須要面對(duì)的重要問(wèn)題，也是決定患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生往往會(huì)影響患者預(yù)后，降低患者生活質(zhì)量，增加患者住院時(shí)間，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高死亡率。有效統(tǒng)一的術(shù)后并發(fā)癥評(píng)價(jià)系統(tǒng)有助于更好地評(píng)估術(shù)后情況，并通過(guò)回顧性研究，分析與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)指標(biāo)，從而能夠識(shí)別需要在個(gè)體基礎(chǔ)上增加急性術(shù)后護(hù)理的患者，或排除并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著增加的患者。

隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，我們對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的認(rèn)知和評(píng)估方式在不斷改變，手術(shù)并發(fā)癥由最開(kāi)始的以死亡率為主要評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，到1992 年，Clavien P 等人提出了并發(fā)癥、未治愈、后遺癥等概念[1]， 2004 年，在此基礎(chǔ)上發(fā)展了區(qū)分威脅生命和永久性致殘的并發(fā)癥的評(píng)估，并建立Clavien-Dindo 分級(jí)系統(tǒng)[2]。近三年來(lái)，該團(tuán)隊(duì)基于Clavien-Dindo 分級(jí)系統(tǒng)，提出更全面的綜合并發(fā)癥指數(shù)。目前無(wú)論是Clavien-Dindo 分級(jí)系統(tǒng)還是綜合并發(fā)癥指數(shù)均已被應(yīng)用于脾切除術(shù)、胰腺切除術(shù)等外科手術(shù)的術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。

脾切除術(shù)主要應(yīng)用于門(mén)脈高壓癥、脾外傷及血液系統(tǒng)疾病患者。目前脾切除術(shù)作為其主要治療方式之一，已經(jīng)十分成熟，但由于脾切除的術(shù)后并發(fā)癥并不罕見(jiàn)，且對(duì)于肝硬化病人而言，部分并發(fā)癥可能是致命的[3]。因此，脾切除術(shù)作為門(mén)脈高壓患者的主要治療方式是存在爭(zhēng)議的[4]，且目前缺乏充足的文獻(xiàn)資料全面評(píng)估脾切除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥。因此，筆者主要總結(jié)了目前脾切除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥的主要評(píng)估方式以及部分尚未廣泛應(yīng)用的新評(píng)分系統(tǒng)價(jià)值，為之后相關(guān)臨床研究提供一定思路。

1 Clavien-Dindo 分級(jí)系統(tǒng)

由于最開(kāi)始對(duì)于并發(fā)癥的評(píng)價(jià)多基于作者的主觀想法，文獻(xiàn)中常常應(yīng)用嚴(yán)重、非常嚴(yán)重等詞匯來(lái)表示并發(fā)癥嚴(yán)重程度，缺乏評(píng)價(jià)方式的可重復(fù)性和可接受性，因此Clavien 等人在1992 年提出了并發(fā)癥分類(lèi)，并在2004 年發(fā)表了改良的Clavien-Dindo 分級(jí)系統(tǒng)[2]。

該分級(jí)系統(tǒng)是基于術(shù)后并發(fā)癥的嚴(yán)重程度和是否需要針對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行相應(yīng)的治療，將術(shù)后分為I 級(jí)-V 級(jí)，I 級(jí)：術(shù)后出現(xiàn)的無(wú)需藥物、手術(shù)、內(nèi)鏡或放射治療的異常改變，但包括需要止吐藥、解熱藥、止痛藥、電解質(zhì)和物理治療的并發(fā)癥，還包括需要在床旁行開(kāi)放引流的傷口感染；II 級(jí)：需要除I 級(jí)所用藥物，以外的藥物治療，還包括輸血和全胃腸外營(yíng)養(yǎng)；III 級(jí)：需要行手術(shù)、內(nèi)鏡、放射治療等干預(yù)措施，IIIa 級(jí)：干預(yù)措施不需要在全麻下進(jìn)行，IIIb 級(jí)：干預(yù)措施需要在全麻下進(jìn)行；IV 級(jí)：危及生命的并發(fā)癥，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、需要重癥監(jiān)護(hù)或至重癥監(jiān)護(hù)病房處理的并發(fā)癥，IVa 級(jí)：?jiǎn)蝹€(gè)器官功能障礙（包括透析），IVb 級(jí)：多器官功能障礙；V 級(jí)：死亡。

該分級(jí)系統(tǒng)主要是對(duì)單個(gè)并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)價(jià)，最終通過(guò)統(tǒng)計(jì)相應(yīng)級(jí)別的并發(fā)癥嚴(yán)重程度。這個(gè)系統(tǒng)已被廣泛使用，并在許多外科領(lǐng)域的數(shù)百項(xiàng)研究中得到驗(yàn)證，如結(jié)直腸癌手術(shù)[5]、胰腺手術(shù)[6]、泌尿外科手術(shù)[7]等。該系統(tǒng)可被應(yīng)用于脾切除術(shù)后血栓、感染等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，但由于該系統(tǒng)偏向于單個(gè)并發(fā)癥影響分析，而不同并發(fā)癥對(duì)于單個(gè)個(gè)體而言可以同時(shí)發(fā)生影響，尤其是脾切除術(shù)后若同時(shí)出現(xiàn)感染及免疫功能障礙并發(fā)癥，可能是致命的。因此需要應(yīng)用其他評(píng)價(jià)系統(tǒng)多個(gè)并發(fā)癥綜合影響進(jìn)行分析。

2 綜合并發(fā)癥指數(shù)（CCI）

綜合并發(fā)癥指數(shù)（comprehensive complication index CCI）是基于Clavien-Dindo 分級(jí)系統(tǒng)的評(píng)分系統(tǒng)，主要通過(guò)計(jì)算所有并發(fā)癥的總和，這些并發(fā)癥的嚴(yán)重程度加權(quán)（患者和醫(yī)生的中位參考值的乘積）。最終公式產(chǎn)生連續(xù)的量表，以對(duì)單個(gè)患者中0 到100 的任何并發(fā)癥組合的嚴(yán)重程度進(jìn)行排序。CCI 總結(jié)了所有術(shù)后并發(fā)癥，并且比現(xiàn)有的發(fā)病率終點(diǎn)更敏感。它可以作為外科試驗(yàn)和其他介入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化和廣泛適用的主要終點(diǎn)[8]。根據(jù)Clavien-Dindo 分類(lèi)（可從www.assessurgery.com 獲得），可以根據(jù)列表并發(fā)癥容易地計(jì)算CCI[10]。

在目前脾切除術(shù)并發(fā)癥相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，以CCI 指數(shù)超過(guò)30為截止值（Cci 評(píng)分30 相當(dāng)于一個(gè)或多個(gè)Clavien-Dindo 分類(lèi)III 級(jí)并發(fā)癥），高血壓及MELD 評(píng)分大于10 是高CCI 評(píng)分的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。但由于目前相關(guān)研究數(shù)據(jù)較少，且僅為單中心研究，故其研究結(jié)果仍有待驗(yàn)證。但不可否認(rèn)的是，該研究證明了CCI評(píng)分憑借其一致性和完整性，充分反映了單個(gè)患者所有主要和次要并發(fā)癥的總和嚴(yán)重程度。避免輕微并發(fā)癥的漏報(bào)，有利于對(duì)單個(gè)患者治療目的或終點(diǎn)的評(píng)價(jià)。

但CCI 作為近年來(lái)新出現(xiàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，仍存在很多不足。有研究者指出CCI 的有效性仍需要在前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中進(jìn)一步評(píng)估，以探討其作為一個(gè)更敏感的終點(diǎn)的作用。同時(shí)CCI 評(píng)價(jià)有效性更依賴(lài)于醫(yī)護(hù)人員記錄并發(fā)癥的徹底程度[12]。

3 MELD

終末期肝病模型（MELD）最開(kāi)始用于預(yù)測(cè)接受經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS）的門(mén)靜脈高壓并發(fā)癥患者的存活率，隨后被驗(yàn)證為晚期肝病患者存活率的準(zhǔn)確預(yù)測(cè)因子，因此被作為肝移植患者的主要評(píng)估指標(biāo)。同時(shí)，MELD 評(píng)分也被證明可以預(yù)測(cè)患有感染，靜脈曲張出血的肝硬化患者以及暴發(fā)性肝衰竭和酒精性肝炎患者的生存率。以及應(yīng)用于肝移植以外的手術(shù)患者[13]。

目前已有研究表明在肝移植患者中MELD 評(píng)分超過(guò)30 增加了Clavien IV 級(jí)并發(fā)癥[14]，同時(shí)有研究指出MELD 評(píng)分高于10 的患者在脾切除術(shù)后更有可能經(jīng)歷較高的CCI 評(píng)分。即MELD評(píng)分高的患者進(jìn)行脾切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更大，在該文中，研究者建議Meld 評(píng)分升高的患者應(yīng)參考其他治療方案。

4 Child-pugh 分級(jí)

Child-Turghte 最開(kāi)始提出Child-Pugh 評(píng)分來(lái)預(yù)測(cè)存在靜脈曲張出血的門(mén)體分流手術(shù)患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。Child-Pugh 評(píng)分的主要版本包括腹水，肝性腦病（HE），營(yíng)養(yǎng)狀況，總膽紅素和白蛋白。Pugh 等通過(guò)增加凝血酶原時(shí)間或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）和消除營(yíng)養(yǎng)狀況來(lái)修改Child-Pugh 分類(lèi)。修改后Child-Pugh 評(píng)分已被廣泛用于評(píng)估臨床工作中肝功能障礙的嚴(yán)重程度[15]。

Child-pugh 分類(lèi)臨床上主要用于評(píng)估患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，Childpugh C 級(jí)是脾切除術(shù)手術(shù)禁忌，但在術(shù)后評(píng)價(jià)相關(guān)報(bào)道中，Naoki Yamamoto 等人提出Child-pugh B 級(jí)的患者脾切除術(shù)后肝功能得到改善[16]。同時(shí)有研究者將Child-Pugh 評(píng)分與MELD 評(píng)分相比較，提出在接受手術(shù)的患者中，Child-Pugh 評(píng)分的特異性明顯高于MELD 評(píng)分。這些研究結(jié)果表明，Child-Pugh 評(píng)分可能具有更好的判別能力，可以預(yù)測(cè)此類(lèi)患者中終點(diǎn)事件發(fā)生的可能性[17]。。盡管目前缺乏足夠數(shù)據(jù)支持Child 分級(jí)與脾切除術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)，但以目前研究來(lái)看，Child 分級(jí)仍可以作為脾切除術(shù)后患者評(píng)價(jià)指標(biāo)之一，并且Child-pugh C 級(jí)的患者是否能從中得到獲益或許值得我們進(jìn)一步思考。

5 總結(jié)

外科解剖是治療各種脾臟疾病的一種選擇，尤其是那些對(duì)藥物難以治療的脾臟疾病，包括充血性脾腫大和特發(fā)性血小板減少性紫癜[18]。其術(shù)后并發(fā)癥主要為出血、感染、血栓等，尤其是脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)感染仍以其暴發(fā)性和嚴(yán)重性仍困擾著臨床醫(yī)生。同時(shí)在肝硬化引起門(mén)脈高壓的患者中存在更高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[19]。而目前脾切除術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)研究主要為單個(gè)并發(fā)癥研究，缺乏足夠的術(shù)后并發(fā)癥的總體評(píng)價(jià)及相關(guān)影響因素研究，因此，有效且統(tǒng)一的評(píng)價(jià)系統(tǒng)有利于更好地進(jìn)行術(shù)后評(píng)價(jià)，并進(jìn)行影響因素分析，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的治療方式。

在多種并發(fā)癥評(píng)系統(tǒng)，Clavien-Dindo 分類(lèi)是一個(gè)簡(jiǎn)單、實(shí)用的術(shù)后并發(fā)癥評(píng)價(jià)，允許臨床醫(yī)生對(duì)于單個(gè)病人進(jìn)行細(xì)節(jié)評(píng)價(jià)，在脾切除術(shù)中，Clavien-Dindo 分類(lèi)可以更好的明確單個(gè)并發(fā)癥的嚴(yán)重程度，如感染作為脾切除術(shù)最常見(jiàn)并發(fā)癥（約40%），可以從需抗生素干預(yù)的II 級(jí)，也可以出現(xiàn)脾切除術(shù)后最嚴(yán)重并發(fā)癥，即脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)感染（OPSI）盡管據(jù)報(bào)道發(fā)生率低，為每年約0.23%，但發(fā)生可達(dá)V 級(jí)。在Clavien-Dindo 分類(lèi)的基礎(chǔ)上，可以進(jìn)行綜合并發(fā)癥指數(shù)計(jì)算，評(píng)估患者總體并發(fā)癥情況，在脾切除術(shù)并發(fā)癥評(píng)價(jià)中，綜合并發(fā)癥指數(shù)反映了單個(gè)患者所有主要和次要并發(fā)癥的總和嚴(yán)重程度。通過(guò)避免輕微并發(fā)癥的漏報(bào)，CCI 是一個(gè)可靠的評(píng)估術(shù)后并發(fā)癥的系統(tǒng)。其可以縱向評(píng)估患者總體情況，同時(shí)可以對(duì)比不同干預(yù)措施對(duì)患者的總體影響。

與Clavien-Dindo 和綜合并發(fā)癥指數(shù)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥評(píng)價(jià)不同，Child-pugh 分級(jí)和MELD 評(píng)分都是通過(guò)肝功能、凝血象等生化指標(biāo)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，且更偏向于定性評(píng)估，如存在肝硬化基礎(chǔ)的脾切除術(shù)患者，Child-pugh 分級(jí)C 級(jí)或MELD 評(píng)分超過(guò)10，不建議行手術(shù)治療。但同時(shí)存在文獻(xiàn)指出，Child-pugh B 級(jí)的患者脾切除術(shù)后肝功能得到改善，因此Child-pugh C 級(jí)的患者是否能從脾切除術(shù)中得到獲益或許值得我們進(jìn)一步思考。另一方面看MELD 評(píng)分，

從目前研究來(lái)看，Child-pugh 分級(jí)和都對(duì)脾切除風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)具有指導(dǎo)意義，但由于相關(guān)研究較少，10 作為MELD 評(píng)分截止值仍有待于商榷，需更多研究證實(shí)。綜上所述，Child-pugh 分級(jí)和MELD 評(píng)分可用于脾切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，Clavien-Dindo和綜合并發(fā)癥指數(shù)可用于術(shù)后并發(fā)癥評(píng)價(jià)。