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    內側髕股韌帶重建術治療復發(fā)性髕骨脫位的進展

    2020-12-27 07:40:52曹晏維向川
    實用骨科雜志 2020年7期
    關鍵詞:骨道滑車重建術

    曹晏維,向川

    (山西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院骨科,山西 太原 030001)

    復發(fā)性髕骨脫位(recurrent patellar dislocation,RPD)是在第1次髕骨脫位后發(fā)生2次或2次以上脫位,或髕骨不穩(wěn)的癥狀在第1次脫位后持續(xù)超過3個月[1]。RPD病程越長引起的并發(fā)癥越多,損害越嚴重。RPD可導致髕骨及股骨軟骨損傷、膝關節(jié)滑膜肥厚、骨軟骨游離體及骨關節(jié)炎等一系列并發(fā)癥[2]。同時,患肢的運動能力下降,可引起關節(jié)周圍肌肉萎縮[3]。內側髕股韌帶(medial patellafemoral ligament,MPFL)作為RPD最常損傷的內側軟組織結構,采用MPFL重建術治療髕股關節(jié)不穩(wěn)逐漸被接受[4]。Hautamaa等[5]基于生物力學的試驗證明:MPFL對髕骨外移起主要限制作用,如術中僅將MPFL切斷,髕骨向外側移位將超過50%。治療RPD的方法多種多樣,一項Fithian等[6]的研究表明治療RPD的手術方式已超過100種。MPFL重建術從最初的單束重建逐漸發(fā)展為與MPFL解剖結構更接近的雙束重建。Placella等[7]的解剖學試驗證實,MPFL雙束重建對恢復MPFL的解剖學形態(tài)效果明顯優(yōu)于MPFL單束重建,MPFL單束重建時由于髕骨骨折,可出現高達11%的固定失敗率,這可能是由于MPFL單束重建較MPFL雙束重建而言應力更為集中所致。Mochizuki等[8]發(fā)現半腱肌腱并不能完美替代MPFL,因為其近端纖維束與股中間肌相連,遠端纖維連接于髕韌帶中部,并非直接連接于髕骨。因此,MPFL術中單、雙束重建均無法達到真正意義上的解剖重建,僅為狹義的解剖重建。目前對于MPFL重建術中移植物種類(自體肌腱、同種異體肌腱及人工韌帶等)、固定方式的選擇(骨道固定法、縫合錨釘固定法、縫合固定法、螺釘固定法及幾種方法的結合)、移植物緊張度的調節(jié)(是否在關節(jié)鏡下調節(jié)、是否需要適度“矯枉過正”)、固定位置選擇等方面仍存在較大爭議?,F就對MPFL重建術治療RPD時不同髕骨側固定方式的優(yōu)劣、是否應聯合外側支持帶松解、關節(jié)鏡的使用、移植物張力的調節(jié)把握以及MPFL重建術治療RPD的局限性展開綜述。

    1 MPFL重建術髕骨側的固定方式

    1.1 骨道固定法 骨道固定為最常見的固定方式。為追求“解剖”重建,MPFL重建術中骨道由最初的單貫通骨道發(fā)展為雙貫通骨道,而隨訪結果顯示雙貫通骨道存在較高的髕骨骨折風險[9],可能是由于雙貫通骨道導致大量骨質丟失,術后的橫行骨折與其明顯相關。為減少打道導致的骨質丟失,貫通骨道逐漸改進為雙半骨道,在保證腱骨愈合的情況下明顯減少了打道導致的骨質丟失。為進一步減少骨質丟失,增加腱骨愈合,多篇文獻報道了半環(huán)形骨道技術及縱向骨道技術,實現了單骨道解剖重建MPFL,而這種方法增加了打道難度,對術者提出了較高要求。同時,為降低骨折風險,李良軍等[10]發(fā)現,使用半腱肌腱為移植物時部分患者肌腱較粗,宜進行肌腱修剪,使用較細移植物或使用直徑更小的鉆頭。為降低骨折風險,多篇文獻記錄了打骨道時的技巧,先用2.0 mm克氏針定位開槽滿意后,再逐漸用較粗鉆頭擴大骨道,待鉆頭到達髕骨外側緣后立刻停鉆,該方法可以最大程度地避免術中髕骨骨折的發(fā)生[11]。此外在打道過程中及時清理鉆頭中的骨質,可有效降低骨道內壓力,也可減少術中髕骨骨折的發(fā)生[12]。Mountney等[13]研究證實,采用髕骨骨道固定法重建后的移植物生物強度最接近自體韌帶,其原因可能是移植物與髕骨的連接為腱骨愈合,抗拔出力明顯高于其他幾種固定方式。此外,該法使用的內植物較少,可減輕患者的經濟負擔。然而,使用骨道固定法時還有以下幾點應當考慮:(1)患者髕骨發(fā)育是否正常,由于骨道受到肌腱長度及粗細的限制,發(fā)育性小髕骨及偏薄的髕骨在術中骨折風險更大;(2)髕骨骨質是否正常,骨質疏松患者使用骨道法固定時應力性骨折的風險明顯增加,移植物松動風險增加;(3)移植物長度是否足夠,該方法較其他方法對移植物長度要求較高;(4)患者性別,Schiphouwer等[14]指出男性更易發(fā)生術后髕骨骨折。

    1.2 縫合錨釘固定法 縫合錨釘固定均為雙束重建。該手術方式固定中對縫合錨釘的安置位置目前已有較統(tǒng)一意見,即髕骨內側中點和中上1/3處??p合錨釘固定的優(yōu)勢是適合髕骨較小的亞洲人及年齡較小患者,操作相對簡便,創(chuàng)傷相對較小,對患者骨質生長影響較??;避免了術中髕骨骨道制備及術后發(fā)生髕骨骨折風險;所需要移植物的長度短于骨道固定法;骨質丟失較少,即便出現固定失敗或微骨折后仍可通過骨道法或縫合法再固定。然而,縫合錨釘固定法治療RPD時也存在一定不足。如縫合錨釘是通過黏附作用而非腱骨愈合,縫合錨釘的抗拔出力較差,移植物在長時間的應力作用下容易松弛,這也是其強度僅為自體MPFL的68%[13]的原因;任民等[15]研究發(fā)現對于年齡較大且RPD病程較長的患者,髕骨內側緣易形成骨贅,術中可能將骨贅誤作為髕骨骨質,從而導致縫合錨釘打入骨質過淺,把持力不足,縫合錨釘拔出;青少年的RPD患病率較高,髕骨側置入內植物是否引起不良反應尚未知曉;錨釘還會增加患者的醫(yī)療費用。

    1.3 縫合固定法 縫合固定法包括:單純骨筋膜縫合固定、骨質縫合固定、骨槽聯合骨筋膜縫合固定、骨槽縫合聯合縫合錨釘固定等。Aragao等[16]的研究發(fā)現MPFL髕骨側的附驪點范圍較大,止于髕骨上極至髕骨中點間的扇形區(qū)域,骨槽聯合骨筋膜法最大限度的模擬了MPFL的扇形止點,且髕骨內側筋膜的充分覆蓋,更有利于患者的腱骨愈合,同時降低了髕骨骨折并發(fā)癥的發(fā)生風險[17];而且,該法內植物較少,患者經濟負擔較小。根據核磁檢查結果,MPFL按損傷部位可分為三型:髕骨附著處、體部、股骨附著處損傷,髕骨附著處損傷比例介于13%~76%。對于MPFL損傷合并髕骨撕脫骨折患者,骨道固定、縫合錨釘固定、螺釘固定等方法不僅無法固定骨折,還會使骨折并發(fā)癥發(fā)生風險增加,此時使用縫合法重建MPFL更為合適。

    1.4 螺釘固定法 使用螺釘固定的報道較少,而使用該法較少的原因可能是由于螺釘直徑的大小較難滿足[18]、安置螺釘的骨槽需同時滿足移植物和螺釘的大小、擠壓螺釘的抗拔出力較差等。螺釘安置過程中易造成術中髕骨骨折。

    2 MPFL重建術注意事項

    2.1 外側支持帶松解 髕骨外側支持帶攣縮可使Q角增大,髕骨外移的分力增加,是RPD的原因之一[19]。因此,外側支持帶松解術是治療RPD的術式之一,但對其療效仍存在爭議[20]。外側支持帶是一個靜力結構,在有明顯攣縮的情況下才需要松解以矯正髕骨傾斜。有研究報道其術后復發(fā)率高達68%[13]。另外,任民等[15]認為對髕骨內移Ⅰ~Ⅱ度患者行外側支持帶松解會造成髕骨內移過度,髕股關節(jié)內側壓力過大導致的髕骨活動度降低及術后疼痛,甚至導致內側髕骨半脫位及內側髕股關節(jié)炎。因此,外側支持帶松解術的選擇應根據其攣縮情況、髕骨向外側移位程度和是否聯合其他術式等諸多因素慎重選擇,準確把握外側支持帶松解術的手術適應證對RPD的治療十分重要。

    2.2 關節(jié)鏡的使用 多項研究認為MPFL重建術時使用關節(jié)鏡十分必要,其中陳輝等[21]的研究發(fā)現關節(jié)鏡組患者手術時間、臨床愈合時間均高于傳統(tǒng)手術組。作者認為MPFL重建術時使用關節(jié)鏡有如下優(yōu)勢:(1)關節(jié)鏡手術具有創(chuàng)傷小、術后恢復快及患者易接受等優(yōu)點;(2)可對增生滑膜進行及時清理,對損傷的半月板、前后交叉韌帶及軟骨進行探查和處理;(3)可評估、調節(jié)重建韌帶張力;(4)觀察MPFL重建后的髕骨活動軌跡和調節(jié)髕股關節(jié)內外側間隙等。

    2.3 移植物張力的調節(jié) 移植物張力對術后并發(fā)癥及患者主觀感覺的影響至關重要。有研究顯示,MPFL移植物的位置改變5 mm,就會使內側髕股關節(jié)間隙壓力增加50%以上[2]。皇甫小橋等[22]認為固定移植物時應適度“矯枉過正”,可有效防止移植物在康復鍛煉中出現的“橡皮筋”效應。而Suganuma等[23]則認為MPFL重建術時髕骨的最佳位置為滑車中心稍外側,并非滑車中心,但二者的膝關節(jié)功能比較差異無統(tǒng)計學意義。關于MPFL重建術中移植物張力調節(jié)方式的研究不足,目前尚缺乏對移植物張力的客觀研究。

    然而,MPFL重建術只能恢復髕骨內側限制髕股外移的軟組織結構,無法糾正骨性畸形。有研究認為,較嚴重的滑車發(fā)育不良(Dejour’s分型C/D型)在MPFL重建術后的不良預后中起主要作用[24-25]。TT-TG間隙大于20mm是MPFL重建術失敗的遠期危險因素之一[26]。Machado等[27]的研究證實,股骨滑車Dejour’s分型B~D型患者應在二期行滑車成形術。對于合并髕骨高位、膝關節(jié)外翻或反曲畸形、股內外旋轉、脛骨結節(jié)內移、嚴重的股骨滑車發(fā)育不良等骨性結構異常時,常常需要截骨矯形術、脛骨結節(jié)內移矯形術、股骨滑車成形術等[28]。在同時合并其他危險因素情況下,MPFL重建術聯合其他術式消除這些危險因素可以達到更好的臨床效果。

    綜上所述,MPFL重建術治療復發(fā)性髕骨脫位時采用的髕骨側固定方法有很多,且術式的創(chuàng)新也大都集中于此。而手術適應證的把握以及髕骨側固定方式的選擇應根據患者的性別、髕骨大小、依從性、運動量大小、經濟情況以及本身的病變等諸多方面做出臨床決策。不推薦對Ⅰ~Ⅱ度外側支持帶攣縮的患者行常規(guī)松解。在MPFL重建術中推薦使用關節(jié)鏡,有利于患者康復、術中髕股關節(jié)間隙把握、膝關節(jié)附帶損傷修復等方面具有明顯的優(yōu)勢。而MPFL重建術的局限性及移植物張力調節(jié)方面的不足仍值得繼續(xù)研究。

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