胡順金運(yùn)用參苓白術(shù)散加減治療腎臟疾病驗(yàn)案舉隅

劉東，胡順金

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥)

0 引言

胡順金主任醫(yī)師系安徽省名中醫(yī)、安徽中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)腎病臨床、教學(xué)、科研工作30 余年，在中醫(yī)藥防治腎臟疾病方面具有豐富經(jīng)驗(yàn)。吾有幸侍診左右，受益匪淺。胡師運(yùn)用參苓白術(shù)散加減辨證治療腎臟疾病，遵古創(chuàng)新，推陳出新，在臨床應(yīng)用中，獲效顯著。

1 參苓白術(shù)散乃治脾虛濕盛證之基礎(chǔ)方

古典醫(yī)籍中對參苓白術(shù)散的記載以《太平惠民和劑局方》所載為著，本方是在四君子湯(人參、白術(shù)、茯苓、甘草)基礎(chǔ)上加山藥、蓮子、白扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗而成，具有益氣健脾、和胃滲濕之功效。且《古今醫(yī)鑒》中所載之參苓白術(shù)散，雖較本方多陳皮一味，而也適用于脾氣虧虛兼濕阻氣滯者。胡師在臨床辨證中運(yùn)用參苓白術(shù)散為基礎(chǔ)方治療脾虛濕盛證之腎臟疾病者，獲效滿意，茲將胡師在臨床診療過程中運(yùn)用參苓白術(shù)散加減辨治腎臟疾病之驗(yàn)案擇其一二，以飧同道。

2 驗(yàn)案

2.1 慢性腎小球腎炎案

吳某，女，52 歲，2018 年12 月10 日初診。主訴：反復(fù)雙下肢水腫伴乏力10 年余。患者10 余年前無明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢水腫，休息后可緩解，伴尿中泡沫增多，未能及時(shí)診治，此后諸證時(shí)有反復(fù)，又未予重視?；颊哂?017 年11 月因受涼后出現(xiàn)咳嗽、流涕等癥狀，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查尿常規(guī)：蛋白2+、紅細(xì)胞25/ul，24 小時(shí)尿蛋白定量1.62g，否認(rèn)“高血壓”等病史，診斷為慢性腎小球腎炎，經(jīng)住院治療癥狀好轉(zhuǎn)后出院，此后未能定期復(fù)查及治療。10 天前患者日常勞作后出現(xiàn)明顯乏力，帶下量多，色白，尿中帶血，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)：蛋白++、紅細(xì)胞41/ul。現(xiàn)因癥狀持續(xù)未見緩解，今就診我科門診，查24 小時(shí)尿蛋白定量1.09g，腎功能正常。癥見：雙下肢水腫，乏力、肢體困重，納谷不香，睡眠一般，大便稀薄，舌淡胖，苔白微膩，脈緩。西醫(yī)診斷：慢性腎小球腎炎。中醫(yī)診斷：水腫，脾虛濕盛證。治宜益氣健脾、和胃滲濕、利水消腫，方選參苓白術(shù)散加減：黨參10g、白術(shù)10g、云苓15g、澤瀉10g、山藥15g、白扁豆15g、生薏仁30g、砂仁6g(后入)、青風(fēng)藤10g、炒麥芽15g、川牛膝10g、甘草6g，每日一劑，水煎，兩次分服，共14 劑。2018 年12 月24日復(fù)診：雙下肢水腫、肢體困重減輕，納食增加，大便偏稀，舌淡紅，苔薄白，脈濡。復(fù)查尿常規(guī)：蛋白+、潛血+、紅細(xì)胞56/ul，于上方去白扁豆，加炙黃芪15g，再進(jìn)21 劑。2019 年1 月14日三診：患者雙下肢水腫、乏力明顯好轉(zhuǎn)，納谷如常，睡眠可，舌淡紅，苔薄白，脈滑。于上方去炒麥芽、澤瀉，加芡實(shí)15g，再進(jìn)28 劑。此后以上方加減治療6 月余，復(fù)查尿常規(guī)：蛋白±、潛血+，RBC：26/ul，24 小時(shí)尿蛋白定量0.36g。

按語：慢性腎小球腎炎，隸屬中醫(yī)“水腫”、“尿濁”、“尿血”等范疇。本病基本病機(jī)常以肺脾腎功能失調(diào)為本，水濕、瘀血蘊(yùn)結(jié)為標(biāo)。本例患者以脾氣虧虛為主，脾失運(yùn)化，濕邪內(nèi)生，犯溢肌膚，則見雙下肢浮腫；脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，氣血虧虛，而見乏力；脾虛濕困，濕性重濁，則肢體困重。氣虛失攝，則見血尿、蛋白尿。本案中主要表現(xiàn)為脾虛濕盛證，故以標(biāo)本同治之參苓白術(shù)散加減以健牌滲濕。方中以黨參、白術(shù)，甘草、山藥、白扁豆、砂仁健脾益氣；以茯苓，薏苡仁滲濕健脾，配炒麥芽以健脾益胃，配澤瀉以利水消腫；青風(fēng)藤以祛風(fēng)除濕，通絡(luò)利水；川牛膝活血祛瘀；甘草兼以調(diào)和諸藥，以使患者諸癥得以緩解。

2.2 糖尿病腎臟疾病案

錢某，男，74 歲，2019 年1 月3 日初診。主訴：反復(fù)雙下肢水腫，乏力9 月余，加重10 天。患者2018 年3 月無明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢水腫，繼而發(fā)展至全身，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血肌酐(Scr) 86umol/L，尿白蛋白/尿肌酐(ACR)：0.69g/g.cr，眼底檢查示：糖尿病視網(wǎng)膜病變。患者既往有“2 型糖尿病”20 余年，自述平時(shí)空腹血糖(FBG)波動(dòng)在10-11mmol/L；有“高血壓病”近20 年，診斷為“糖尿病腎臟疾病(DKD) ”，治療后病情未見明顯改善，后曾就診于我院內(nèi)分泌科，給予精蛋白重組人胰島素(30/70)18IU早、10IU晚，纈沙坦80mg/d，間斷口服中草藥等治療，水腫漸消退，曾于外地醫(yī)院查ACR：0.75g/g.cr。今日因乏力，雙下肢水腫再發(fā)，就診于我科門診，測血壓136/80mmHg，查尿常規(guī)：蛋白2+，血白蛋白38.6g/L，尿素氮(BUN)：5.65mmol/L，Scr：92.4umol/L，F(xiàn)BG：8.1mmol/L，糖 基 化 血 紅 蛋 白(HbAlc)：7.2%，ACR：0.866g/g.cr。癥見：雙下肢浮腫，乏力，口粘不渴，視物模糊，納食較差，睡眠尚可，泡沫尿，大便溏薄，每日1-2 次。舌質(zhì)淡而暗，邊有瘀點(diǎn)，苔薄微膩，脈緩。西醫(yī)診斷：糖尿病腎臟疾??；中醫(yī)診斷：消渴腎病，證候：脾虛濕盛夾瘀證。繼續(xù)給予精蛋白重組人胰島素(30/70)早18IU、晚10IU 皮下注射以降血糖；纈沙坦80mg/d 以降壓。中醫(yī)治法：健脾滲濕，佐以化瘀法。方用參苓白術(shù)散加減：黨參10g，白術(shù)10g，云苓15g，山藥15g、白扁豆15g、炒苡仁30g、砂仁6g (后入)、炒谷麥芽各15g、澤瀉10g、陳皮10g、莪術(shù)10g、川牛膝10g、甘草6g，每日一劑，水煎，兩次分服，共14劑。2019年1月17日復(fù)診：患者水腫、乏力減輕，納食漸增，睡眠欠佳，大便成形。復(fù)查：尿蛋白+，舌淡紅，苔微膩，脈滑。于上方加酸棗仁10g，共21 劑。2019 年2 月7 日三診：患者雙下肢水腫、乏力明顯好轉(zhuǎn)，納谷增加，睡眠好轉(zhuǎn)。舌淡紅，苔薄白，脈滑。尿常規(guī)：蛋白+，ACR：0.526g/g.cr，F(xiàn)BG：7.6mol/L.于上方去炒谷麥芽，共28 劑。此后以上方加減治療4 月，復(fù)查尿常規(guī)：蛋白±，ACR：0. 368g/g.cr。

按語：DKD[1]隸屬中醫(yī)“水腫”、“尿濁”、“消渴腎病”等范疇。雖然其基本病機(jī)多為氣陰兩虛，但亦有不同者，該患者即表現(xiàn)為脾虛濕盛夾瘀之病機(jī)特點(diǎn)。脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)停，阻滯氣機(jī)，血行不暢而致血瘀之證。瘀血、水濕、痰濁等均為DKD發(fā)病的標(biāo)實(shí)之邪，脾為濕土，脾虛失運(yùn)，水濕內(nèi)蘊(yùn)，脈絡(luò)不利，則形成了此標(biāo)實(shí)之象。因此，從病機(jī)方面入手，以參苓白術(shù)散為基礎(chǔ)方以健脾利水，配合化瘀通絡(luò)之法，同時(shí)，隨癥變化適當(dāng)加減，使患者病情得以顯著好轉(zhuǎn)。

2.3 慢性腎衰竭案

黃某，女，50 歲，2018 年12 月17 日初診。主訴：反復(fù)乏力7 月余?；颊?018 年5 月體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)：蛋白+、潛血+，Scr108umol/L，未予重視及治療。發(fā)現(xiàn)“高血壓”半年余，未予治療。2018 年12 月13 日因乏力加重就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，復(fù)查尿常規(guī)：蛋白++、潛血+，Scr122ummol/L，為進(jìn)一步治療，來我科門診，測血壓147/82mmHg，癥見：乏力，腕腹脹滿，口粘，納呆，頭身困重，納谷減少，雙下肢輕度水腫，小便量少，大便稀薄，每日1 次，舌淡，苔白膩，脈濡緩。復(fù)查腎功能：BUN 16.04mmol/L，Scr 139umol/L，尿酸(UA) 410umol/L，估算腎小球?yàn)V過率(eGFR) 38.11mL/(min.1.73m2)，尿五蛋白：尿免疫球蛋白G 280mg/L，尿液轉(zhuǎn)鐵蛋白56.60mg/L，尿微量白蛋白480.00mg/L，尿β2 微球蛋白1.49mg/L，尿液α1 微球蛋白96.70mg/L，血電解質(zhì)正常。西醫(yī)診斷：慢性腎臟病3期——慢性腎衰竭。中醫(yī)診斷：慢性腎衰，脾虛濕盛證。治法：益氣健脾，滲濕利水。方用參苓白術(shù)散加減：黨參15g、炒白術(shù)10g、云苓15g、山藥15g、白扁豆15g、生苡仁30g、砂仁6g(后入)、澤瀉10g、陳皮l0g、蒼術(shù)10g、炒建曲15g、煅龍骨30g(先煎)、煅牡蠣30g(先煎)，每日一劑，水煎，兩次分服，共14 劑。20018 年12 月31 日復(fù)診：脘腹脹滿、頭身困重、水腫情況較前有所減輕，仍感乏力，飲食有所增加，大便軟。復(fù)查BUN：14.4 mmol/L，Scr 126umol/L，舌淡紅，苔白，脈濡。于上方中去蒼術(shù)，加炙黃芪15g，服法同前，共21 劑。2019 年1 月21 日三診：患者乏力、雙下肢水腫明顯好轉(zhuǎn)，納谷如常，舌淡紅，苔薄白，脈滑。查BUN：11.4 mmol/L，Scr：110umol/L，UA：392umol/L。于上方去澤瀉，共28 劑。此后以上方加減治療3月，患者諸癥緩解，復(fù)查BUN：8.5 mmol/L，Scr：106ummol/L。

按語：本例慢性腎衰竭患者表現(xiàn)為脾虛濕盛之證候。脾居中焦，一方面，化生氣血，輸注全身，滋潤臟腑組織；另一方面，樞轉(zhuǎn)水液，升清降濁，以防水液停聚，從而維持水液正常代謝?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T濕腫滿，皆屬于脾”[2]。津液轉(zhuǎn)輸障礙，致水腫、小便不利等病證?！杜R證指南醫(yī)案》 指出“濕喜歸脾者，與其同氣相感故也”，稱脾喜燥惡濕。燥能使脾主運(yùn)化水液功能恢復(fù)正常，故以具有滲濕健脾之功的參苓白術(shù)散加陳皮、蒼術(shù)等燥濕健脾，以助脾除濕。胡師指出，健康機(jī)體內(nèi)是沒有多余水液停留的生理狀態(tài)，水濕停聚于體內(nèi)即為病理狀態(tài)。結(jié)合本例患者特點(diǎn)來分析，濕之邪其本在脾，在除濕的同時(shí)要顧護(hù)脾胃，不能祛邪傷正，留下遺患。

2.4 良性小動(dòng)脈腎硬化案

唐某，男，70 歲，2019 年1 月7 初診。反復(fù)頭暈20 余年，伴夜尿增多5 年?；颊哂?0 年前無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈，無頭痛，無視物旋轉(zhuǎn)，無暈厥，測血壓高達(dá)155/106mmHg，未查尿常規(guī)及腎功能，服用非洛地平5mg Bid 控制血壓，5 年余前出現(xiàn)夜尿增多，每晚2-3 次，查尿常規(guī)：比重1.020、蛋白-，曾因前列腺增生而行微創(chuàng)手術(shù)治療，近日B 超示前列腺稍增大，膀胱無尿潴留。尿檢及腎功能情況敘述不清，未予重視。2016 年12 月因左腎囊腫行手術(shù)治療，查尿常規(guī)：比重1.015、蛋白±，腎功能正常。否認(rèn)“糖尿病”病史。近來夜尿明顯增多，每晚3-5 次，每次尿量較多，為進(jìn)一步治療，來我科門診，測血壓138/87mmHg，查尿常規(guī)：比重1.012、蛋白-，24 小時(shí)尿蛋白定量0.20g，尿系列蛋白：IgG：16mg/L，TFR：15mg/L，Alb：36mg/L，α1-MG：76mg/L，β2-MG：1.62mg/L，腎功能正常，B 超示：雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化伴斑塊形成。癥見：體倦乏力，夜尿頻數(shù)而量多，無余瀝不盡，時(shí)感頭暈，飲食減少，嗜睡，大便稀薄，日行1-2 次，舌質(zhì)淡，邊有瘀點(diǎn)，苔微厚膩，脈緩。西醫(yī)診斷：良性小動(dòng)脈腎硬化癥。中醫(yī)診斷：虛勞，脾虛濕盛夾瘀證。給予非洛地平5mg Bid 以降壓。中醫(yī)以健脾益氣，淡滲利濕，活血化瘀為法。方以參苓白術(shù)散加減：黨參15g、白術(shù)10g、炙黃芪15g、云苓15g、山藥15g、白扁豆15g、炒苡仁30g、砂仁6g (后入)、厚樸10g、蒼術(shù)10g、丹參15g、益智仁10g、莪術(shù)10g、川牛膝15g、干地龍10g，每日一劑，水煎，兩次分服，共14 劑。2019 年1 月21日復(fù)診：患者頭暈、乏力較前減輕，飲食增加，嗜睡改善，大便仍偏稀，日行1-2 次，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡。于上方中去白扁豆，加陳皮10g，每日一劑，水煎，兩次分服，共21 劑。2019 年2 月11 日三診：患者頭暈、乏力明顯改善，納食知味，嗜睡明顯減輕，大便漸成形仍日行1-2 次。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈滑。查尿常規(guī)：比重1.020，蛋白-。于上方去蒼術(shù)、陳皮，加山萸肉10g，共28 劑。此后以上方加減治療3 月余，乏力諸癥緩解，夜尿明顯減少至1—2 次。復(fù)查尿常規(guī)：比重1.025，蛋白-。

按語：良性小動(dòng)脈腎硬化癥是由原發(fā)性良性高血壓引起腎臟動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致腎小管濃縮功能減退的病癥。該病以體倦乏力、頭暈、夜尿頻數(shù)而量多等為主要表現(xiàn)。故歸屬于中醫(yī)“眩暈”、“虛勞”等范疇。本病常見于伴有高血壓的老年人。腎為五臟陰陽之本，少火生氣，脾氣生成依靠腎陽之溫煦，而腎氣又賴于脾氣之充養(yǎng)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長齒更?！税?，則齒發(fā)去。”患者年過半百，脾腎虧虛，加之長期疾病，損傷脾胃，脾胃受損，無力充養(yǎng)先天腎氣，周而復(fù)始，從而形成惡性循環(huán)。脾主四肢肌肉，脾氣不足，四肢不用而見乏力。脾為氣血生化之源，氣血不足，清竅失養(yǎng)則頭暈，嗜睡。脾主運(yùn)化，脾失健運(yùn)，則飲食減少。脾腎虧虛，固攝無力，而見夜尿頻數(shù)而量多。胡師用參苓白術(shù)散健脾滲濕，加益智仁、山萸肉、牛膝溫腎而補(bǔ)先天，脾腎同治，少火生氣，以使脾氣得升、腎氣得固，則諸癥得除。

3 結(jié)語

慢性腎炎、糖尿病腎臟疾病、慢性腎衰竭、良性小動(dòng)脈腎硬化癥都是腎病科常見疾病，其病程較長，常反復(fù)發(fā)作。脾腎分別為先后天之本，腎之病變，其早期常常表現(xiàn)為脾氣虧虛，而后由脾及腎。胡師常常強(qiáng)調(diào)在部分腎病辨治過程中尤其要注意早期病變患者的臨床表現(xiàn)，不要忽視脾虛階段的治療。筆者所選取的四種腎臟疾病的患者其病機(jī)特點(diǎn)都為脾虛濕盛，故用參苓白術(shù)散加減治療，均獲得了滿意的效果。胡師認(rèn)為這正是中醫(yī)異病同治觀念的充分體現(xiàn)。