淺談治療血管性癡呆的主要針灸流派

杜佳穎，楊銘*，李揚(yáng)

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津；2.天津市濱海新區(qū)漢沽中醫(yī)醫(yī)院，天津)

0 引言

血管性癡呆(VD)最早被認(rèn)為是中風(fēng)后出現(xiàn)的認(rèn)知功能下降，近年來(lái)人們對(duì)其認(rèn)識(shí)逐漸深入，使它被認(rèn)為是除了阿茲海默癥以外，導(dǎo)致老年癡呆的最大原因。目前的研究表明，老年認(rèn)知能力下降是綜合因素導(dǎo)致的，主要由血管性因素導(dǎo)致的癡呆即為血管性癡呆。有研究表明可以通過(guò)控制心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素而減少血管性癡呆的發(fā)病率，但其具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，現(xiàn)有治療傾向于多因素的控制，且暫無(wú)特效藥物[1]。針灸作為一種行之有效的治療方法，被廣泛用于該病的防治，出現(xiàn)了許多針灸流派。

1 通元針?lè)?通督調(diào)神固本針?lè)?

賴新生教授在中醫(yī)傳統(tǒng)理論的指導(dǎo)下，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立了獨(dú)特的針灸處方體系，即通元針?lè)??！巴ㄔ睘椤巴ǘ金B(yǎng)神，引氣歸元”的簡(jiǎn)稱，代表了賴教授的學(xué)術(shù)思想。“通督養(yǎng)神”指以督脈為主，配合背俞穴以益智調(diào)神治其標(biāo)；“引氣歸元”指以任脈為主，配合三陰經(jīng)及六腑穴以滋養(yǎng)精氣，固本歸元，再根據(jù)病情靈活加用四肢五腧穴，可治療多種疾病，尤其精神科疾病有較好的療效[2]。血管性癡呆的認(rèn)知功能下降、記憶學(xué)習(xí)能力受損的癥狀，中醫(yī)認(rèn)為是腦髓失養(yǎng)，神失其用，故需側(cè)重“通督養(yǎng)神”，且賴教授認(rèn)為，針灸的干預(yù)作用必須經(jīng)過(guò)腦神經(jīng)中樞的調(diào)整，才可作用于其他臟器[3]，所以對(duì)頭部經(jīng)穴十分重視，故取頭部人中、印堂、百會(huì)、前頂、后頂、大椎，以疏通督脈，振奮一身陽(yáng)氣；配合腎俞、肝俞、心俞以調(diào)節(jié)臟腑精氣；遠(yuǎn)取太溪、太沖、神門(mén)，此三穴為腎、肝、心三經(jīng)五腧穴之腧穴，諸穴同用可奏通督養(yǎng)神、益精填髓之效。呂細(xì)華等[4]觀察在常規(guī)治療及口服吡拉西坦的基礎(chǔ)上，應(yīng)用通元針?lè)▽?duì)輕度血管性癡呆患者的療效，12 周后比較治療前后患者的MMSE量表和ADL 量表，結(jié)果表明通元針?lè)苡行Ц纳苹颊叩木駹顟B(tài)和日常生活能力。

賴教授在通元針?lè)ǖ幕A(chǔ)上，針對(duì)該病本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)，衍伸出“通督調(diào)神固本”針?lè)?，主穴選取督脈的水溝、百會(huì)、大椎，配合脾俞、腎俞等背俞穴，以振發(fā)機(jī)體陽(yáng)氣，溫煦臟腑腦髓，從整體上改善患者血管性癡呆的相關(guān)癥狀。“通督調(diào)神固本”針?lè)ㄑ苄园V呆患者認(rèn)知及行為能力的恢復(fù)有確切療效[5]。且該針刺方法不僅可以調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)釋放、抗氧自由基、影響血管活性物質(zhì)，也對(duì)細(xì)胞凋亡和大腦形態(tài)學(xué)有所影響[6]，近年來(lái)對(duì)其作用機(jī)制的研究仍在不斷深入，張?chǎng)蔚萚7]研究發(fā)現(xiàn)此針?lè)稍黾哟笫竽X內(nèi)海馬區(qū)mTOR 蛋白的表達(dá)，同時(shí)減少PTEN 蛋白的表達(dá)，減緩細(xì)胞凋亡，保護(hù)受損的神經(jīng)元，改善大腦的學(xué)習(xí)能力。

2 “通督調(diào)神”針?lè)?/h2>

“通督調(diào)神”針?lè)ㄖ匾暥矫}穴位，因督脈為奇經(jīng)八脈之一，與手足三陽(yáng)經(jīng)皆有交匯，可調(diào)節(jié)周身陽(yáng)氣，起于胞中，又上連于腦，為神志疾病的首選經(jīng)脈，此法主要選取督脈穴位，有醒腦開(kāi)竅，填髓益智之功。主穴為百會(huì)、風(fēng)府、啞門(mén)、神庭、人中、大椎、至陽(yáng)、腰陽(yáng)關(guān)、長(zhǎng)強(qiáng)，配穴根據(jù)不同證型辯證加減。此法為張道宗教授經(jīng)過(guò)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而成。張玲等[8]將其與普通針刺及口服西藥相比較，結(jié)果說(shuō)明通督調(diào)神針?lè)ㄔ诟纳蒲苄园V呆患者的智能方面與普通針刺及常規(guī)藥物無(wú)明顯差別，但對(duì)患者日常生活能力和精神神經(jīng)癥狀的改善有明顯優(yōu)勢(shì)。臨床上在其基礎(chǔ)上聯(lián)合尼莫地平口服，或進(jìn)行胞磷膽堿注射液的穴位注射，患者大腦生理功能和智力狀態(tài)及各項(xiàng)評(píng)分都較治療前顯著改善[9,10]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)通督調(diào)神針刺法可改善大腦額葉、顳葉等區(qū)糖代謝，降低NO 水平，提高SOD活性，以達(dá)到保護(hù)受損神經(jīng)元，恢復(fù)認(rèn)知功能的作用[11]。

3 “調(diào)心通督”針?lè)?/h2>

“調(diào)心通督”針?lè)ㄊ怯扇珖?guó)名老中醫(yī)嚴(yán)潔教授創(chuàng)立的一種針刺方法。嚴(yán)潔教授認(rèn)為血管性癡呆屬于中醫(yī)的“呆病”，其病位在“腦”，并與心、肝、脾、腎密切相關(guān)。尤其是“心”、“腦”兩臟，中醫(yī)認(rèn)為“心者，君主之官，神明出焉”而“腦為神明之府”，共司人的神志活動(dòng)，而且“心主血脈”，嚴(yán)潔教授提出“心腦相關(guān)”學(xué)說(shuō)，認(rèn)為“心腦互為體用”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為心腦關(guān)系也十分密切，心腦通過(guò)神經(jīng)、血脈相連，又通過(guò)體液相互影響，有密切的功能聯(lián)系，“心腦綜合征”也說(shuō)明兩者在病理上也相互影響[12]。故血管性癡呆的治療當(dāng)從這兩臟著手，重用“心包經(jīng)”及“督脈”，由此提出“調(diào)心通督”針?lè)?。督脈總督一身之陽(yáng)，且與“腦”“髓”關(guān)系密切，督脈經(jīng)氣通達(dá)才可使人神志清明，故神志疾病，首取督脈；心為君主之官，心包代心受邪，神志疾病均可從心論治，這兩條經(jīng)脈可相輔相成，共奏調(diào)理臟腑、安神定智之效。譚濤等[13]選取60 位血管性癡呆患者，治療組予“調(diào)心通督”法，即以督脈的百會(huì)、神庭、水溝，及手厥陰心包經(jīng)的內(nèi)關(guān)、大陵、勞宮穴為主穴，以清心安神，平衡陰陽(yáng)，疏經(jīng)通絡(luò)，配大椎、風(fēng)府、膻中、足三里以調(diào)理氣機(jī)、清熱健脾，再加合谷、太沖“開(kāi)四關(guān)”以清利頭目。對(duì)照組予口服尼莫地平治療，連續(xù)治療30 d。結(jié)果治療組患者的臨床癥狀、生活能力及智力水平均有明顯提高，表示“調(diào)心通督”針?lè)▽?duì)血管性癡呆患者的療效確切。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[14,15]血管性癡呆患者表現(xiàn)的學(xué)習(xí)記憶能力減退，主要由于海馬區(qū)神經(jīng)元經(jīng)過(guò)缺血缺氧導(dǎo)致不可逆損傷，“調(diào)心通督”針?lè)缮险{(diào)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子bFGF 蛋白及Ang-1 蛋白的表達(dá)，從而促進(jìn)缺血區(qū)域血管修復(fù)及新生，從而提高患者記憶學(xué)習(xí)能力。

4 “醒腦開(kāi)竅”針刺法

石學(xué)敏院士認(rèn)為中風(fēng)病的病機(jī)為“竅閉神匿，神不導(dǎo)氣”，經(jīng)過(guò)40 余年的臨床實(shí)踐及實(shí)驗(yàn)研究，逐漸形成了一套完整的針灸治療體系，即“醒腦開(kāi)竅”針刺法，其有特定的穴位處方，嚴(yán)格的手法量學(xué)和規(guī)范化的配穴，臨床用于治療多種疾病，對(duì)血管性癡呆療效確切。血管性癡呆與中風(fēng)病的病位皆在腦，與“神”關(guān)系密切，醒腦開(kāi)竅針刺法中“治神”的原則貫穿始終，腦為“元神之府”，腦竅為聯(lián)系內(nèi)外的通路，為“神”統(tǒng)攝人體生命活動(dòng)的必要條件。石院士認(rèn)為人的意識(shí)、智力受損為腦竅閉塞所致，故需醒腦開(kāi)竅[16]。處方的主穴為人中、內(nèi)關(guān)、三陰交，配穴為風(fēng)池、百會(huì)、四神聰、太沖、豐隆，起到醒腦開(kāi)竅，寧心益智之效。陳娟[17]收集了140 名血管性癡呆患者，發(fā)現(xiàn)醒腦開(kāi)竅針刺法對(duì)患者認(rèn)知功能的提高療效確切，且可降低腦內(nèi)MMP-2、MMP-9 的水平，減輕腦組織炎癥反應(yīng)，增加神經(jīng)生長(zhǎng)因子IGF-1 的含量，以促進(jìn)神經(jīng)元的損傷修復(fù)及新生，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。也有研究發(fā)現(xiàn)醒腦開(kāi)竅針刺法能增加腦組織血供，減輕炎癥反應(yīng)，保護(hù)神經(jīng)元等功效，能夠有效恢復(fù)神經(jīng)功能[18]。近年來(lái)臨床多用醒腦開(kāi)竅針刺法聯(lián)合中藥對(duì)血管性癡呆進(jìn)行治療，比如五子衍宗湯、通腦湯、歸脾丸等，在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下進(jìn)行辯證加減，能夠進(jìn)一步提高臨床療效。

5 三焦針?lè)?益氣調(diào)血、扶本培元)

韓景獻(xiàn)教授認(rèn)為血管性癡呆的發(fā)病機(jī)制為“三焦氣化失司”，三焦為氣血津液升降出入的通道，對(duì)五臟六腑發(fā)揮正常的生理功能提供條件，若其功能異常，則會(huì)化痰、生於，進(jìn)一步阻礙機(jī)體氣血流行，清氣不升，濁氣不降，上蒙清竅，則發(fā)為癡呆。故針對(duì)其病機(jī)當(dāng)以恢復(fù)三焦氣化為切入點(diǎn)，創(chuàng)立三焦針?lè)?。以上、中、下三焦為主穴，上焦取膻中以行氣，中焦取中脘以健脾化痰，下焦取氣海以益氣填精，三焦同治；再加足三里以調(diào)理脾胃，以后天而補(bǔ)先天；血?？尚袣饣钛?；外關(guān)穴可通調(diào)三焦之氣，此六穴可共奏益氣調(diào)血、培本扶元之效。韓教授認(rèn)為“三焦氣化失司”不僅是血管性癡呆的主要病機(jī)，也是人體衰老的主要機(jī)制，提出“三焦氣化失司衰老理論”，前期的實(shí)驗(yàn)研究表明[19]三焦針?lè)ㄓ醒泳從X衰老的作用，可特異性增強(qiáng)腦內(nèi)海馬回、扣帶回等區(qū)糖代謝水平，從而改善患者認(rèn)知功能和學(xué)習(xí)能力。孟媛等[20]通過(guò)對(duì)86 例血管性癡呆患者的治療研究，發(fā)現(xiàn)三焦針?lè)ㄏ啾绕胀ㄡ槾谭椒擅黠@改善患者的認(rèn)知功能和行為能力，尤其是發(fā)病在6 個(gè)月內(nèi)的患者。石江偉等[21]用三焦針?lè)ńY(jié)合地黃散治療血管性癡呆患者，此方法對(duì)患者的認(rèn)知功能和執(zhí)行能力的提高有很大幫助，提高患者的自主生活能力。

6 于氏頭針

頭穴因其位置的特殊性，在治療血管性癡呆時(shí)有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，在現(xiàn)代研究的基礎(chǔ)上延伸出了許多頭針的針刺理論及流派，不同于國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化針刺方案，于志順教授在利用頭針治療偏癱的過(guò)程中，結(jié)合臨床實(shí)踐及古醫(yī)籍記載，創(chuàng)造性地提出“針場(chǎng)”理論，并提出了于氏頭穴七區(qū)劃分法，以治療腦源性疾病。教授認(rèn)為十四經(jīng)脈的氣血循行均可到達(dá)頭部，“頭氣有街”，故刺激頭部腧穴，不僅對(duì)頭部，更對(duì)全身氣機(jī)有調(diào)節(jié)作用。此法將頭部腧穴擴(kuò)大為面，從而使針刺更加簡(jiǎn)便。針刺方法可采用透刺、叢刺及長(zhǎng)留針等[22]其中叢刺法在臨床上被廣泛用于治療老年癡呆。在治療血管性癡呆時(shí)，多選取用于治療記憶力下降等精神癥狀的額區(qū)；可治療運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙及失用癥的頂區(qū)；和可改善患者植物神經(jīng)功能障礙的頂前區(qū)。李虹霖等[23-25]研究證實(shí)了頭針叢刺法能夠降低Tau 蛋白及Hcy 水平，提高海馬區(qū)神經(jīng)遞質(zhì)的表達(dá)，從而改善患者認(rèn)知功能，同時(shí)對(duì)大鼠腦內(nèi)學(xué)習(xí)記憶能力的升高也有一定作用。胡鳳霞等[26]發(fā)現(xiàn)頭部叢刺法的作用機(jī)制可能與改善患者血流動(dòng)力學(xué)及腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的水平，降低NO、NOS 水平有關(guān)。

7 小結(jié)

綜上所述，血管性癡呆的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前僅能針對(duì)其影響因素進(jìn)行預(yù)防和對(duì)癥治療，無(wú)特效藥物。針灸治療血管性癡呆已有較為成熟的針刺處方體系，經(jīng)過(guò)多年臨床實(shí)踐及基礎(chǔ)研究，已被廣為應(yīng)用，療效確切，有很好的安全性及耐受性。幾種主流的針刺方法各有其獨(dú)特的中醫(yī)理論及現(xiàn)代研究做支撐，可在臨床上推廣使用。但其在療效方面的差異并不明確，臨床使用時(shí)尚需根據(jù)個(gè)體情況靈活變通，且治療周期較長(zhǎng)，難以短時(shí)間內(nèi)見(jiàn)效。

中醫(yī)對(duì)血管性癡呆的認(rèn)識(shí)，主要在“心”“腦”“神”三個(gè)方面，尤其注重治神，除了三焦針?lè)ㄍ猓园讯矫}作為首選經(jīng)脈，其次為心經(jīng)及心包經(jīng)。百會(huì)、水溝等穴已成為醒神開(kāi)竅的必用穴。但也提醒我們，臨床實(shí)用時(shí)不可拘泥于一穴一經(jīng)，要整體統(tǒng)籌針灸處方，才可獲得較好的療效。且不同流派的治療特點(diǎn)尚不明確，需進(jìn)一步研究才能更好的針對(duì)不同的患者制定個(gè)體化方案。

針灸對(duì)血管性癡呆的治療與腦血管意外密不可分，現(xiàn)有的主要針灸流派皆源于對(duì)腦梗死及其后遺癥的治療，現(xiàn)代研究也認(rèn)為血管性癡呆的發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素與腦血管病多有重合。現(xiàn)代對(duì)針灸作用機(jī)制的研究越來(lái)越深入，從單個(gè)穴位或經(jīng)脈的研究已延伸到對(duì)針灸處方的機(jī)制探索，已有研究表明針灸作為一種多功能神經(jīng)保護(hù)療法，可通過(guò)調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激，細(xì)胞凋亡和突觸功能，明顯改善認(rèn)知功能[27]。不同針灸流派對(duì)血管性癡呆的影響機(jī)制大同小異，具體的作用差別尚需進(jìn)一步研究。未來(lái)預(yù)防為主的治療觀念將更為重要。