肌少型吞咽障礙的康復(fù)營養(yǎng)
——一個(gè)新概念和新方法

陳善萍，楊永學(xué)*，嚴(yán)雪丹，任燕

(1.成都市第五人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，四川 成都；2.法國蒙彼利埃-中國成都醫(yī)療研究中心(老年疾病研究所)，四川成都；3.川北醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，四川 南充)

1 背景

肌少型吞咽障礙(Sarcopenic dysphagia)是由于廣泛的骨骼肌以及吞咽相關(guān)肌群數(shù)量及質(zhì)量下降導(dǎo)致的吞咽障礙，肌少型吞咽障礙的提出是在第19 屆日本攝食-吞咽障礙康復(fù)年會上[1]。肌少型吞咽障礙在吞咽困難和肌少癥的老年患者中很常見[2]。沒有全身肌少癥的患者不太可能出現(xiàn)肌少型吞咽障礙[3]。學(xué)者提出了肌少型吞咽障礙的操作化定義：年齡在65 歲及以上的老年人，伴有握力或步速下降，且評估有全身肌肉減少、吞咽障礙，進(jìn)一步評估吞咽肌力，若無吞咽肌力的下降則考慮為可能的肌少型吞咽障礙，存在肌力下降考慮為很可能的肌少型吞咽障礙。有明顯的吞咽障礙病因的病人被排除在外。然而，如果患者有中風(fēng)、腦損傷、神經(jīng)肌肉疾病、頭頸部癌或結(jié)締組織疾病，他們吞咽困難的主要原因被認(rèn)為是年齡、活動、營養(yǎng)、侵襲或惡病質(zhì)相關(guān)的肌少癥，也屬于肌少型吞咽障礙范疇[4]。如在吸入性肺炎的衰弱老人中，可能同時(shí)存在活動減少、疾病或營養(yǎng)導(dǎo)致的肌少癥，由于全身骨骼肌和吞咽肌群的減少進(jìn)一步導(dǎo)致肌少型吞咽障礙。吞咽障礙的原因既可能與疾病相關(guān)，也有可能是肌少癥所致[5]。

康復(fù)營養(yǎng)是針對肌少型吞咽障礙的有效措施，康復(fù)營養(yǎng)的概念即營養(yǎng)及康復(fù)的有機(jī)結(jié)合，是針對肌少型吞咽障礙的有效措施[5]。這一概念與國際功能分類、殘疾和健康指南一起使用，以評估營養(yǎng)狀況和最大化老年人和其他殘疾人的功能?？祻?fù)營養(yǎng)可以進(jìn)一步改善心身功能、日常生活能力和生活質(zhì)量?？祻?fù)營養(yǎng)的定義是，1)通過國際功能，殘疾和健康分類(International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF)全面評估，存在營養(yǎng)不良、肌少癥、有營養(yǎng)攝入過?；虿蛔?；2)進(jìn)行康復(fù)營養(yǎng)診斷和目標(biāo)設(shè)定；3)通過“康復(fù)中的營養(yǎng)管理”和“營養(yǎng)支持中的康復(fù)”改善失能及衰弱老人的營養(yǎng)、肌少癥及衰弱狀態(tài)，從而達(dá)到軀體功能、活動度、參與度和生活質(zhì)量的最高水平?？祻?fù)營養(yǎng)護(hù)理流程提供高質(zhì)量的康復(fù)營養(yǎng)，是一種系統(tǒng)的解決方案，包括康復(fù)營養(yǎng)評價(jià)、康復(fù)營養(yǎng)診斷、康復(fù)營養(yǎng)目標(biāo)設(shè)定、康復(fù)營養(yǎng)干預(yù)、康復(fù)營養(yǎng)監(jiān)測五個(gè)步驟[4,6]。

2 篩查與評估

肌少型吞咽障礙的管理是一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的問題，需要團(tuán)隊(duì)合作，有效管理的關(guān)鍵是識別[7]。肌少癥吞咽障礙的診斷評價(jià)主要包括病史記錄、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室評價(jià)和影像學(xué)診斷四個(gè)步驟[8]。早期識別是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵，沒有任何診斷技術(shù)可以取代詳盡的病史，詳細(xì)的病史有利于評估患者是否存在可疑的吞咽障礙，并且詳細(xì)了解營養(yǎng)狀況和評估吸入風(fēng)險(xiǎn)[7]?；颊咄鶅A向于認(rèn)為自己的癥狀是正常衰老，因此，吞咽障礙的診斷存在極大挑戰(zhàn)，早期診斷取決于社區(qū)醫(yī)生的努力。

肌少型吞咽障礙的評估應(yīng)當(dāng)包括吞咽障礙及肌少癥兩者[1]。肌少癥的評估依賴于肌容積的測量，有多種測量方法，包括CT 和MRI，區(qū)分人體脂肪組織和非脂肪軟組織，是測量的金標(biāo)準(zhǔn)，但價(jià)格昂貴放射性大。而雙能X 線吸收測定法(DXA)是金標(biāo)準(zhǔn)的最好替代方法，通常采用四肢肌容積指數(shù)(appendicular skeletal muscle index，ASMl)，即四肢肌容積(appendicular skeletal muscle mass，ASM)除以身高的平方，單位是kg/m2。另一個(gè)臨床實(shí)用的檢測方法是通過生物電阻抗法人體成分測量儀測量并計(jì)算肌容積指數(shù)。以低于同種族、同性別健康年輕成人平均值2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為肌容積下降[9]，建議的閾值是DXA 法男性＜7.0 kg/m2，女性＜5.4 kg/m2(采用生物電阻抗法是＜5.7 kg/m2)[10]。肌少癥原因分析尤為重要，評估應(yīng)當(dāng)包括共患疾病、活動量以及營養(yǎng)狀況，因?yàn)榧∩傩屯萄收系K的治療因其原因不同而不同。

吞咽障礙的篩查和評估包含安全性和有效性兩方面。包含十個(gè)條目的EAT-10[11]以及包含指脈氧監(jiān)測的飲水試驗(yàn)有利于吞咽障礙篩查[12]。EAT-10 是關(guān)于吞咽障礙的自評量表，具有內(nèi)部一致性、可重復(fù)性及有效性等特點(diǎn)，當(dāng)達(dá)到2 分或以上時(shí)被認(rèn)為存在吞咽障礙，其敏感性達(dá)到89%，特異性82%[13]。包含指脈氧監(jiān)測飲水試驗(yàn)較多，如V-VST(volumeviscosity swallow test)方法，準(zhǔn)備三種稠度的食物(糖漿稠度、液體-水和布丁狀稠度)以5mL-10mL-20mL 的順序進(jìn)行喂食，以檢查吞咽的安全性和有效性[13]。吞咽安全性受損的征象包括咳嗽，氧飽和度下降≥3%和音質(zhì)改變；吞咽的有效性受損的征象包括唇閉合障礙、分次吞咽、口或咽部殘留。V-VST 對吞咽障礙的敏感性為94%，特異性為88%，誤吸的敏感性為91%，有效性受損的敏感性為79%[13]，此方法安全、快速、準(zhǔn)確。使用幾種稠度的液體比單純飲水測試提供更多的信息，并且避免患者不誤吸。吞咽障礙的評估則依賴于吞鋇檢查、內(nèi)鏡檢查或食管測壓法[14,15]。吞鋇檢查也提供不同稠度不同量的食物，能夠提供關(guān)于吞咽的客觀影像，評價(jià)吞咽的安全一致性，最佳頭部位置和體位，可促進(jìn)和個(gè)性化吞咽行為，可以準(zhǔn)確地檢測吞咽功能障礙，并對嚴(yán)重程度進(jìn)行分類[15]。內(nèi)鏡下吞咽評估非常直觀，有利于區(qū)分單側(cè)或雙側(cè)吞咽病變[14]?，F(xiàn)在的高分辨率測壓很簡單；能提供準(zhǔn)確的食管壓力圖[16]。

肌少型吞咽障礙需進(jìn)一步行營養(yǎng)評估。肌少型吞咽障礙的患者攝入的蛋白質(zhì)、維生素或礦物質(zhì)減少，導(dǎo)致體重下降。在營養(yǎng)評估中必須測量體重和身高，這樣就可以計(jì)算出身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。然而，僅靠低BMI 不能用于營養(yǎng)評估篩選，像微型營養(yǎng)評估量表(MNA-SF)這樣的問卷調(diào)查表是一個(gè)非常有用的工具，它可以描述老年患者的營養(yǎng)狀況，也可以用來識別那些有早期營養(yǎng)不良危險(xiǎn)的人，并為制定營養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃提供信息。此外，它還可以歷時(shí)性地使用，允許進(jìn)行比較，并幫助評估所應(yīng)用的任何治療的效果[17]。

康復(fù)營養(yǎng)評估[6]的主要目標(biāo)是評估以下問題：(1)營養(yǎng)不良的存在和原因；(2)肌少癥的存在及原因；(3)吞咽障礙的存在和原因；(4)營養(yǎng)管理的充分性與未來營養(yǎng)狀況的預(yù)測；(5)是否可以進(jìn)行功能改善的康復(fù)，如阻力訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練。評估并診斷，制定目標(biāo)實(shí)施后，還有定期再評估和監(jiān)測。

3 干預(yù)

肌少型吞咽障礙的管理是具有挑戰(zhàn)性的問題，需要多學(xué)科的協(xié)作。雖然管理的主要目標(biāo)之一是確保安全吞咽，但不應(yīng)低估非口服飲食對患者生活質(zhì)量的影響，條件許可仍應(yīng)考慮經(jīng)口進(jìn)食[7]。

肌少型吞咽障礙的治療包括吞咽康復(fù)、營養(yǎng)支持和肌少癥治療。吞咽康復(fù)的核心部分是口腔保健、康復(fù)技術(shù)和食物改良。主要的吞咽康復(fù)包括代償手段、康復(fù)治療、康復(fù)護(hù)理、營養(yǎng)支持[18]。肌少癥吞咽困難的康復(fù)需要特別關(guān)注恢復(fù)有效和高效吞咽的干預(yù)。必須挑選訓(xùn)練有素的衛(wèi)生專業(yè)人員進(jìn)行一些具體的干預(yù)。語言練習(xí)須由語言治療師進(jìn)行。頭部和頸部肌肉運(yùn)動，姿勢調(diào)整和吞咽運(yùn)動由物理治療師指導(dǎo)。如果患者不能獨(dú)立進(jìn)食或使用其他進(jìn)食方法，則需要與護(hù)士合作進(jìn)行聯(lián)合治療[19]。營養(yǎng)干預(yù)很重要，因?yàn)闋I養(yǎng)不良也可能是繼發(fā)型肌少癥和肌少型吞咽障礙的病因，吞咽障礙也可導(dǎo)致營養(yǎng)不良，因此，營養(yǎng)支持是肌少型吞咽障礙的干預(yù)中必不可少的。營養(yǎng)師參與的營養(yǎng)支持是預(yù)防和治療肌少型吞咽障礙的重要組成部分。保持能量和蛋白質(zhì)的攝入有助于保持肌肉質(zhì)量[20]。肌少癥的干預(yù)則是包含抗阻力訓(xùn)練，也包含了營養(yǎng)支持[21,22]。評估原發(fā)性或繼發(fā)性肌少癥的原因很重要，因?yàn)獒槍∩侔Y的康復(fù)營養(yǎng)根據(jù)其不同的發(fā)病機(jī)制不同而不同。年齡相關(guān)的肌肉減少和共患慢性疾病，抗阻力訓(xùn)練、早期活動、營養(yǎng)支持、蛋白質(zhì)和氨基酸的攝入和戒煙等均為必要。治療年齡相關(guān)性骨骼肌減少應(yīng)包括抵抗訓(xùn)練和氨基酸的膳食補(bǔ)充。治療疾病相關(guān)的骨骼肌減少需要治療晚期器官衰竭、炎癥性疾病或惡性腫瘤。治療與運(yùn)動相關(guān)的骨骼肌減少包括減少臥床時(shí)間、早期運(yùn)動和身體活動。而營養(yǎng)相關(guān)的骨骼肌減少癥則需要適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)管理以增加肌肉量。

康復(fù)營養(yǎng)團(tuán)隊(duì)管理也是治療肌少型吞咽障礙的一個(gè)重要方面。對日本康復(fù)營養(yǎng)協(xié)會成員的在線問卷數(shù)據(jù)的分析表明，康復(fù)營養(yǎng)團(tuán)隊(duì)的可用性獨(dú)立影響了肌少癥的評估和康復(fù)營養(yǎng)的實(shí)踐[23]。多學(xué)科綜合護(hù)理與住院時(shí)間和出院時(shí)的口服攝入量獨(dú)立相關(guān)[24]。

3.1 康復(fù)營養(yǎng)評估

康復(fù)營養(yǎng)評估應(yīng)包括ICF 的綜合評估：臨床病史、詳細(xì)的營養(yǎng)評估，包括營養(yǎng)狀況和營養(yǎng)攝入量，以及基于適當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)的肌少癥及其病因?qū)W的評估。疾病、創(chuàng)傷和損傷往往導(dǎo)致康復(fù)營養(yǎng)問題，如營養(yǎng)不良、營養(yǎng)攝入不足和肌少癥。相反，康復(fù)營養(yǎng)問題是疾病或損傷的潛在誘因[25,26]。

3.2 康復(fù)營養(yǎng)診斷

康復(fù)營養(yǎng)診斷簡單地識別與康復(fù)和營養(yǎng)相關(guān)的問題。它包括三大類15 個(gè)子項(xiàng)目：營養(yǎng)狀況、肌少癥和營養(yǎng)攝入過多或不足。1)營養(yǎng)狀況評估結(jié)果包括：營養(yǎng)不足；營養(yǎng)過剩；營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(營養(yǎng)不足，營養(yǎng)過剩)；營養(yǎng)缺乏；過量的營養(yǎng)；缺評。2)肌少癥評估結(jié)果包括：肌少癥；肌肉量減少；肌肉力量/功能下降；缺評。3)營養(yǎng)攝入過多或不足結(jié)果包括：營養(yǎng)攝入過剩；營養(yǎng)攝入不足；預(yù)測營養(yǎng)攝過量；預(yù)測營養(yǎng)攝入不足。與醫(yī)學(xué)診斷不同，康復(fù)營養(yǎng)診斷只關(guān)注與康復(fù)和營養(yǎng)相關(guān)的問題，不應(yīng)用于診斷其他疾病或損傷[4]。

康復(fù)營養(yǎng)目標(biāo)的設(shè)定：

目標(biāo)設(shè)定是康復(fù)營養(yǎng)干預(yù)的基礎(chǔ)步驟。它應(yīng)按照SMART 概念執(zhí)行：具體、可衡量、可實(shí)現(xiàn)、相關(guān)和有時(shí)限性[27]?？祻?fù)營養(yǎng)診斷的結(jié)果測量需要具體。它們也應(yīng)該是可測量的定量變量，而不是定性的。一個(gè)可實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)激勵(lì)著患者和醫(yī)護(hù)人員。對于長期目標(biāo)，將使用患者的相關(guān)指標(biāo)，而不是簡單的生物標(biāo)記或功能測試結(jié)果。因?yàn)樗械母深A(yù)都將在一個(gè)特定的時(shí)間框架內(nèi)進(jìn)行，所以目標(biāo)應(yīng)該是有時(shí)間限制的。

3.3 康復(fù)營養(yǎng)干預(yù)

康復(fù)營養(yǎng)干預(yù)的方法有兩個(gè)方面。即“康復(fù)中的營養(yǎng)管理”和“營養(yǎng)支持中的康復(fù)”。

康復(fù)中的營養(yǎng)管理是通過改善營養(yǎng)狀況或根據(jù)ICF 正在進(jìn)行的康復(fù)計(jì)劃，最大限度地提高功能、活動、參與和生活質(zhì)量的營養(yǎng)護(hù)理管理。一些研究報(bào)道，在康復(fù)患者中，較高的能量攝入或營養(yǎng)狀況的改善與較高的功能能力顯著相關(guān)[28]。肌肉減少的康復(fù)患者接受口服營養(yǎng)補(bǔ)充顯示出更大的功能恢復(fù)[29]。最近的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述認(rèn)為，對有衰弱或骨骼肌減少癥的老年人進(jìn)行康復(fù)和營養(yǎng)干預(yù)有助于提高肌肉強(qiáng)度[30]，因此，對于明顯營養(yǎng)不良或骨骼肌減少和殘疾的患者，可以通過考慮康復(fù)的營養(yǎng)管理獲益。

營養(yǎng)支持中的康復(fù)是指通過改善營養(yǎng)狀況或根據(jù)營養(yǎng)狀況、肌少癥、ICF 或持續(xù)的營養(yǎng)支持來最大限度地發(fā)揮功能、活動、參與和生活質(zhì)量的康復(fù)。饑餓經(jīng)常使人感到疲勞、疲憊和冷漠，從而降低了功能能力[31]。營養(yǎng)不良本身可能會降低生理和心理功能，而后兩者恰是康復(fù)醫(yī)學(xué)的兩個(gè)目標(biāo)。因此，在計(jì)劃康復(fù)方案時(shí)應(yīng)考慮到營養(yǎng)狀況和正在進(jìn)行的營養(yǎng)照護(hù)計(jì)劃以及ICF。在日本，考慮到營養(yǎng)因素，重視康復(fù)，衛(wèi)生、勞動和福利部修訂了康復(fù)醫(yī)院的醫(yī)療收費(fèi)制度，如果多學(xué)科康復(fù)營養(yǎng)小組實(shí)施營養(yǎng)護(hù)理管理，康復(fù)醫(yī)院可申請最高醫(yī)療費(fèi)用。此外，鼓勵(lì)為每個(gè)康復(fù)病房指派一名注冊營養(yǎng)師[32]。

3.4 康復(fù)營養(yǎng)監(jiān)測

在康復(fù)營養(yǎng)護(hù)理過程中，建議監(jiān)測的指標(biāo)有：一般情況、營養(yǎng)狀況、營養(yǎng)攝入、體重、身體成分(如細(xì)胞量、肌肉量、脂肪量)、身心功能、ADL、社會參與等。在實(shí)施康復(fù)營養(yǎng)干預(yù)時(shí)，應(yīng)安排康復(fù)營養(yǎng)監(jiān)測的時(shí)間和頻率。如果目前的康復(fù)營養(yǎng)干預(yù)無效，康復(fù)營養(yǎng)計(jì)劃將改變，如果適用，監(jiān)測頻率可由患者病情、康復(fù)營養(yǎng)診斷的類型和嚴(yán)重程度決定，必須遵循具體指標(biāo)。對經(jīng)管飼的體重不足腦卒中患者，每周監(jiān)測一次患者營養(yǎng)狀況可能優(yōu)于每月一次。

4 結(jié)論

肌少型吞咽障礙是最近才認(rèn)識到的疾病。它因其重要性和復(fù)雜性引起注意。它是老年人常見的一種綜合征，需要多種診斷方法的結(jié)合和跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)的合作才能確診。多學(xué)科的治療干預(yù)，包括營養(yǎng)支持和康復(fù)計(jì)劃，這些是非侵入性的但有效的方法。根據(jù)流行病學(xué)數(shù)據(jù)，預(yù)期壽命的延長和人口老齡化將在不久的將來導(dǎo)致肌少型吞咽障礙等年齡相關(guān)綜合征的更高患病率。這種情況要求制定系統(tǒng)的診斷和有效的治療方案。新的發(fā)現(xiàn)將增強(qiáng)對這種情況的認(rèn)識，幫助我們制定更有效的預(yù)防計(jì)劃。最近的研究表明，在康復(fù)和營養(yǎng)支持方面的新概念給其治療帶來了新的希望。