鼻咽癌放化療過(guò)程中體重丟失原因及對(duì)治療療效影響

陳春橋

(廣西桂林市人民醫(yī)院腫瘤科/放射治療科，廣西 桂林)

0 引言

鼻咽癌又被稱為“廣東瘤”，主要發(fā)病地區(qū)為我國(guó)東南沿海地區(qū)[1]，鼻咽癌患者在治療過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)不良的狀況會(huì)影響免疫功能，嚴(yán)重降低患者對(duì)治療的耐受性、生活質(zhì)量，甚至影響預(yù)后[2]。體重丟失是反映營(yíng)養(yǎng)狀況最直觀簡(jiǎn)易的指標(biāo)，其中BMI(Body Mass Index) 是評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)不良分度的重要指標(biāo)之一。本文結(jié)合近年文獻(xiàn)，探討鼻咽癌治療過(guò)程中患者體重變化情況及體重丟失原因，闡明其對(duì)治療及預(yù)后的影響等。

1 鼻咽癌治療過(guò)程中體重丟失的影響因素

1.1 腫瘤本身因素

鼻咽癌屬于惡性腫瘤，惡性腫瘤本身會(huì)造成機(jī)體營(yíng)養(yǎng)消耗的大幅度增多。腫瘤組織的能量利用方式與正常組織明顯不同，惡性腫瘤患者存在糖代謝明顯異常，與正常組織相比，腫瘤組織對(duì)葡萄糖的消耗量大得多，無(wú)氧代謝成為主要代謝方式，這也造成了腫瘤組織對(duì)糖代謝效能較低。另外，腫瘤本身也需要合成大量蛋白質(zhì)，在合成過(guò)程中消耗大量氨基酸，使腫瘤患者體內(nèi)蛋白質(zhì)分解加快，產(chǎn)生負(fù)氮平衡狀態(tài)，晚期甚至出現(xiàn)惡液質(zhì)[3]。另一方面，鼻咽癌處于特殊的解剖位置，腫瘤對(duì)周?chē)M織的侵犯、壓迫，引發(fā)周?chē)M織水腫，引起諸如吞咽疼痛、吞咽異物感、惡心等癥狀，會(huì)明顯降低患者食欲，減少能量攝入，造成體重丟失。治療開(kāi)始前就有一定比例患者出現(xiàn)明顯的體重丟失，如Chen Qiu[4]等研究表明56%的初治鼻咽癌患者在治療前的3 個(gè)月中出現(xiàn)＞5%的體重丟失；在趙偉[5]等人研究中，共納入134 位初治鼻咽癌患者，有27.61%的患者在治療前3 月內(nèi)已丟失＞5%的體重。這一類現(xiàn)象一定程度的反映了腫瘤本身對(duì)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的影響。有報(bào)道總結(jié)，治療前較大程度的體重丟失的患者治療過(guò)程中出現(xiàn)重度體重丟失的風(fēng)險(xiǎn)較大[6]。

1.2 治療因素

在針對(duì)頭頸部腫瘤的研究中發(fā)現(xiàn)，放療是體重減輕的主要因素[8]。鼻咽癌作為常見(jiàn)的頭頸部腫瘤，放療是其最主要的治療手段。放療利用放射線殺滅腫瘤組織同時(shí)對(duì)臨近正常器官產(chǎn)生多種放射性毒副反應(yīng)。Guo L 等[7]回顧分析了322例根治性調(diào)強(qiáng)放療的鼻咽癌患者在放療過(guò)程中體重減輕與急性放射性反應(yīng)之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)93.5%的患者出現(xiàn)放療后體重下降，使用二變量分析皮膚、粘膜、咽、食管和上消化道等部位的急性輻射毒性與放療期間的體重丟失程度有關(guān)。放療引起的以上毒副反應(yīng)會(huì)引起吞咽疼痛感、吞咽困難、惡心等不適癥狀。另外，放療后唾液腺損傷導(dǎo)致口干、唾液粘稠、影響味覺(jué)，也會(huì)引起進(jìn)食減少導(dǎo)致體重減輕。反過(guò)來(lái)，進(jìn)食減少減弱了機(jī)體修復(fù)放射性損傷的能力，形成惡性循環(huán)。同步放化療則是中晚期鼻咽癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。除了放療所帶來(lái)的放射性損傷，同步化療同樣是體重丟失的重要預(yù)測(cè)因子[8]。鼻咽癌最常使用的紫杉醇類及鉑類藥物都可導(dǎo)致惡心、嘔吐、厭食等明顯的胃腸道不良反應(yīng)，影響患者通過(guò)飲食攝入營(yíng)養(yǎng)。而作為放療及化療都會(huì)產(chǎn)生的不良反應(yīng)之一，白細(xì)胞減低同樣引起患者食欲下降，減少攝入[9]。

1.3 心理因素

心理因素對(duì)鼻咽癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀況起不可忽略的影響，有研究[10]通過(guò)104 例鼻咽癌患者放化療后營(yíng)養(yǎng)情況的對(duì)比，構(gòu)建了放療期間的營(yíng)養(yǎng)指數(shù)模型并發(fā)現(xiàn)焦慮程度是影響患者營(yíng)養(yǎng)狀況的因素之一，通過(guò)焦慮程度可一定程度預(yù)測(cè)治療期間營(yíng)養(yǎng)下降情況。

2 患者體重丟失對(duì)治療過(guò)程的影響

常規(guī)調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)的計(jì)劃體系是通過(guò)目標(biāo)靶區(qū)和周?chē)＝M織之間的劑量梯度實(shí)現(xiàn)的，即使是體重丟失帶來(lái)的細(xì)小的解剖學(xué)變化都將引起顯著的劑量變化。體重丟失可引起頭頸部脂肪分布變化，造成頭頸部輪廓改變，可能致使頭頸部體膜固定松動(dòng)，使擺位的可重復(fù)性降低，影響放療靶區(qū)的精確照射，甚至部分靶區(qū)脫靶。Yan[11]等人研究納入了20 例局部晚期鼻咽癌患者，分析放療過(guò)程中的靶區(qū)在放療過(guò)程中的變化，同時(shí)評(píng)估了CTV 靶區(qū)變化程度與BMI 之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)BMI 較高的患者的中更容易受到體重變化的影響。BMI是決定IMRT 期間重新規(guī)劃的潛在預(yù)測(cè)因素，并推測(cè)超重患者有更多的頸部脂肪組織，在放療期間也更容易失去體重以致頭頸部脂肪分布改變，導(dǎo)致靶區(qū)范圍變化。另有研究[12]已證明，鼻咽癌在IMRT 治療過(guò)程中，尤其在后期，由于體重丟失造成的頸部的橫徑減少、腮腺的內(nèi)側(cè)移位部分進(jìn)入原臨床靶區(qū)范圍等解剖學(xué)變化，會(huì)進(jìn)一步造成治療期間對(duì)腮腺、脊髓和腦干等危及器官的劑量增加。Wang RH 等[13]的研究也得到相似的結(jié)論，并提出建議 IMRT 過(guò)程中，應(yīng)進(jìn)行CT 掃描，重新制定放療計(jì)劃，以確保對(duì)關(guān)鍵正常組織的劑量控制。但以上兩項(xiàng)研究均未能直接揭示體重丟失程度是否與放療的精準(zhǔn)性間是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。

而Chen C 等[14]通過(guò)計(jì)算機(jī)模擬體重下降的方式進(jìn)行模擬的劑量變化測(cè)定，結(jié)果顯示，由于體重減輕，P-GTV(the Planning target volumeof Primarygross tumor volume 主要腫瘤體積的規(guī)劃目標(biāo)體積)和P-CTV(the Planning target volumeof clinical target volume 臨床目標(biāo)體積的規(guī)劃目標(biāo)體積)的劑量均顯著增加，對(duì)腦干和脊髓的劑量亦增加，而腮腺的劑量降低。提示在IMRT 期間，體重減輕可能導(dǎo)致劑量的顯著變化，在合適的時(shí)機(jī)重復(fù)掃描和重新規(guī)劃有明顯減輕體重的鼻咽癌患者可能是必要的。

3 患者體重丟失對(duì)預(yù)后的影響

Li W 等[15]根據(jù)放療前的BMI 指數(shù)將819 例鼻咽癌患者分為低體重、正常及超重體重組，通過(guò)Cox 回歸分析發(fā)現(xiàn)，超重/肥胖患者的10 年生存率(overall survival，OS)較低體重患者和正常體重患者更長(zhǎng)，這三組之間的無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間(Progress Free Survival，PFS)沒(méi)有顯著差異；但未觀察到不同亞組之間超重/肥胖狀況影響的統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異。另一些研究[16]也提示，超重患者與正常體重患者及低體重患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)比分別為0.66 和0.47，說(shuō)明較高的BMI 指數(shù)預(yù)示較低的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

與上述研究不同的是，Yu-Hsuan Lin[17]等評(píng)估體重指數(shù)和體重減輕對(duì)強(qiáng)度調(diào)制放射治療238 例鼻咽癌患者生存的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)BMI 和體重減輕百分率對(duì)接受IMRT 治療的鼻咽癌患者生存率沒(méi)有顯著關(guān)系。但由于以上研究均為回顧性臨床研究，無(wú)法避免多種混雜因素的影響，因此體重下降與BMI 指數(shù)與生存之間的關(guān)系有待進(jìn)一步大樣本的前瞻性臨床研究證實(shí)。

4 展望

綜上，體重丟失作為營(yíng)養(yǎng)不良的直觀表現(xiàn)，鼻咽癌患者在放化療過(guò)程中普遍發(fā)生。體重丟失有腫瘤組織消耗營(yíng)養(yǎng)、放化療過(guò)程中的不良反應(yīng)及精神心理因素等眾多原因。體重丟失影響放療的精確度，導(dǎo)致劑量的顯著變化；同時(shí)較低的治療初始體重、較大的體重丟失(尤其是體重丟失＞5%)預(yù)示著更加不良的預(yù)后。關(guān)注鼻咽癌患者治療過(guò)程中體重丟失現(xiàn)象，對(duì)預(yù)測(cè)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)、改善患者生活質(zhì)量甚至改善患者預(yù)后都有深遠(yuǎn)意義。