膝骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分工具國內(nèi)的應(yīng)用現(xiàn)狀與展望

楊彥飛，武健康，周新，梁浩然，牛文杰，衛(wèi)小春，段王平

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，骨與軟組織損傷修復(fù)山西省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，山西 太原 030001)

骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)又稱為退行性關(guān)節(jié)病，是一種由于關(guān)節(jié)軟骨退行性病變引起關(guān)節(jié)軟骨完整性破壞及關(guān)節(jié)邊緣軟骨下骨板病變，繼而導(dǎo)致關(guān)節(jié)癥狀和體征的一組慢性退行性關(guān)節(jié)疾病[1]。易受累部位有膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、脊柱、手等，其中膝關(guān)節(jié)發(fā)病率最高。膝骨關(guān)節(jié)炎最常出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、腫脹、活動(dòng)受限和關(guān)節(jié)畸形等癥狀[2]。臨床上，X線檢查是膝骨關(guān)節(jié)炎最常用的影像學(xué)檢查方法[3]，不僅快捷、廉價(jià)，而且是MRI不能完全取代的，但是X線檢查結(jié)果與膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)疼痛程度并無太大相關(guān)性[4]。臨床上常用的膝骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分工具具備以下特點(diǎn)：簡單、易于掌握、有一定的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確性，在判斷膝骨關(guān)節(jié)炎患者疾病情況時(shí)能為醫(yī)護(hù)人員提供較多有用信息，從而快速地做出較為準(zhǔn)確的病情評(píng)估和后續(xù)治療方案[5]。目前常用評(píng)分多為國外建立，其在國內(nèi)的應(yīng)用以及國內(nèi)自行研制評(píng)分工具的應(yīng)用如何，值得關(guān)注。本文就目前常用評(píng)分工具在國內(nèi)的使用情況和國內(nèi)自行研制評(píng)分工具的臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 KOA評(píng)分工具種類及在我國應(yīng)用的臨床評(píng)價(jià)

1.1 西安大略與麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC) WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分是一個(gè)關(guān)節(jié)專用的、主觀的患者評(píng)估工具。WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分是用來評(píng)價(jià)患者膝關(guān)節(jié)炎病情和癥狀嚴(yán)重程度的主要衡量指標(biāo)[6]，能敏感地反應(yīng)膝骨關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后康復(fù)治療前后癥狀的變化[7]，是目前評(píng)估膝骨關(guān)節(jié)炎應(yīng)用最廣泛且具有較高靈敏度和特異度的評(píng)分工具[8]。該量表包括疼痛項(xiàng)目，僵硬項(xiàng)目和涉及日常活動(dòng)完成困難程度的功能項(xiàng)目，根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度給與相對(duì)應(yīng)的評(píng)分，量表每一項(xiàng)的子項(xiàng)目再采用視覺評(píng)分量表(visual analoguescale，VAS)進(jìn)行項(xiàng)目評(píng)分，評(píng)分越高，癥狀越重。

陳蔚等[9]為了解WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)對(duì)我國膝骨關(guān)節(jié)炎患者的重測信度，對(duì)24例經(jīng)影像學(xué)檢查確認(rèn)且有臨床癥狀的膝骨關(guān)節(jié)炎患者在24 h內(nèi)進(jìn)行了2次WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)的指導(dǎo)性測試，結(jié)果發(fā)現(xiàn)WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)具有良好信度，可用于我國膝骨關(guān)節(jié)炎患者康復(fù)評(píng)定。

1.2 疼痛視覺評(píng)分量表 視覺評(píng)分量表(visual analogue scale，VAS)是用來評(píng)價(jià)患者疼痛程度的量表[10]，能將抽象的疼痛感覺量化成可量度的評(píng)估指數(shù)[11]。該量表用兩端標(biāo)有0和10刻度的標(biāo)尺表示疼痛由無痛到最痛的不同級(jí)別，患者可根據(jù)自身實(shí)際感受在標(biāo)尺上相應(yīng)位置標(biāo)出能反應(yīng)其疼痛強(qiáng)度的點(diǎn)[12]，從0到標(biāo)記點(diǎn)的距離即為疼痛強(qiáng)度評(píng)分值，評(píng)分越高，提示疼痛越嚴(yán)重。

馬碧濤等[13]學(xué)者在對(duì)急慢性膝骨關(guān)節(jié)炎紅外像圖特征及與VAS評(píng)分的相關(guān)性進(jìn)行分析時(shí)，發(fā)現(xiàn)VAS疼痛級(jí)別隨著象征疼痛的紅外熱增加而增加，VAS可以對(duì)疼痛客觀評(píng)分起參考作用。黃吉利等[14]應(yīng)用VAS分析關(guān)節(jié)鏡滑膜炎切除術(shù)后疼痛和膝關(guān)節(jié)功能時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床治療前后使用VAS方法即可較為客觀地做出評(píng)分，并對(duì)疼痛治療效果進(jìn)行客觀的評(píng)價(jià)，此方法簡單易行，相對(duì)比較客觀而且敏感。目前，在臨床上比較常用，用來定量評(píng)估手術(shù)患者圍手術(shù)期的疼痛程度。

1.3 Lysholm評(píng)分(Lysholm knee score，LKS) Lysholm評(píng)分是20世紀(jì)80年代作為評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)韌帶損傷患者的一種以患者為導(dǎo)向的主觀評(píng)價(jià)工具[15]。Lysholm評(píng)分最初是用于判斷患者膝前交叉韌帶損傷的功能狀態(tài)[16]，后續(xù)又將其應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)軟骨障礙和髕骨、股骨病理等臨床研究[17]。該量表有8個(gè)組成部分，包括跛行、支撐、交鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲，總分100分。評(píng)分越低，癥狀越嚴(yán)重。

王家衛(wèi)等將原版英文版的Lysholm評(píng)分翻譯成中文版本(C-LKS)并評(píng)估其在國內(nèi)前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷患者的心理測量特性。通過對(duì)126名ACL損傷患者進(jìn)行研究，比較前交叉韌帶重建前后的問卷調(diào)查，對(duì)C-LKS反應(yīng)能力進(jìn)行評(píng)估[18]。證明了中文版Lysholm評(píng)分的可靠性和有效性，認(rèn)為中文版本(C-LKS)能很好地評(píng)估ACL損傷后的功能狀態(tài)。但此研究也有不足之處，例如相對(duì)較小的樣本以及只能在漢族人中使用，在我國這樣一個(gè)多民族的國家應(yīng)用有一定的局限性。

郝建橋等[19]自2011—2014年對(duì)63例膝關(guān)節(jié)髕股關(guān)節(jié)紊亂癥患者行關(guān)節(jié)鏡診治術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)前根據(jù)Lysholm評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，證實(shí)Lysholm評(píng)分系統(tǒng)能簡單、直接、全面、可靠地評(píng)估髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷程度。Lysholm評(píng)分的有效性和可靠性不是單純地通過臨床癥狀來驗(yàn)證，而是通過軟骨退變的病理程度和臨床癥狀來共同驗(yàn)證，對(duì)髕股關(guān)節(jié)炎的診治和預(yù)后判斷具有重要的臨床意義。

1.4 美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(American knee society knee score，AKS)評(píng)分量表 美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分量表也稱為KSS量表，是對(duì)膝關(guān)節(jié)炎康復(fù)治療前后膝關(guān)節(jié)的臨床表現(xiàn)和功能進(jìn)行評(píng)分。該量表中從內(nèi)容上分為膝評(píng)分和功能評(píng)分兩大部分[20]，膝評(píng)分主要參考患者對(duì)疼痛的主觀感覺、關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和穩(wěn)定性；功能評(píng)分主要是對(duì)患者活動(dòng)功能的評(píng)價(jià)，包括行走能力和上下樓梯，滿分100分[21]，評(píng)分后計(jì)算康復(fù)前后AKS評(píng)分變化率。按照康復(fù)治療后AKS評(píng)分對(duì)患膝進(jìn)行分級(jí)：85～100分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為中，<60分為差，分?jǐn)?shù)越低越嚴(yán)重。

黃吉利等[14]在2011年1月至2015年1月間，應(yīng)用KSS量表系統(tǒng)地評(píng)估了所在醫(yī)院57例行關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)治療的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)疼痛和功能情況，發(fā)現(xiàn)KSS評(píng)分能讓我們了解到術(shù)后患者長期的恢復(fù)情況，而且連續(xù)隨訪患者膝關(guān)節(jié)功能比同年限不連續(xù)隨訪的患者要好，說明該評(píng)分在指導(dǎo)患者康復(fù)和功能鍛煉方面有一定作用。

1.5 日本膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎功能評(píng)估量表(Japanese knee osteoarthritis measure，JKOM) JKOM量表是日本學(xué)者于2002年研發(fā)而制定的評(píng)估量表，此量表簡單易懂，內(nèi)容全面，使用方便。JKOM量表立足于亞洲人的生活方式和環(huán)境特征，主要從疼痛、僵硬、生活狀態(tài)等方面對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎功能進(jìn)行評(píng)價(jià)[23]。該量表包括：膝關(guān)節(jié)疼痛的程度、疼痛及僵硬感、日常生活狀態(tài)、平時(shí)的活動(dòng)狀態(tài)、健康狀態(tài)5個(gè)部分。其中每個(gè)部分又分成若干個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目通過JKOM限定值(0～4)的大小進(jìn)行量化，膝關(guān)節(jié)疼痛程度采用VAS評(píng)分法，以10分進(jìn)行量化。JKOM評(píng)分分?jǐn)?shù)越低，表明生活質(zhì)量越好。

徐守宇等[24]選取171例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，按照膝骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定，并對(duì)其進(jìn)行信度分析，結(jié)果漢化版的JKOM具有良好的信度，適用于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的評(píng)價(jià)，而且該量表在內(nèi)容上全面，簡單易懂，使用方便(評(píng)定時(shí)間5～8 min)，更適合亞洲人，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

1.6 膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分(the knee injury and osteoarthritis score，KOOS) 1998年由瑞典學(xué)者ROOS等在WOMAC基礎(chǔ)上發(fā)展而來，是以患者主觀感受來評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)損傷情況的工具，旨在評(píng)估膝關(guān)節(jié)疾病患者的癥狀與功能[24]。該量表包括疼痛、日常活動(dòng)、癥狀、膝關(guān)節(jié)相關(guān)生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)和娛樂功能5個(gè)維度，共42項(xiàng)條目[25]。所有條目均采用0～4分評(píng)分，總分0～100分，分值越高表明功能狀態(tài)越好，測量時(shí)間為10～15 min。

王影等[26]抽取2014年3月到2014年9月間在廣州市2所三甲醫(yī)院就醫(yī)的膝關(guān)節(jié)損傷及骨關(guān)節(jié)炎患者136例進(jìn)行問卷調(diào)查，通過數(shù)據(jù)處理和效度分析證實(shí)中文版膝關(guān)節(jié)損傷及骨關(guān)節(jié)炎轉(zhuǎn)歸評(píng)分具有良好的信度和效度，是一個(gè)可靠、有效的工具，可用于評(píng)估中國膝關(guān)節(jié)損傷及膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者。

1.7 奎森功能演算指數(shù)(Lequesne評(píng)分) 此量表是Lequesne index的修改版，是國際骨關(guān)節(jié)炎常用的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，用于髖、膝骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度的評(píng)估[27]。該量表被廣泛應(yīng)用于慢性膝骨關(guān)節(jié)炎患者，也可用于隨訪病情，具有簡單易行、重復(fù)性好的特點(diǎn)。此量表總共10個(gè)問題，評(píng)估包括疼痛不適(5項(xiàng))、最長行走距離(1項(xiàng))、日常活動(dòng)(4項(xiàng))[28]。每小項(xiàng)都有不同的分值，最后以總積分來評(píng)估患者膝的功能狀態(tài)(指數(shù)越高表明癥狀越嚴(yán)重)，相對(duì)來說比較客觀、全面。

黎春華等[29]對(duì)30例膝骨關(guān)節(jié)炎患者在24 h內(nèi)進(jìn)行兩次中文版Lequesne指數(shù)的指導(dǎo)性測試評(píng)分，并對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，初步表明中文版Lequesne指數(shù)在膝骨關(guān)節(jié)炎患者評(píng)估中具有良好的評(píng)價(jià)者間信度。但本研究樣本量較小，且在國內(nèi)尚沒有相關(guān)的研究，無法進(jìn)行比較；同時(shí)還缺乏效度和反應(yīng)性的研究，有待后續(xù)的擴(kuò)大樣本量研究及全面驗(yàn)證。

2 膝骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分工具在我國的發(fā)展

膝骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分工具在國外廣泛使用，而我國在這方面起步較晚，基于評(píng)分量表的重要性，國內(nèi)學(xué)者專家在相關(guān)量表的制定方面也進(jìn)行了積極的探索。張曉磬等[30]在進(jìn)行慢性病患者生命質(zhì)量的研究時(shí)，基于慢性病患者生命質(zhì)量測定量表體系(quality of life instruments for chronic diseases，QLICD)研制了骨關(guān)節(jié)炎量表(quality of life instruments for chronic diseases-osteoarthritis，QLICD-OA)。針對(duì)骨關(guān)節(jié)炎患者特異模塊的研制方法與共性模塊的研制相似，把最初問題提出的21條條目池，經(jīng)過預(yù)調(diào)查、數(shù)據(jù)分析、統(tǒng)計(jì)分析及專家討論，同時(shí)結(jié)合共性模塊，最終形成包括44個(gè)條目、5個(gè)領(lǐng)域、14個(gè)側(cè)面的骨關(guān)節(jié)炎患者生命質(zhì)量測定量表QLICD-OA。用此量表對(duì)140例受試對(duì)象進(jìn)行測定，并采用經(jīng)典測量理論及概化理論對(duì)QLICD-OA量表進(jìn)行信度、效度和反應(yīng)度的考評(píng)。測試結(jié)果證明慢性病患者生命質(zhì)量測定量表體系之骨關(guān)節(jié)炎量表QLICD-OA具有較好的信度、效度和反應(yīng)度，該量表可作為我國骨關(guān)節(jié)炎患者生命質(zhì)量評(píng)測工具。

王予彬等[31]在分析Lysholm評(píng)分表評(píng)估理念的基礎(chǔ)上，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)中國醫(yī)生臨床檢診習(xí)慣，套用Lysholm評(píng)分表的評(píng)分體系，制定了膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估表(百分法)，并通過對(duì)83例患者分別采用Lysholm評(píng)分表和膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估表(百分法)對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估表(百分法)使用方便，易于醫(yī)患溝通，符合中國人的生活習(xí)慣和對(duì)臨床問診問題的理解。后又將臨床評(píng)分結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，證實(shí)其與目前國際上應(yīng)用效率較高的Lysholm評(píng)分法顯著相關(guān)。因此，該量表具有可靠性和實(shí)用性的特點(diǎn)。

北京協(xié)和醫(yī)院骨科專家于2006年推出北京協(xié)和醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表該量表含4個(gè)維度，共22個(gè)評(píng)估項(xiàng)目總分為100分。此量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：差：25～40分；良：40～65分；優(yōu)：65分以上。賈海英等[32]將此量表在解放軍第306醫(yī)院推廣應(yīng)用2年后進(jìn)行擬和優(yōu)度分析證明該量表的擬和優(yōu)度良好，科學(xué)性好，可重復(fù)使用價(jià)值高，適合中國人臨床使用。但所評(píng)定的適應(yīng)證范圍較小，不利于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎急性期使用，是一個(gè)適用于膝關(guān)節(jié)慢性疾病過程中和術(shù)后康復(fù)期的量表[33]。

鄭曉輝等[34]參照J(rèn)ames等膝關(guān)節(jié)日常生活活動(dòng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、WOMAC評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中有關(guān)痹證的療效標(biāo)準(zhǔn)，自擬膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)臨床癥狀及日?；顒?dòng)功能量化評(píng)分表。并運(yùn)用該表和SF-36生存質(zhì)量調(diào)查問卷(中文版)分別對(duì)32例研究對(duì)象進(jìn)行問卷調(diào)查，比較兩次的調(diào)查結(jié)果，認(rèn)為自擬膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)生存質(zhì)量量表和SF-36生存質(zhì)量調(diào)查問卷對(duì)于中藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者療效基本一致，也說明自擬膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)生存質(zhì)量量表能比較客觀的對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床情況做出評(píng)價(jià)。

3 總 結(jié)

膝骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分工具使用簡單易行，醫(yī)務(wù)人員及經(jīng)過培訓(xùn)的其他人員都可以掌握，能較快獲得疼痛及功能等數(shù)據(jù)。評(píng)分工具除了能客觀地評(píng)價(jià)膝骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度，還能對(duì)患者術(shù)后康復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估。但我國膝骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分工具的應(yīng)用和發(fā)展也面臨著很多的困惑與挑戰(zhàn)。首先，由國內(nèi)開發(fā)制作直接應(yīng)用于膝骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分的軟件較少，大多數(shù)是應(yīng)用國外翻譯過來的量表，這些量表中的很多條目不符合國人的生活習(xí)慣；其次，國內(nèi)缺乏大型膝骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛程度及功能障礙數(shù)據(jù)庫，開展膝骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分工具評(píng)分難度大；再次，缺乏針對(duì)不同人群的評(píng)分量表、普適性量表沒有特異性。中國如今正面臨著老齡化加速的趨勢，膝骨關(guān)節(jié)炎作為當(dāng)今最常見的老年性多發(fā)性疾病越來越受到重視。作者認(rèn)為今后研究方向是找到適合于我國膝骨關(guān)節(jié)炎患者的評(píng)分工具以及提高評(píng)分工具的靈敏度和特異度，并對(duì)患者后期治療方式及預(yù)后做出評(píng)估，使評(píng)分系統(tǒng)更加完善。