低分子肝素鈣導致皮下出血的病例分析

李曉芳

（臨汾市人民醫(yī)院，山西 臨汾）

0 引言

低分子肝素鈣是一種新型抗血栓形成藥，藥理作用與普通肝素相似，能夠抑制體內外及動靜脈血栓的形成，因其無需檢測凝血功能且抗血栓作用安全持久，從而在抗血栓治療中被廣泛應用。但該藥皮下注射時易引起局部的疼痛和注射部位的皮下出血，使患者內心焦慮，排斥治療，不利于患者的早日康復，導致患者對治療工作的滿意度降低。

1 病例簡介

患者，女，68 歲，身高162 cm，體重62 kg，于十幾年前受涼后出現咳嗽、咳痰，為白色粘痰，不伴發(fā)熱、胸痛、胸悶、咯血等癥狀，未予重視。之后上述癥狀間斷發(fā)作，每年持續(xù)大約2～3 個月，未規(guī)律診治。2012 年12 月受涼后上述癥狀加重，咳黃色粘痰且不易咳出，活動后氣短加重，伴雙下肢水腫，就診于武警醫(yī)院，診斷為“慢性支氣管炎合并感染、阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病”，給予吸氧、抗感染、平喘、化痰、利尿等對癥治療7 d，癥狀好轉后出院。2018 年9 月20 日，患者感冒后咳嗽、咳痰加重，為黃色粘痰且不易咳出，輕微活動后喘息明顯，就診于社區(qū)醫(yī)院，行抗感染、化痰等對癥治療，效果不佳，于27 日入住我院?；颊呷朐汉髾z查血常規(guī)：紅細胞6.16×1012/L，血紅蛋白184.0 g/L，紅細胞壓積0.589 L/L，血流變測定：血液粘度（+++），提示有高黏血癥，加用低分子肝素鈣注射液4100 IU ih qd，用藥3 d 后發(fā)現患者皮膚注射部位有大小2～3 cm 的暗紅色出血點及黑紅色針眼，身體其他部位未發(fā)現異常，化驗血常規(guī)示：紅細胞5.78×1012/L，血紅蛋白178.0 g/L，紅細胞壓積0.549 L/L，血小板計數240×109/L，考慮為注射低分子肝素鈣注射液后處置不當所引起，未予停藥，更換注射部位，改變注射方法，未發(fā)現有類似皮下出血現象發(fā)生，且先前部位的出血慢慢吸收消退，直至好轉。

2 討論分析

2.1 分析皮下出血的原因

皮下注射部位的出血是低分子肝素鈣最常見的不良反應，國外研究顯示皮下出血率可達64%，國內研究表明出血率是55.8%[1]，面積可高達8 cm×10 cm。抑制凝血因子及凝血酶的抗血栓作用和注射部位濃度過高與局部出血有關。由于注射及吸收過程，可破壞毛細血管壁而導致出血，所以皮下出血的發(fā)生還與注射部位的選擇、注射間距、按壓的力度和時間密切相關[2]。老年人血管脆性較大，皮下注射易損傷血管，使患者出現不同程度的瘀斑。此外，高齡、女性、咳嗽、合并多種疾病、腎功能異常、藥物的用法用量以及聯合使用其他抗凝藥物等均可導致皮下出血的發(fā)生，而注射部位局部疼痛和皮下出血的發(fā)生是降低患者用藥依從性的主要原因[3]。該患者為老年女性，伴咳嗽、咳痰，同時合并多種疾病屬于易出血人群，所以對其操作過程要求較高，稍有疏忽便會造成皮下出血的不良反應。

2.2 用藥前的評估

作為一名臨床藥師，必須在患者用藥前詳細詢問患者的用藥史和過敏史，進行用藥安全性及有效性的評估。低分子肝素鈣可用于外科手術中中度或高度危險的靜脈血栓形成情況，也可預防靜脈血栓栓塞性疾病，對已形成的深靜脈血栓亦有治療作用。在預防和治療過程中，低分子肝素鈣通常應皮下注射給藥，不可肌肉注射給藥。常見不良反應有：不同部位的出血，以注射部位的小血腫尤為常見；對有過敏史者需慎用并注意監(jiān)護，因為可能發(fā)生過敏反應和出血，還應防止同水楊酸類藥物、非甾體抗炎藥物、對血小板功能造成影響的藥物同時使用。60 歲以上的老年人（尤其是女性）對低分子肝素鈣較敏感，容易出血，在用藥過程中，應密切監(jiān)測血小板計數，期間若出現任何有意義的血小板計數下降（達到基礎值的30%～50%），必須立即停止使用。該患者先前未發(fā)現有過敏史和出血傾向，入院前一年內間斷口服拜阿司匹林100 mg，每日1 次，入院后提示高黏血癥，皮下注射低分子肝素鈣注射液4100 IU ih qd，根據說明書預防性應用血栓栓塞性疾病，體重51～70 kg 者，每次0.4 mL（4100 IU，一支），每日1 次，此患者的用法用量正確，因老年女性患者屬于敏感人群，所以應密切監(jiān)測血小板計數。

2.3 減輕皮下出血采取的措施

2.3.1 注射前的準備

一般皮下注射藥物時要求排盡空氣，避免將空氣注入皮下組織。因低分子肝素鈣本身劑量較小，價格較高，國外通過使用留置氣泡注射技術，來減少拔針時針頭殘留藥液對局部組織的損傷及藥物的浪費。目前臨床上大多使用自帶0.1 mL 氣體的一次性預灌封注射器，注射時只需將針頭朝下，氣體彈至藥液上面即可。此外研究表明，注射前對注射部位進行熱敷或按摩，可促進局部血液循環(huán)和藥物吸收，降低神經興奮性、減輕疼痛，減少皮下出血的發(fā)生。熱敷是一種既簡單又經濟實惠的方法，但如果患者已經出現皮下出血和瘀斑，48 h 內避免熱敷，因為會加重出血?？梢試诟涝摶颊呦麓胃鼡Q部位注射前，自己先用毛巾熱敷注射部位，并且避免燙傷，以減少皮下出血的可能。

2.3.2 注射部位及方法

腹部具有較豐富的皮下組織，注射可選擇范圍較大，是低分子肝素鈣皮下注射部位的首選。國內外學者[4-5]提出了保持皮膚皺褶、垂直進針的注射方法：注射時用左手拇指和食指以5～6 cm 捏起皮膚成一皺褶，在皺褶頂部呈90° 垂直進針，根據脂肪的厚度調整進針的深淺?？梢蕴嵝炎o士按照上述注射部位和注射方法進針，避免因操作導致皮下出血的可能，從而提高患者的依從性。

2.3.3 注射時間及按壓時間

國內對于注射時間未做明確規(guī)定，國外研究者[6]通過對關于報道注射時間的文獻進行匯總分析，以20 s 為界進行定量Meta 分析，表明注射時間＞20 s 可減少注射部位疼痛和皮下出血的發(fā)生。通過對局部按壓時間與皮下出血發(fā)生率及出血面積的相關性研究，按壓3 min 與5 min 無統(tǒng)計學差異，有凝血功能障礙或是使用大劑量抗凝劑者屬于易出血人群，應適當增加按壓時間。按壓時不主張使用常規(guī)的棉簽進行按壓，容易移位造成按壓不準，應使用3 個手指用棉球進行按壓3 min，同時避免揉搓。通過與該患者進行溝通，患者自述前面幾次注射完畢后自己沒有按護士交代的方式積極按壓，按壓幾秒便匆匆結束，臨床藥師一方面囑咐醫(yī)生盡量延長注射時間，超過20 s 為宜，另一方面需教會該患者正確的按壓方式及時間，做好患者的用藥教育宣教工作。

2.3.4 皮下出血的治療

注射部位皮下出血＜1 cm×2 cm 者，無須特殊處理，3～5 d 可以自行消散，若面積＞2 cm×3 cm 且局部出現斑塊、硬結、灼熱使患者產生緊張心理，可選用正紅花油外涂，每日3 次。該例患者出血面積小，無須特殊處理，經過臨床藥師對出現的不良反應與患者進行溝通，囑咐患者切勿對已出血部位進行揉搓和熱敷，同時教會患者自查體方法，包括皮膚黏膜情況、是否出現牙齦出血等，患者表示認同并積極配合治療，皮下出血現象逐漸好轉直至消失。

3 總結

低分子肝素鈣用于預防或治療深靜脈血栓的形成，由于60 歲以上老年人對肝素較敏感，所以使用期間可能易出血。作為臨床藥師，一方面要與護士交流，正確操作可以避免或減輕皮下出血的發(fā)生；另一方面加強與患者的溝通，注射后正確的按壓方法對避免不良反應的發(fā)生也起到重要作用。此外，低分子肝素鈣與非甾體抗炎藥、水楊酸類藥、口服抗凝藥等影響血小板功能的藥物同時應用時需要注意，因為這些藥物可加重出血危險性，所以需提醒患者在注射低分子肝素鈣同時自行口服藥物時，一定要注意藥物間的相互作用，必要時咨詢醫(yī)生或臨床藥師。臨床藥師還可以制作一個關于低分子肝素鈣的標準化彩色宣教單頁：寫明注射目的、注射部位、注射方法及注射后注意事項等，發(fā)放給護士及患者，加強健康教育，提高療效及患者的滿意度。