急診手法結(jié)合新型撬撥工具經(jīng)皮撬撥空心釘治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折療效分析

★ 鄧雄偉 陳德旺 魏星星 鄭超 鄭云龍 胡和軍（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬洪都中醫(yī)院骨傷八科 南昌 330038）

跟骨骨折是一種臨床常見的足部骨折，占跗骨骨折的60 %［1］。該病受傷原因大部分由高處墜下，足跟受垂直撞擊引起，暴力相對較大。隨著外科技術(shù)的發(fā)展，通過手術(shù)治療跟骨骨折逐漸增多，但臨床對急診行跟骨手術(shù)治療一直存在爭議。2014年1月—2018年1月，筆者采用急診手法結(jié)合新型撬撥工具經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療72例SandersⅡ型、Ⅲ型閉合性跟骨骨折，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料

1.1 一般資料 納入研究患者72例，均為2014年1月—2018年1月江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬洪都中醫(yī)院行急診跟骨撬撥手術(shù)患者， 60例為高處墜落傷，其中3例合并腰椎骨折（可行保守治療），12例為車禍傷。72例患者中，男性52例，女性20例；年齡19～55歲，平均38.2歲；左足31例，右足41例；按Sanders分型，SandersII型42例，SandersⅢ型30例。受傷時間至手術(shù)時間間隔2～6 h，平均3 h。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］中跟骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)Sanders分型為II型和Ⅲ型；②年齡＞18歲；③閉合性骨折；④需要采用閉合撬撥復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療；⑤受傷至手術(shù)時間小于6 h；⑥同意參與本研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①開放性骨折；②病理性骨折；③合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能急診手術(shù)者。

2 方法

2.1 手術(shù)方法 采用腰硬麻，取側(cè)臥位，患側(cè)肢體在上。麻醉生效后，常規(guī)消毒鋪巾，首先手法復(fù)位：一個助手握持前足背使足跖屈，另一助手握持足跟作對抗?fàn)恳?，維持牽引并屈伸踝關(guān)節(jié)進(jìn)行搖晃，在維持牽引狀態(tài)下，主刀雙手掌用力擠壓跟骨，通過擠壓恢復(fù)跟骨寬度和內(nèi)外翻畸形。用C臂機(jī)透視了解關(guān)節(jié)面塌陷情況。用自行設(shè)計的跟骨撬撥工具（圖1-2）從跟骨結(jié)節(jié)處插入撬拔塌陷骨折塊，術(shù)中C臂機(jī)透視見Bohler角、Gissane角恢復(fù)正常，跟骨高度和長度恢復(fù)，距下關(guān)節(jié)面基本平整后，然后從撬拔點下約1.5 cm跟腱外側(cè)緣鉆入空心釘導(dǎo)針，擴(kuò)孔，作小切口，擰入2枚直徑7.3 mm的中空螺釘，再在撬拔點水平鉆入導(dǎo)針，擴(kuò)孔，擰入直徑為4.5 mm的中空螺釘1～2枚固定。側(cè)軸位透視，骨折復(fù)位滿意，空心釘在跟骨內(nèi)，螺釘長度合適。生理鹽水沖洗切口，縫合切口，無菌敷料包扎，用彈性繃帶固定。

圖2 跟骨撬撥工具

2.2 術(shù)后處理 因?qū)傥?chuàng)手術(shù)，術(shù)后無需抗生素靜脈滴注預(yù)防傷口感染，無需石膏固定。手術(shù)當(dāng)日指導(dǎo)足趾關(guān)節(jié)活動，次日主動活動踝關(guān)節(jié)，6～8周扶拐逐漸部分負(fù)重。術(shù)后第1、2、3、6個月分別拍攝X片，根據(jù)攝片結(jié)果及臨床查體決定下肢棄拐完全負(fù)重時間。

2.3 觀察指標(biāo) 測量術(shù)后X線片跟骨Bohler角、Gissane角，分析比較手術(shù)前后Bohler角、Gissane角的變化。術(shù)后6個月依據(jù)美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）后足評分系統(tǒng)進(jìn)行評分，滿分為100分。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示。檢驗水準(zhǔn)α值均取雙側(cè)0.05，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

本研究72例患者均獲得隨訪，時間10～14個月（平均12個月）。手術(shù)后6個月的AOFAS評分平均為90.5分，其中：優(yōu)50例，占69.4 %；良16例，占22.2 %，優(yōu)良率為91.6 %。術(shù)后Bohler角、Gissane角較術(shù)前明顯改善，手術(shù)前后比較有顯著性差異（P＜0.05），見表1?；颊呔闯霈F(xiàn)切口感染、血管及神經(jīng)損傷情況。有2例患者1年后仍有長距離行走疼痛現(xiàn)象。典型病例資料見圖3-7。

表1 治療前后Bohler角、Gissane角比較（n=72）

圖3 術(shù)前側(cè)軸位片

圖4 術(shù)前CT軸位

圖5 術(shù)后側(cè)軸位片

圖6 術(shù)后CT軸位

圖7 術(shù)后切口圖

4 討論

跟骨骨折多發(fā)生在青壯年，是一種嚴(yán)重致殘性的損傷，60 %～75 %是移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折類型多樣，治療一直存在爭議，也對臨床醫(yī)生提出挑戰(zhàn)［3］。跟骨主要承擔(dān)著負(fù)重功能，在正常步態(tài)中起著重要的作用。對于保守治療的跟骨骨折，由于骨折復(fù)位不良多引起畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，需行二期手術(shù)重建［4］。隨著人們對生活質(zhì)量要求的提高和外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，臨床醫(yī)生也更加積極對跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采用手術(shù)治療，手術(shù)治療移位跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折達(dá)到共識［5-6］。

以往對于跟骨開放性骨折多采用急診手術(shù)，也取得了很好的臨床療效［7-8］，但是對于新鮮的跟骨骨折，在大多數(shù)醫(yī)院都會等待足部皮膚褶皺試驗陽性后再行手術(shù)治療。因為如果急診行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療，很容易出現(xiàn)皮緣壞死、感染、鋼板外露等并發(fā)癥［9］，不但延長住院時間，增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會引起醫(yī)療糾紛，所以急診手術(shù)存在一些爭議。也有專家認(rèn)為，只要手術(shù)時機(jī)把握好，對跟骨骨折行急診手術(shù)也存在一些優(yōu)勢，如縮短住院時間，減少患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等［10-11］。

隨著現(xiàn)代影像學(xué)的進(jìn)步及臨床醫(yī)生對外科微創(chuàng)理念的深入理解，跟骨骨折采用微創(chuàng)撬撥復(fù)位技術(shù)在臨床已經(jīng)廣泛使用［12-13］，只要掌握合適的適應(yīng)證和撬撥方法，與傳統(tǒng)擴(kuò)大切開復(fù)位鋼板固定手術(shù)方式相比，既能取得滿意的療效，同時也降低發(fā)生切口感染并發(fā)癥的可能。在撬撥過程中臨床多用斯氏針進(jìn)行撬撥，很少使用專用撬撥工具。傳統(tǒng)斯氏針撬撥復(fù)位時容易出現(xiàn)折彎，不好發(fā)力，多次撬撥可出現(xiàn)骨塊粉碎，最終導(dǎo)致骨塊復(fù)位不佳。受此啟發(fā)，筆者設(shè)計一種簡易的撬撥手術(shù)工具，該工具帶有手柄，前端寬且有弧度，手柄與前端是3.5 mm圓釘連接，撬撥時便于發(fā)力，不容易將骨塊弄碎，在手術(shù)中能夠快速、精準(zhǔn)撬撥復(fù)位，大大縮短手術(shù)時間，減少透視輻射副損害。筆者認(rèn)為，只要足跟軟組織條件允許（不存在皮膚嚴(yán)重擦挫傷和開放性損傷），發(fā)揮中醫(yī)手法復(fù)位和微創(chuàng)技術(shù)的特長，可以對跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采用急診手術(shù)治療。進(jìn)行撬撥復(fù)位后采用空心釘內(nèi)固定對軟組織條件要求不高，同時也無需特殊手術(shù)器材，急診進(jìn)行手術(shù)更有優(yōu)勢，可以避免或減輕后期軟組織腫脹加重，骨折端血腫機(jī)化，經(jīng)皮撬撥無法清理骨折端，以致影響骨折的復(fù)位。本研究中，筆者選擇了皮膚條件好和局部腫脹不明顯、骨折粉碎不嚴(yán)重的SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折行急診手術(shù)治療，對于Sanders IV型，由于骨折粉碎較嚴(yán)重，通過手法復(fù)位和撬撥難以恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，故不在本研究范圍。

本研究針對SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折，傷后6 h內(nèi)急診行中醫(yī)手法復(fù)位，同時應(yīng)用經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心釘固定，根據(jù)AOFAS后足評分優(yōu)良率達(dá)91.6 %，取得了較好的臨床效果。通過中醫(yī)牽引擠壓手法恢復(fù)后跟的寬度和后足力線，再利用撬撥工具撬撥復(fù)位恢復(fù)后距關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)，最后擰入空心釘固定維持生物穩(wěn)定。固定方式選擇上，選用空心釘固定牢靠，比克氏針具有更強(qiáng)抗壓能力，不易斷釘或退出，且可對骨折線起加壓作用，術(shù)后無需石膏托固定，可早期行關(guān)節(jié)功能鍛煉，可最大程度恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能。本研究病例經(jīng)隨訪后發(fā)現(xiàn)，未出現(xiàn)一例傷口感染、皮緣壞死。2例患者有長距離行走后疼痛現(xiàn)象，原因均為依從性差，在骨折未達(dá)臨床愈合就開始完全負(fù)重行走，導(dǎo)致骨折部分移位。

對于閉合性SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折，急診采用手法復(fù)位，結(jié)合經(jīng)皮撬撥復(fù)位后應(yīng)用空心釘內(nèi)固定，具有以下優(yōu)點：（1）屬于微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，不會破壞斷端血運(yùn)，有利于骨折愈合；（2）切口小，不會出現(xiàn)傷口感染、皮膚壞死等并發(fā)癥；（3）采用空心釘固定牢靠，可早期行關(guān)節(jié)功能鍛煉；（4）縮短了手術(shù)時間及住院時間，為患者節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；（5）操作簡單、費(fèi)用低廉，適合基層醫(yī)院推廣使用，具有較好的社會效益。

筆者認(rèn)為，對于跟骨閉合性SandersⅡ型、Ⅲ型骨折，如在傷后6 h內(nèi)，足跟不腫脹或腫脹不嚴(yán)重，且無手術(shù)禁忌證，可行急診手術(shù)，采用手法結(jié)合新型撬撥工具空心釘固定治療，療效滿意，并發(fā)癥少。本研究存在病例少、隨訪時間較短等不足，需在以后的臨床研究中繼續(xù)觀察療效。