手法復(fù)位杉樹皮夾板固定治療兒童尺橈骨遠(yuǎn)端骨折30例療效觀察*

★ 曾志奎 吳凡* 袁靈梅 張恒青 梁衛(wèi)東 萬(wàn)小明（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

尺橈骨遠(yuǎn)端骨折是兒童常見(jiàn)損傷，約占前臂骨折的20%～30%［1］，同時(shí)存在尺橈骨雙骨折時(shí)，多為重疊移位、不穩(wěn)定的骨折［2］。鑒于兒童尺橈骨遠(yuǎn)端所固有的強(qiáng)大愈合及塑型能力，手法整復(fù)結(jié)合外固定的保守治療為首選方案。手法整復(fù)通?？杉m正骨折斷端重疊及成角移位，外固定的選擇主要為石膏或夾板。即使復(fù)位后殘留成角移位或隨訪中出現(xiàn)一定程度復(fù)位丟失，依然被建議繼續(xù)接受殘余成角或二次復(fù)位等保守治療［3］。而保守治療所面臨的挑戰(zhàn)主要有：隨訪過(guò)程中良好復(fù)位的維持及初次復(fù)位困難，據(jù)報(bào)道初次復(fù)位后前2周復(fù)位丟失率高達(dá)35%～39%［4］。正因如此，克氏針經(jīng)皮內(nèi)固定作為該疾病的初次固定方案正逐年增加［5-6］，然而經(jīng)皮克氏針固定需輔助麻醉或鎮(zhèn)靜劑，其醫(yī)療費(fèi)用高而且可能帶來(lái)呼吸抑制、低血壓及嘔吐等并發(fā)癥［7］。故可靠外固定對(duì)成功復(fù)位后的位置維持顯得尤為重要。自制杉樹皮夾板具有彈性固定、方便調(diào)整、消腫快及可早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，是中醫(yī)正骨的傳統(tǒng)能動(dòng)固定方式。為觀察杉樹皮夾板固定結(jié)合手法復(fù)位治療兒童尺橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效及固定的可靠性，筆者設(shè)計(jì)納入我院采用手法復(fù)位聯(lián)合杉樹皮夾板或石膏治療的閉合性尺橈骨遠(yuǎn)端骨折兒童作為研究對(duì)象，進(jìn)行臨床觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2019年6月—2020年4月在江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨傷科就診的60例尺橈骨遠(yuǎn)端干骺端骨折患兒為觀察對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。觀察組：男17例、女13例，平均年齡（9.5±3.2）歲，受傷至就診平均時(shí)間（3.2±1.2）h。對(duì)照組：男18例、女12例，平均年齡（9.2±3.0）歲，受傷至就診平均時(shí)間（4.0±1.6）h。兩組患兒年齡、性別及就診時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≤16歲；②尺橈骨遠(yuǎn)端完全骨折；③兩部分骨折，不粉碎或輕微粉碎；④尺橈骨遠(yuǎn)端骨折成角≤30°；⑤尺橈骨遠(yuǎn)端骨折橫向移位≥骨直徑50%。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①開放性骨折；②涉及骨骺的骨折；③同側(cè)腕關(guān)節(jié)有骨折病史；④粉碎性骨折、骨折需切開復(fù)位者；⑤腫脹明顯伴有神經(jīng)、血管損傷者；⑥病理性骨折；⑦隨訪時(shí)間少于5個(gè)月。

1.4 治療方法 觀察組：手法復(fù)位+杉樹皮固定。對(duì)照組：手法復(fù)位+石膏固定。（1）手法復(fù)位?；颊呷∽?，去除衣物充分暴露患肢，肩關(guān)節(jié)外展約45°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂旋前，助手握住前臂近端待術(shù)者牽引后對(duì)抗?fàn)恳Ｐg(shù)者通過(guò)手摸心會(huì)，結(jié)合X片體會(huì)骨折端的移位，先在適當(dāng)施牽引的情況下，通過(guò)捺正手法糾正骨折端的側(cè)方移位，待側(cè)方移位糾正后，因多數(shù)兒童橈尺骨遠(yuǎn)端骨折向背側(cè)移位，故術(shù)者可通過(guò)折頂手法予以糾正。具體手法如下：雙側(cè)大拇指緊扣骨折遠(yuǎn)背端，雙側(cè)食指頂住骨折近掌側(cè)，兩手拇指用力向下擠壓突起的骨折端，加大骨折端原有成角，依靠拇指感覺(jué)，估計(jì)骨折端遠(yuǎn)近端的骨皮質(zhì)已經(jīng)對(duì)頂相接，然后驟然反折，完成復(fù)位。手摸心會(huì)確定骨折端移位基本糾正后固定。（2）杉樹皮夾板固定。杉樹皮夾板共由掌、背、橈、尺側(cè)4塊組成，兩長(zhǎng)（橈、背）、兩短（尺、掌）。近端固定至前臂上1/3，遠(yuǎn)端背、橈側(cè)夾板超腕關(guān)節(jié)約1.5 cm，掌側(cè)至掌橫紋，尺側(cè)至第五掌骨基底部。在維持牽引的情況下，先用繃帶纏繞前臂以保護(hù)皮膚，杉樹皮夾板結(jié)合壓力墊糾正殘留的移位。雙骨折需采用旋中板固定前臂于中立位，以防止骨間膜攣縮。囑家屬每日早晚檢查，必要時(shí)調(diào)整3根固定扎帶松緊，標(biāo)準(zhǔn)為提拉作用下活動(dòng)范圍1 cm之內(nèi)。因杉樹皮夾板不超腕關(guān)節(jié)固定，固定后即可囑患兒進(jìn)行握拳、伸掌等肌肉收縮訓(xùn)練。（3）石膏固定：采用前臂背側(cè)超肘腕關(guān)節(jié)固定。

治療后第1、2、4、6周及5個(gè)月行X線復(fù)查隨訪，記錄再移位、影像學(xué)結(jié)果、VAS疼痛評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生等情況。6周、10周、5個(gè)月隨訪，對(duì)患側(cè)腕關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估。

1.5 觀察指標(biāo) （1）再移位或需二次復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)位后再次成角≥25°，骨皮質(zhì)完全沒(méi)有接觸，移位大于骨直徑的50%。（2）影像學(xué)結(jié)果：骨折端成角度數(shù)、短縮移位、側(cè)方移位。（3）VAS疼痛評(píng)分。（4）Mayo腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分：疼痛25分、功能狀態(tài)25分、活動(dòng)范圍25分、握力25分。優(yōu)：90～100分，良：80～89分，中65～79分，差＜65分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)符合正態(tài)分布后，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)方法；二分類變量計(jì)算構(gòu)成比，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組再移位情況比較 兩組患兒接受手法復(fù)位固定后，骨折達(dá)近解剖復(fù)位或功能復(fù)位。觀察兩組初次復(fù)位后前4周內(nèi)再移位情況，對(duì)照組出現(xiàn)再移位13例（43 %），觀察組出現(xiàn)再移位5例（16 %），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。以前2周內(nèi)出現(xiàn)再移位情況較為多見(jiàn)，見(jiàn)表1。

表1 兩組再移位情況比較（n=30） 例

2.2 兩組影像學(xué)結(jié)果比較 兩組復(fù)位前后影像學(xué)參數(shù)（移位、成角及短縮）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。5個(gè)月隨訪影像學(xué)結(jié)果顯示，兩組均出現(xiàn)短縮，對(duì)照組為66.7 %，觀察組為63.3 %，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組斷端殘留成角度數(shù)明顯高于觀察組（P＜0.01）。因骨折斷端均見(jiàn)骨痂生長(zhǎng)，無(wú)法測(cè)量殘留的移位。見(jiàn)表2。

表2 兩組影像學(xué)結(jié)果比較（±s，n=30）

表2 兩組影像學(xué)結(jié)果比較（±s，n=30）

注：與對(duì)照組比較，△P＜0.01。

組別復(fù)位前復(fù)位后5個(gè)月隨訪移位/mm 成角/° 短縮/mm 移位/mm 成角/° 短縮/mm 移位/mm 成角/° 短縮/%觀察組 11.4±2.5 18.3±7.9 5.7±2.2 2.0±0.9 7.0±2.8 1.3±0.7 骨痂存在 5.4±2.3△ 63.3%對(duì)照組 10.7±2.2 21.9±7.9 6.4±2.5 2.2±1.1 6.2±2.4 1.1±0.6 骨痂存在 9.4±3.6 66.7%

2.3 兩組VAS疼痛評(píng)分比較 骨折復(fù)位后前3周VAS疼痛評(píng)分，觀察組均低于對(duì)照組（P＜0.05或P＜0.01），見(jiàn)表3。

表3 兩組VAS疼痛評(píng)分比較（±s，n=30） 分

表3 兩組VAS疼痛評(píng)分比較（±s，n=30） 分

注：與對(duì)照組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

組別 1周 2周 3周觀察組 5.6±0.9△△ 3.8±0.7△ 1.6±0.5△△對(duì)照組 6.2±1.0 4.2±0.7 2.3±0.7

2.4 兩組Mayo 腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 兩組均在復(fù)位固定6周后拆除夾板或石膏，評(píng)估記錄第6周、10周及5個(gè)月的Mayo 腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分。結(jié)果表明，隨訪6周及10周，Mayo腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）；5個(gè)月后隨訪，兩組腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

，n=30）分

表4 兩組Mayo 腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（±s，n=30）分

表4 兩組Mayo 腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（±s，n=30）分

注：與對(duì)照組比較，△P＜0.01。

組別 6周 10周 6個(gè)月觀察組 79.7±7.0△ 88.6±8.2△ 92.8±9.2對(duì)照組 74.7±6.4 81.7±8.0 90.7±8.6

2.5 杉樹皮夾板制作過(guò)程及典型病例 杉樹皮夾板制作過(guò)程，見(jiàn)圖1。典型病例X線片及隨訪5個(gè)月腕關(guān)節(jié)功能，見(jiàn)圖2-3。石膏外固定再移位典型病例X線片，見(jiàn)圖4。

圖1 杉樹皮夾板制作過(guò)程

圖2 杉樹皮夾板外固定治療兒童尺橈骨遠(yuǎn)端骨折

圖3 傷后5個(gè)月患兒腕關(guān)節(jié)及前臂功能展示

圖4 典型石膏外固定再移位病例X線片

3 討論

相比單純橈骨遠(yuǎn)端骨折，合并遠(yuǎn)端尺骨骨折時(shí)多承受更高的能量，為不穩(wěn)定骨折，是復(fù)位后再移位的高危因素［8］。由于兒童尺橈骨干骺端固有的強(qiáng)大塑型能力，多數(shù)學(xué)者提倡手法復(fù)位石膏或夾板固定治療尺橈骨遠(yuǎn)端骨折，然而隨訪過(guò)程中復(fù)位的丟失及固定后腕關(guān)節(jié)僵硬困擾著諸多骨科醫(yī)生。杉樹皮夾板固定在骨傷科中的應(yīng)用具有悠久的歷史，其具有彈性固定、方便調(diào)整、消腫快及可早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，可有效克服兒童尺橈骨遠(yuǎn)端骨折再移位、腕關(guān)節(jié)僵硬等缺點(diǎn)。國(guó)內(nèi)已有學(xué)者［9］報(bào)道，采用手法復(fù)位杉樹皮夾板固定治療兒童尺橈骨骨折并取得了滿意的臨床療效，然而研究為尺橈骨雙骨折病例系列報(bào)道，并無(wú)對(duì)照研究，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)較低。為繼承并發(fā)揚(yáng)中醫(yī)傳統(tǒng)杉樹皮夾板固定聯(lián)合正骨手法之精髓，尚需更高的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)證實(shí)此方法治療兒童尺橈骨遠(yuǎn)端骨折的確切療效。故本研究設(shè)計(jì)此隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)比手法復(fù)位杉樹皮夾板固定和手法復(fù)位石膏固定治療兒童尺橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效，筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)，前期未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。

筆者臨床發(fā)現(xiàn)，前臂遠(yuǎn)端雙骨折時(shí)橈骨骨折平面多高于尺骨，或處于同一水平，因而復(fù)位時(shí)應(yīng)選擇以橈骨為主要杠桿支點(diǎn)，糾正橈骨重疊移位后，尺骨多自動(dòng)復(fù)位或僅存在輕微側(cè)方移位。若尺骨遠(yuǎn)端骨折高于橈骨，則復(fù)位極其困難，麻醉狀態(tài)下也難以手法復(fù)位，往往需要手術(shù)器械撐開尺骨骨折斷端，進(jìn)而達(dá)到閉合復(fù)位。因此復(fù)位前建議仔細(xì)閱片分析骨折斷端移位情況，通常閉合性骨折橈側(cè)及背側(cè)骨膜常未破裂，肌肉牽拉力比較大，故骨折斷端一般向掌側(cè)成角。手摸心會(huì)感受骨折遠(yuǎn)端，適當(dāng)牽引放松肌肉后，先糾正側(cè)方移位，借助骨膜完整性，加大骨折端原有成角折頂（骨折端遠(yuǎn)近端骨皮質(zhì)對(duì)頂相接），化繁為簡(jiǎn)，完成復(fù)位。應(yīng)盡可能達(dá)到解剖復(fù)位，減少外固定后復(fù)位丟失是臨床工作中最大的考驗(yàn)。

石膏外固定通常是尺橈骨遠(yuǎn)端骨折初次首選固定方案，在多數(shù)病例中可取得良好的臨床療效［10］。但亦有部分患者在隨訪期間出現(xiàn)了再移位等并發(fā)癥，初始骨折完全移位是預(yù)測(cè)二次移位的最顯著因素，其復(fù)位丟失的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)移位骨折的7倍［11-12］。Asadollahi［13］發(fā)現(xiàn)，初次解剖復(fù)位可大大降低再移位的風(fēng)險(xiǎn)，且僅有在大約1/4的骨折復(fù)位丟失需二次干預(yù)。除此之外，良好的石膏技術(shù)同樣是減少骨折二次移位的關(guān)鍵因素，肢體腫脹情況也與再移位息息相關(guān)。尺橈骨遠(yuǎn)端雙骨折，由于毛細(xì)血管破裂和炎性因子作用，骨折部位往往出現(xiàn)較嚴(yán)重腫脹。因此及時(shí)還原骨折對(duì)位尤為重要，可減輕病人的疼痛，并防止軟組織進(jìn)一步損傷。肢體腫脹不但影響復(fù)位質(zhì)量，在初始腫脹逐步消除后，石膏固定會(huì)變得松散，還將出現(xiàn)二次移位［12］。本研究中對(duì)照組有13例出現(xiàn)了再移位，尤其以前2周較為常見(jiàn)。故有學(xué)者推出Cast-Index等石膏評(píng)價(jià)體系，可為復(fù)位后再移位或石膏綜合征起警示作用［14］。為減少?gòu)?fù)位丟失，通常石膏固定將會(huì)較為緊湊，這種強(qiáng)制治療可能造成壓瘡、毛囊炎，甚至石膏綜合征等并發(fā)癥出現(xiàn)［15］。雖然本研究中對(duì)照組患兒均未出現(xiàn)因石膏過(guò)緊引起的壓瘡或骨筋膜室綜合征，但發(fā)現(xiàn)一些低齡患兒，由于骨骼細(xì)小以及豐厚柔軟的皮膚和皮下軟組織，患肢易在石膏中滑動(dòng)，同樣的情況也出現(xiàn)在肥胖患兒病例之中，這將使得石膏固定變得不可靠，易出現(xiàn)二次移位［16］。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組再移位率低于對(duì)照組（觀察組5/30比對(duì)照組13/30，P＜0.05）。由于杉樹皮小夾板固定是一種能動(dòng)固定方式，其通過(guò)繃帶和扎帶對(duì)夾板的約束力，夾板對(duì)傷肢的杠桿力，棉壓墊對(duì)骨折端的效應(yīng)力來(lái)維持骨折復(fù)位。同時(shí)在功能鍛煉過(guò)程中，借助骨折周圍的肌腱、筋膜、韌帶的牽拉和棉壓力墊的作用，可持續(xù)糾正殘余移位，充分體現(xiàn)了中醫(yī)“骨肉相連、筋可束骨”的理論。生物力學(xué)性能研究［17］表明，杉樹皮夾板可適應(yīng)肢體肌肉收縮和舒張時(shí)所產(chǎn)生肢體內(nèi)部壓力的變化而產(chǎn)生形變和復(fù)形，其較柳木夾板彈性模量更低，而0.3～0.6 cm厚度最為合適，此厚度具備足夠的韌性與支持力，可起到骨折的外固定支架作用并維持骨折端的壓應(yīng)力。每日根據(jù)前臂腫脹情況，及時(shí)調(diào)整扎帶松緊，使家長(zhǎng)有效參與到治療當(dāng)中，發(fā)揮了醫(yī)患雙方的能動(dòng)性，保證了夾板能動(dòng)固定效能，有效避免固定松動(dòng)出現(xiàn)二次移位。不超腕關(guān)節(jié)固定，可囑患兒家長(zhǎng)每日適當(dāng)對(duì)抗?fàn)恳钦圻h(yuǎn)近端1～2次，每次1～2 min，防止短縮移位。這亦可解釋隨訪5個(gè)月的影像學(xué)結(jié)果：杉樹皮夾板可更好的維持骨折端復(fù)位，觀察組殘留成角顯著低于對(duì)照組——觀察組（5.4±2.3）°比對(duì)照組（9.4±3.6）°，P＜0.01。

本研究還表明，對(duì)照組患兒腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)所需克服的困難要大于觀察組。隨訪6周及10周， Mayo腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分觀察組優(yōu)于對(duì)照組，而5個(gè)月后隨訪，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這應(yīng)該與對(duì)照組超腕關(guān)節(jié)固定不允許手指早期活動(dòng)有關(guān)，不利于局部水腫更快的消除?；純号Ρ苊馔纯嗟拇碳げ桓一顒?dòng)，將導(dǎo)致指伸屈肌攣縮，引發(fā)腕關(guān)節(jié)僵硬和功能障礙［18］。相反杉樹皮小夾板是一種能動(dòng)固定方式，無(wú)需超腕關(guān)節(jié)固定，允許手指早期和手指、腕關(guān)節(jié)中期進(jìn)行適當(dāng)功能鍛煉，利于患肢靜脈及淋巴回流，促進(jìn)腫脹消退，并可防止腕關(guān)節(jié)僵硬，充分體現(xiàn)了中醫(yī)“筋骨并重”的理論。杉樹皮夾板的彈性固定所產(chǎn)生的形變和復(fù)形，可借助骨折周圍的肌腱、筋膜和韌帶的牽拉，在骨折斷端形成軸向的微動(dòng)和間斷性的刺激應(yīng)力，從而促進(jìn)斷端成骨［19］。同時(shí)對(duì)照組的高再移位率，可能推遲拆除外固定時(shí)間，也將影響腕關(guān)節(jié)早期功能鍛煉。此外，由于杉樹皮夾板具有良好的通透性、吸附性，有利于體表散熱，可避免毛囊炎和皮炎的發(fā)生，不僅其質(zhì)地輕有利于功能鍛煉，而且舒適度更高，故前3周VAS疼痛評(píng)分觀察組均低于對(duì)照組。

綜上所述，杉樹皮小夾板是一種彈性、能動(dòng)固定方式，聯(lián)合中醫(yī)傳統(tǒng)手法復(fù)位治療兒童尺橈骨遠(yuǎn)端骨折，可有效減少再移位及早期腕關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。本研究設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，可為手法復(fù)位自制杉樹皮夾板固定治療兒童尺橈骨遠(yuǎn)端骨折提供一定等級(jí)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。杉樹皮夾板具有取材方便、材質(zhì)輕盈、透氣疏風(fēng)、簡(jiǎn)便價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)，易于推廣，可充分發(fā)揮其在骨傷科中的優(yōu)勢(shì)。