腰椎退行性疾病患者骨質(zhì)疏松診療情況

潘群龍 俞海明 陳志欽 林志斌 林樹峰 李毅中

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，福建 泉州 362000

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥多發(fā)于中老年人，尤其是高齡女性。研究[1]表明，2016年中國(guó)60歲以上老年人當(dāng)中有36%患有骨質(zhì)疏松癥，其中男性患病率為23%，女性患病率49%。骨質(zhì)疏松引起的骨密度降低和骨微結(jié)構(gòu)改變主要影響脊柱、髖部和外周骨，但對(duì)脊柱的影響更早、更廣泛，骨密度降低使椎體形態(tài)改變、終板變薄和椎間盤退化等，進(jìn)而導(dǎo)致脊柱的生理曲度和力學(xué)性質(zhì)發(fā)生改變[2]。腰椎退行性病變(lumbar degeneration disease, LDD)是指腰椎結(jié)構(gòu)、功能逐漸退化的生理過(guò)程，腰椎退行性疾病包括腰椎管狹窄、退行性脊柱畸形、腰椎間盤突出、退行性腰椎不穩(wěn)等[3]。流行病學(xué)調(diào)查[4]顯示大于50歲的中老年人88%有腰椎退行性變[4]。所以腰椎退行性疾病患者常伴發(fā)有骨質(zhì)疏松癥。嚴(yán)重的腰椎退行性疾病患者需要進(jìn)行腰椎融合內(nèi)固定等手術(shù)治療。然而據(jù)報(bào)道，骨質(zhì)疏松會(huì)導(dǎo)致內(nèi)固定螺釘松動(dòng)、移位甚至拔出，這些不良結(jié)果的發(fā)生率高達(dá)62%[5]。椎弓根螺釘和骨骼的連接牢固程度與骨密度水平相關(guān)[6]，脊柱融合手術(shù)患者骨密度水平較低是導(dǎo)致脊柱融合手術(shù)失敗的主要因素之一[7]。為了獲得更加牢固的脊柱內(nèi)固定，腰椎退行性疾病合并骨質(zhì)疏松癥的患者需要使用更長(zhǎng)的融合固定器，這也將導(dǎo)致更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[8]。所以對(duì)腰椎退行性病變患者術(shù)前進(jìn)行骨質(zhì)量評(píng)估有助于制定最佳的手術(shù)方案和獲得良好的手術(shù)結(jié)果。

多項(xiàng)研究[9-11]表明，通過(guò)抗骨質(zhì)疏松治療，可以降低椎弓根螺釘?shù)乃蓜?dòng)率，使患者獲得更好的手術(shù)結(jié)果和生活質(zhì)量。所以對(duì)合并骨質(zhì)疏松癥的腰椎退行性疾病患者進(jìn)行規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療有利于手術(shù)預(yù)后，減少不良手術(shù)結(jié)果發(fā)生。但是目前對(duì)于需要進(jìn)行腰椎手術(shù)的患者，骨質(zhì)疏松的檢測(cè)率和治療率仍較低。Christian P等[12]對(duì)脊柱外科醫(yī)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行脊柱融合手術(shù)之前，44%的醫(yī)生進(jìn)行骨密度檢測(cè)，12%的醫(yī)生進(jìn)行骨代謝指標(biāo)檢測(cè)；進(jìn)行脊柱非融合手術(shù)之前，22%的醫(yī)生進(jìn)行骨密度檢測(cè)，11%的醫(yī)生進(jìn)行骨代謝指標(biāo)檢測(cè)。一項(xiàng)對(duì)西班牙地區(qū)的77名脊柱外科醫(yī)生進(jìn)行的問(wèn)卷調(diào)查[13]發(fā)現(xiàn)，針對(duì)可能患有骨質(zhì)疏松癥的手術(shù)患者，只有32.5%的醫(yī)生會(huì)在專家的指導(dǎo)下進(jìn)行規(guī)范的骨質(zhì)疏松診治，而另外1/3的醫(yī)生沒有對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行干預(yù)，而直接進(jìn)行手術(shù)?？梢娫S多脊柱外科醫(yī)師對(duì)手術(shù)前骨密度和骨代謝指標(biāo)的檢測(cè)、骨質(zhì)疏松癥治療的重視不足。為了解國(guó)內(nèi)腰椎退變性疾病手術(shù)患者的骨質(zhì)疏松診療情況，本研究將對(duì)50 歲以上腰椎退行性疾病患者的術(shù)前骨密度、骨代謝指標(biāo)狀況和骨質(zhì)疏松治療情況進(jìn)行回顧性分析。

1 資料和方法

1.1 資料

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn): ①年齡≥50歲；②臨床表現(xiàn)和影像學(xué)證實(shí)為腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、退行性脊柱畸形(后凸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)畸形)、腰椎滑脫等腰椎退行性病變；③需行脊柱融合或非融合手術(shù)的住院待手術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<50歲；②既往有脊柱外傷、脊柱腫瘤或脊柱手術(shù)史；③繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者；④補(bǔ)充維生素D或服用影響骨代謝藥物如糖皮質(zhì)激素等的患者。

1.1.2臨床資料：收集 2014年1月 至2018 年12月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治住院的 50 歲以上腰椎退行性疾病患者共516 例為研究對(duì)象。包括：腰椎間盤突出癥249例、腰椎管狹窄癥74例、退行性脊柱畸形17例(后凸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)畸形)、腰椎滑脫癥74例、同時(shí)患多種脊柱退變性疾病102例。登記患者骨密度、骨代謝指標(biāo)數(shù)值(包括骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物、血清25羥維生素D)和抗骨質(zhì)疏松的藥物使用情況。

1.2 方法

1.2.1骨密度檢測(cè)：采用雙能X線吸收法的骨密度儀進(jìn)行骨密度測(cè)定。分別對(duì)腰椎和髖部進(jìn)行檢測(cè),根據(jù)WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn),以腰椎或股骨頸測(cè)出的骨密度最低值作為判斷指標(biāo),T≥-1 SD為正常骨密度，-2.5

1.2.2骨代謝指標(biāo)檢測(cè)：根據(jù)國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)推薦，選擇血清Ⅰ型膠原 C端肽(β-CTX)為骨吸收標(biāo)志物,Ⅰ型原膠原N端前肽(P1NP)為骨形成標(biāo)志物。血清25羥維生素D是體現(xiàn)體內(nèi)維生素D水平的最佳指標(biāo)。于清晨空腹抽取靜脈血3 mL，應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光免疫法進(jìn)行檢測(cè)。正常值范圍：血清Ⅰ型膠原 C端肽(β-CTX)≤0.584 ng/mL；Ⅰ型原膠原N端前肽(P1NP)：15.13 ～58.59 ng/mL。血清25羥維生素D水平判斷標(biāo)準(zhǔn)：缺乏：<20 ng/mL，不足：≥20 ng/mL且<30 ng/mL，充足：≥30 ng/mL[14]。

1.2.3骨質(zhì)疏松的治療藥物：常用的鈣劑和普通維生素D的藥物為碳酸鈣D3片(0.3 g，bid)、醋酸鈣(0.6 g，qd)、維生素D滴劑(400單位，bid)；常用的抗骨質(zhì)疏松藥物為活性維生素D類(骨化三醇0.25 μg，bid；阿法骨化醇0.25 μg，bid)、降鈣素類(鮭魚降鈣素50 IU,qd)、雙膦酸鹽類(唑來(lái)膦酸，5 mg/年；阿侖膦酸鈉，70 mg/周)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用Person相關(guān)分析，分別比較男性骨密度和年齡關(guān)系、女性骨密度和年齡關(guān)系；采用線性回歸分析骨代謝指標(biāo)和骨密度的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 骨密度

進(jìn)行骨密度檢測(cè)的共139人(26.93 %)，其中骨質(zhì)疏松65人(46.76 %)，骨量減少60人(43.1 %)；骨密度和年齡呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表1。

表1 年齡和骨密度關(guān)系Table 1 Relationship between age and bone mineral density

2.2 骨代謝指標(biāo)檢測(cè)情況

2.2.1骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物檢測(cè)情況：共有109例(21.12 %)患者進(jìn)行了骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物檢測(cè)，檢測(cè)數(shù)據(jù)：β-CTX：0.037～1.64 ng/mL,平均(0.65±0.34)ng/mL，其中高于正常值的有52例；PINP：14.54～175.80 ng/mL，平均(52.16±25.10)ng/mL，其中有29例高于正常值，有2例低于正常值。

2.2.2血清25OHD檢測(cè)情況：共有109例(21.12 %)患者進(jìn)行了血清25OHD水平檢測(cè)，檢測(cè)數(shù)據(jù)：血清25OHD：9.37～53.15 ng/mL,平均(27.38±8.64)ng/mL，其中血清25OHD充足的有39例(35.78 %)，不足者48例(44.04 %)，缺乏者22例(20.18 %)。

2.3 骨代謝指標(biāo)和骨密度關(guān)系

進(jìn)行骨密度檢測(cè)和骨代謝指標(biāo)檢測(cè)(包括血清25OHD和骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物)的患者共98例，男性患者血清25OHD和骨密度呈負(fù)相關(guān)(r=0.467，P=0.021)，女性患者血清25OHD和骨密度的相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物(β-CTX和P1NP)和骨密度的相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 骨代謝指標(biāo)和骨密度關(guān)系

2.4 骨質(zhì)疏松治療情況

被診斷為骨質(zhì)疏松癥的65例患者中，未使用藥物治療的共14例(21.54 %)，只使用了鈣劑或維生素D基礎(chǔ)治療的患者共12例(18.46 %)，進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療的患者共39例(60 %)，多為聯(lián)合治療。其中使用雙膦酸鹽抗骨質(zhì)疏松治療的有33例(50.76 %)，只使用活性維生素D或降鈣素治療共6例(9.23 %)。

3 討論

本研究顯示，在納入的516例腰椎退行性病變患者中，術(shù)前骨密度檢測(cè)率低，骨代謝指標(biāo)檢測(cè)率低，而骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率高、診斷率低、治療率低，血清25OHD不足率高。

DXA骨密度檢測(cè)可了解骨骼的健康狀況，幫助骨科醫(yī)生及其他相關(guān)醫(yī)生制定骨質(zhì)疏松治療的方案，并且能評(píng)估藥物的療效[15]。一項(xiàng)對(duì)50 歲以上需要進(jìn)行脊柱手術(shù)患者的研究[16]發(fā)現(xiàn)，在男性患者中，46.1%患有骨質(zhì)減少，14.5%患有骨質(zhì)疏松癥。在女性患者中，41.4% 患有骨量減少，51.3%患有骨質(zhì)疏松癥。Tobias等[17]對(duì)144名需要進(jìn)行脊柱手術(shù)的患者進(jìn)行骨密度檢測(cè)，其中骨量減少的比例高達(dá)46%，骨質(zhì)疏松的比例達(dá)31%。而在本研究中，腰椎退行性疾病患者術(shù)前骨量減少的比例高達(dá)43.17%，骨質(zhì)疏松的比例高達(dá)46.76%，均與上述研究結(jié)果相似。但本研究的骨密度檢測(cè)率僅26.9%，因此在即將進(jìn)行脊柱手術(shù)的患者中，仍有許多骨質(zhì)疏松、骨量減少的患者被漏診，從而影響治療方案、手術(shù)方式和節(jié)段的選擇，進(jìn)而可能導(dǎo)致不良的手術(shù)結(jié)果。

但是骨密度測(cè)量具有局限性，骨密度水平只能反映患者當(dāng)前的骨量情況，無(wú)法反映其骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)，并且患者的骨密度至少需要1年的規(guī)范治療后才會(huì)有明顯的改變[18]，不利于早期對(duì)骨質(zhì)疏松治療效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)、及時(shí)調(diào)整診療方案。骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物可以反應(yīng)抗骨質(zhì)疏松藥物在早期對(duì)骨組織的作用[19]。骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物可以反映骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)，預(yù)測(cè)骨量丟失情況，預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)，有助于骨質(zhì)疏松癥診斷，也有助于評(píng)估骨質(zhì)疏松治療效果。Gao等[20]對(duì)4 822名絕經(jīng)后婦女的研究發(fā)現(xiàn)，血清P1NP和β-CTX水平與患者骨密度水平呈顯著負(fù)相關(guān)，邊平達(dá)等[21]對(duì)高齡老年男性的骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物和骨密度進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物可以用來(lái)預(yù)測(cè)高齡男性的骨密度變化。而在本研究中，P1NP和β-CTX水平與骨密度水平無(wú)明顯相關(guān)，這可能與納入的病例不足有關(guān)。研究[22]表明，術(shù)前進(jìn)行骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物檢測(cè)可以預(yù)測(cè)脊柱融合術(shù)后骨不連，脊柱融合手術(shù)后，骨形成減少和骨吸收增加是導(dǎo)致骨不連的主要危險(xiǎn)因素。所以對(duì)脊柱融合手術(shù)后骨不連風(fēng)險(xiǎn)較高的患者進(jìn)行術(shù)前骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物篩查非常重要。但在本研究中，骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物檢測(cè)率僅有20.96%，可見脊柱外科醫(yī)生對(duì)骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物檢測(cè)重視程度不足。

通過(guò)血清25OHD的檢測(cè)，可以客觀反映出體內(nèi)維生素D的水平。骨質(zhì)疏松治療不能在短期內(nèi)使骨量顯著增加，但是維生素D缺乏等骨代謝異常可以經(jīng)過(guò)6～12周的治療得到明顯改善，糾正中老年人(年齡>50歲)的血清25OHD缺乏能顯著增加骨量[23]。研究表明，在需要進(jìn)行脊柱手術(shù)的患者中，普遍存在血清25OHD不足或缺乏。Stoker等[24]對(duì)313例接受脊柱融合手術(shù)的患者研究發(fā)現(xiàn)，85%的患者血清25OHD水平不足。本次研究結(jié)果與Stoker的結(jié)果類似，有79.1%的患者血清25OHD不足。另外，維生素D水平不足可能會(huì)導(dǎo)致不良的手術(shù)結(jié)果，Metzger等[25]通過(guò)研究維生素D對(duì)大鼠的后外側(cè)脊柱融合植骨影響發(fā)現(xiàn)，血清25OHD充足或正常的大鼠后外側(cè)脊柱融合率明顯高于血清25OHD不足組。一項(xiàng)對(duì)脊柱融合手術(shù)患者的前瞻性研究[26]認(rèn)為，圍手術(shù)期維生素D缺乏會(huì)導(dǎo)致脊柱融合率降低、融合時(shí)間延長(zhǎng)，補(bǔ)充維生素D可以提高脊柱融合率。另外，一些研究表明，腰背痛和維生素D缺乏有關(guān)[27]，補(bǔ)充維生素D后，可以改善疼痛癥狀，并提高腰背肌肉力量[28]。Katarzyna等[29]對(duì)42名擬行腰椎融合手術(shù)治療的腰痛患者進(jìn)行的前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)在手術(shù)前后對(duì)患者進(jìn)行維生素D的補(bǔ)充，有助于減少炎癥反應(yīng)和疼痛。Kim等[30]回顧性分析了31例經(jīng)后外側(cè)融合治療腰椎狹窄的女性患者，發(fā)現(xiàn)血清25OHD缺乏患者的術(shù)后ODI功能評(píng)分更低，預(yù)后更差。因此，對(duì)于需要進(jìn)行脊柱手術(shù)的患者，應(yīng)在術(shù)前評(píng)估是否存在血清25OHD缺乏。在圍手術(shù)期間，對(duì)維生素D水平不足的患者適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充維生素D，可能會(huì)改善患者的臨床癥狀，也有助于促進(jìn)骨融合，獲得更好的手術(shù)結(jié)果[31]。

目前抗骨質(zhì)疏松治療的現(xiàn)狀不樂(lè)觀。本研究中，被診斷為骨質(zhì)疏松癥的65名患者中，接受抗骨質(zhì)疏松藥物治療的患者僅占60%，仍有40%的患者未使用藥物治療或單純補(bǔ)充鈣劑和(或)維生素D。目前骨質(zhì)疏松治療率低下的主要原因是相關(guān)醫(yī)師對(duì)骨質(zhì)疏松癥的重視不足。研究[32]表明,對(duì)骨科醫(yī)師進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥相關(guān)知識(shí)教育后，骨質(zhì)疏松治療率可提高1倍以上。

盡管近年來(lái)對(duì)骨質(zhì)疏松癥的治療和診斷取得了很大的進(jìn)步，但是由于相關(guān)醫(yī)師對(duì)腰椎退行性疾病患者的術(shù)前骨健康狀態(tài)重視不足，使得腰椎退行性疾病患者術(shù)前骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率高、診斷率低、治療率低、骨代謝指標(biāo)檢測(cè)率低、血清25OHD不足率高?？紤]到低骨密度和血清25OHD缺乏對(duì)脊柱手術(shù)結(jié)果的消極影響，筆者認(rèn)為應(yīng)重視腰椎退行性疾病患者的術(shù)前骨密度和骨代謝指標(biāo)的檢測(cè)，并積極進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。