63 例單孔胸腔鏡下肺葉肺段切除術的圍手術期護理

丘麗

(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院 胸血管外科，廣西 桂林)

0 引言

以各種腔鏡技術為代表的微創(chuàng)手術是外科學發(fā)展的里程碑之一。近年來，設備改進、技術提高以及患者的更高需求，推動腔鏡技術逐漸由微創(chuàng)向著無創(chuàng)的方向發(fā)展[1]，單孔胸腔鏡是基于胸腔鏡技術上發(fā)展起來的新技術，傳統(tǒng)胸腔鏡需要3-4 個小切口。單孔胸腔鏡手術僅采用1 個4-6cm 的小切口，達到了再微創(chuàng)的目的，單孔胸腔鏡具有疼痛輕、瘢痕小、恢復快、住院時間短等優(yōu)點，是外科醫(yī)生追求的更高層次，而單孔胸腔鏡手術對醫(yī)生的技術要求更高，對圍手術期護理配合提出了新的要求。本科2018 年8 月至2019 年12 月期間行單孔胸腔鏡下肺葉肺段切除術63 例，結合術前和術后?？谱o理，患者恢復良好，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

63 例 患 者 中，男 性45 例，女 性18 例，年 齡43-81 歲，平均(63±2)歲，其中肺癌根治術39 例，肺葉切除術8 例，肺段切除手術16 例。

1.2 手術方法

全組病例均在雙腔氣管插管下靜脈復合麻醉，經(jīng)胸部第4 或第5 肋間腋中線切口，長度4-6cm。術者與扶鏡手位列患者兩側，采用加長雙關節(jié)胸腔鏡操作器械，切口放置保護套。術后從單孔切口處放置單根或雙根引流管，引流量＜100mL 即可拔管。鼓勵病人早期下床活動，利于引流液排放。術中取消了腋中線和腋后線的切口，減少肋間神經(jīng)損傷。特別是鏡身對上一肋神經(jīng)的擠壓。手術切口選擇在腋前線第4 或5 肋間。肋間隙較寬，肌肉層次少，損傷較小，術后疼痛輕，遠期感覺和運動影響也較小。

1.3 結果

全組圍手術期均順利康復，無手術死亡病例。術中出血量200-550mL，平均320mL，手術時間85 分鐘至207 分鐘，無中轉開胸病例。引流管放置時間3-6 天，術后肺部感染7 例，胸腔積液4例，護理人員及時發(fā)現(xiàn)，報告醫(yī)生對癥處理，予抗感染治療，加強肺部護理，胸腔穿刺抽液，術后病人疼痛明顯減輕，生活質量良好，最終恢復，順利康復出院。隨訪患者傷口愈合好，美觀度高。

2 臨床護理方法

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理

術前責任護士詳細介紹單孔胸腔鏡手術的方式、治療方法和優(yōu)點，解答患者及家屬對單孔胸腔鏡手術這一新技術的疑問及不解。以做過單孔胸腔鏡手術的患者現(xiàn)身說法，消除患者顧慮，堅定信心，使其積極的配合手術治療及護理。術前一晚給患者發(fā)艾司唑侖2mg 口服，使患者安靜休息，保證充足睡眠，為術后有力咳嗽奠定基礎。心理護理常常容易被忽視，但是患者的依從性以及良好的心理，積極配合的態(tài)度是后期術后恢復的重要基礎。

2.1.2 呼吸道準備

①吸煙病人術前2 周要求絕對戒煙，術前晚及術晨認真刷牙，減少口腔細菌滋生，降低術后肺部感染機率；常規(guī)霧化一天兩次，霧化后用活性銀離子漱口液漱口。②術前常規(guī)發(fā)呼吸功能訓練器或者吹氣球，責任護士教會患者使用，并讓患者重復一遍，確?；颊邔W會有效的呼吸訓練。③加強健康宣教，告知患者呼吸訓練在術前術后的重要性，提高患者的依從性，變被動訓練為主動訓練。④教會患者腹式呼吸和縮唇呼吸，腹式呼吸有利于手術操作也便于術后肺復張，同時教會患者練習深吸一口氣后爆發(fā)性的咳痰，避免痰液堵塞呼吸道，預防術后肺部感染。

2.1.3 術前準備

完善術前各項檢查，詳細了解患者的既往史，心肺功能，過敏史，血型等，做好術前備皮及交叉配血，常規(guī)宣教術前注意事項，發(fā)術前準備清單，并告知患者備好術后所需相應生活用品，術前準備注意事項。如飲食、個人衛(wèi)生，用物內容等等。飲食護理方面：術前護理人員需囑患者禁食8h 禁飲2 小時以上，術前一晚進食清淡易消化的流食。術前一晚給予清潔灌腸，避免術后腹部脹氣，便秘等。讓患者感覺做好充足準備，增加信心。

2.2 術后護理

2.2.1 了解病情

與手術室或監(jiān)護室護士詳細清楚交接病人術中情況，術中出血量，胸管引流量，尿量，術中生命體征，以及有無輸血情況，有無特殊情況等。對病人全面的了解，以便術后針對性護理。

2.2.2 氣道護理

帶氣管插管回房未清醒患者予呼吸機輔助呼吸，床頭搖高15-30°，聽診肺部呼吸音情況，妥善固定各管道，完全清醒握拳有力后予培養(yǎng)呼吸，查看血氣分析結果，根據(jù)醫(yī)囑充分吸痰后予拔出氣管插管，改鼻導管給氧。痰液多且不易吸出者，拔管前醫(yī)生給予床旁纖支鏡吸痰，以減少患者術后肺部感染的幾率，促進肺復張。麻醉清醒拔除氣管插管患者，指導患者深呼吸，及時指引患者肺部功能鍛煉，鼓勵患者咳嗽咳痰，每2h 更換體位，做肺部體療、扣背，以促進肺復張及胸腔引流，以免發(fā)生感染。如痰液粘稠，給予特布他林注射液+布地奈德混懸液+異丙托溴銨霧化吸入，3 次/d，在每次霧化后給予患者肺部體療5-10min，協(xié)助深部痰液的排出。對于排痰困難者，給予機械輔助排痰或者刺激胸骨上窩排痰甚至經(jīng)口、鼻吸痰。

2.2.3 生命體征監(jiān)測

嚴密觀察生命體征及病情變化，單孔胸腔鏡手術較常規(guī)手術創(chuàng)傷小，但手術仍存在單側肺長時間通氣及手術損傷對患者呼吸系統(tǒng)及重要臟器造成一定影響，對觀察病情上不可忽視，除密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化等，更應注意患者的意識及氣體交換情況，注意血氧飽和度(SpO2)＞95%，同時做好記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生處理[3]。

2.2.4 疼痛的護理

單孔胸腔鏡手術具有傷口小、不損傷肋間神經(jīng)，所以疼痛輕且時間短。術后清醒患者給予疼痛評估，輕度疼痛患者給予心理支持，聽音樂，或者轉移注意力。疼痛明顯患者，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛泵或者給予鎮(zhèn)痛藥如地佐辛5mg 肌肉注射。另外囑患者咳嗽時可抱緊枕頭或者被子，讓傷口有一個固定的支撐，避免咳嗽引起胸壁擺動或體內引流管擺動引起疼痛。

2.2.5 胸管的護理

觀察胸腔閉式引流管中引流液顏色、量，每2h 對胸管進行擠壓，以防血凝塊堵塞引流管，觀察引流量的變化，特別是術日當天，若出現(xiàn)引流液量大于100mL/h，且顏色鮮紅，或者引流量大于200mL/h 連續(xù)3h 以上時，應及時向醫(yī)生匯報處理。因單孔胸腔鏡手術傷口為單孔，放置兩根引流管時需妥善固定好，避免扭曲，打折，觀察傷口處是否有漏氣和滲液，有無皮下氣腫等，如傷口滲液及時更換敷料。

2.2.6 呼吸功能訓練

目的：防止小氣道過早閉合，有效地排出肺內的殘留氣體，從而改善氣體交換，使肺完全復張，且有利于術后胸腔殘余的氣液經(jīng)引流管排出，對防止液氣胸的形成有積極的作用，鍛煉呼吸肌。方法：患者呼氣時自己收攏嘴唇，或采用吹瓶呼吸、吹氣囊和發(fā)聲呼吸等方法，最常見的是呼吸功能訓練器或者吹氣球，選好合適的氣球，容量800-1000mL，病人先深吸氣后含住氣球，盡量把肺內氣體吹進氣球內。每次3-5 分鐘，每日3-4 次。

2.2.7 術后功能鍛煉

①此類手術創(chuàng)傷小，鼓勵患者早期下床活動，預防下肢深靜脈血栓的形成。不可下床活動者可行氣壓治療，2 次/日，或者教會及協(xié)助患者床上做踝泵運動，方法：平臥于床，足用力做趾屈背伸運動，各堅持10-15s，再以踝關節(jié)為中心足尖做360 度環(huán)繞，每次做5 分鐘，每天做5-8 次。②針對傷口側上肢，麻醉清醒后給予活動上肢，術后第一日，鼓勵患者自行將傷口側上肢抬起，平舉與頭高，視患者病情，協(xié)助其做康復操，預防傷口粘連。方法：傷口側上肢抬起，手掌緩緩向上舉，從頭頂繞過，觸及對側耳朵，為有效鍛煉。

3 結論

近年來創(chuàng)傷小、恢復快的微創(chuàng)手術方式已成為外科手術的首選，微創(chuàng)時代已經(jīng)很普遍，追求更微創(chuàng)成為外科醫(yī)生的技術體現(xiàn)，由此護理上也需跟上腳步。結合單孔胸腔鏡手術，手術切口選擇在腋前線第4 或5 肋間[4]。肋間隙較寬，肌肉層次少，損傷較小術后疼痛輕，對患者影響也較小的特點。制定?？苹淖o理程序，從術前充分的準備到術后各階段的針對性護理因患者個體差異做動態(tài)調整。具體從加強健康宣教及術后肺部護理，術后功能鍛煉等措施入手。加強圍手術期的護理，早期發(fā)現(xiàn)處理術后并發(fā)癥，促進患者術后康復。本文結果顯示，所有患者全部康復出院，小部分患者出現(xiàn)并發(fā)癥，術后肺部感染7 例，胸腔積液4 例，經(jīng)過對癥處理均取得良好的療效，平均住院日5-10 天，由此表明單孔胸腔鏡手術配合專科化圍手術期護理，如加強健康宣教及肺部護理，術后功能鍛煉等，能使患者恢復快，傷口美觀度高，減少并發(fā)癥發(fā)生，順利康復出院，提升患者滿意度。