糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的護(hù)理體會(huì)

黃瑩

(江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京)

0 引言

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)為糖尿病(diabetes mellitus，DM) 最常見的慢性并發(fā)癥之一。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(The International Diabetes Federation，IDF)2017年第八版糖尿病地圖顯示，中國(guó)有1.21 億人患有糖尿病，其中60%～70% 存在DPN[1,2]。DPN 是指周圍神經(jīng)功能障礙，癥狀表現(xiàn)復(fù)雜多樣，累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)時(shí)導(dǎo)致足畸形，累及自主神經(jīng)則出現(xiàn)皮膚干燥、易引起細(xì)菌感染，累及感覺(jué)神經(jīng)時(shí)使足部對(duì)外界的抵御能力、異物或冷熱感受下降而易受傷形成潰瘍，潰瘍加重可致截肢致殘，DPN 的致殘率高達(dá)46.6%。DPN 患者因疼痛、失眠等癥狀導(dǎo)致其生存質(zhì)量較差，同時(shí)有負(fù)性情緒及社會(huì)功能障礙。人們對(duì)于DPN 的認(rèn)識(shí)淺顯和處理不當(dāng)，每年都會(huì)花費(fèi)較高的醫(yī)療費(fèi)用。由此可見DPN 增加了患者、家庭以及社會(huì)的負(fù)擔(dān)。因此，積極干預(yù)DPN 是極為要緊的公共衛(wèi)生問(wèn)題。本文就我院治療護(hù)理的糖尿病周圍神經(jīng)病變患者進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例概括

2019 年1 月至2019 年6 月在江蘇省中醫(yī)院糖尿病門診就診的DPN 患者3 例：男性2 例，女性1 例；年齡分別為47 歲、57 歲、59 歲；糖尿病病程分別為3 年、11 年、20 年；均為退休人員；身體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 分別為25.91kg/m2，26.72kg/m2，27.44kg/m2；均經(jīng)濟(jì)狀況一般(月收入2500～3000 元)；均會(huì)使用微信手機(jī)。

2 病情特點(diǎn)及治療要點(diǎn)

2.1 病例臨床表現(xiàn)

2.1.1 糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)

四肢麻木、夜尿多，2～3 次，足部皮膚干燥、皸裂，舌紅、苔薄、脈弦，證型均為陰虛血瘀；1 例足部刺痛感時(shí)作，夜寐欠安；1 例視物模糊，雙足、膝關(guān)節(jié)及肩周關(guān)節(jié)怕冷。2 例均有高血壓、冠心病病史。

2.2 治療要點(diǎn)

2.2.1 基礎(chǔ)原發(fā)病的治療

降血壓，保護(hù)心臟功能，調(diào)整降糖藥物及胰島素的治療方案，控制血糖水平。

2.2.2 周圍神經(jīng)病變治療

服用依帕司他糾正代謝紊亂，硫辛酸膠囊拮抗氧化應(yīng)激，甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)。

2.3 護(hù)理過(guò)程

2.3.1 護(hù)理評(píng)估

2.3.1.1 病史評(píng)估

(1)既往史：是否有糖尿病并發(fā)癥、有無(wú)潰瘍史、是否吸煙。

(2)血糖控制、營(yíng)養(yǎng)狀況、過(guò)敏史、用藥情況、家族史、心理健康。

2.3.1.2 足部評(píng)估

麻木、疼痛和感覺(jué)異常；足背動(dòng)脈搏動(dòng)；皮膚顏色、皮溫、有無(wú)水腫、真菌感染、干燥、皸裂；骨關(guān)節(jié)畸形，如拇外翻；鞋襪內(nèi)外面及是否合適。

2.3.1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

理解患者的肝腎功能、血脂、糖化血紅蛋白、空腹血糖等檢查結(jié)果。

2.4 護(hù)理措施

2.4.1 足部觀察

就診時(shí)先對(duì)患者的足部有大致了解，然后教會(huì)患者自我足部檢查，運(yùn)用自制足部卡片告知患者觀察項(xiàng)目，圖形并茂使患者一目了然，包括足部有無(wú)淤血、硬皮、變形與腫脹、干裂及傷口、皮膚變色或發(fā)紅、足癬、向內(nèi)生長(zhǎng)的腳指甲、胼胝雞眼、水皰等。皮膚有發(fā)紅或水皰時(shí)是皮膚受到摩擦壓力原因，要及時(shí)減壓。檢查時(shí)需全足檢查，包括腳面、腳底和腳縫，借助鏡子檢查腳底，其中1 例患者視力模糊，指導(dǎo)讓其家屬幫助檢查腳底皮膚情況。當(dāng)遇到特殊情況不明了時(shí)，可以通過(guò)微信拍下圖片進(jìn)行咨詢。

2.4.2 足部護(hù)理

(1)中藥足浴：患者證型均為血瘀型，采用本院中藥足浴協(xié)定方，主方為：蘇木、乳香、沒(méi)藥、紅花等，紅花有止痛活血、蘇木有舒經(jīng)活絡(luò)的功效，沒(méi)藥、乳香有散瘀定痛、活血行氣功效，共同起到散寒除痹、通絡(luò)止痛的作用。足浴時(shí)間在每晚19～21 點(diǎn)進(jìn)行。足浴前家里環(huán)境保證門窗關(guān)閉，溫度溫暖宜人。告知患者足浴前檢查雙足皮膚，如果皮膚破潰，則不進(jìn)行足浴。足浴中、后自我觀察感受有無(wú)頭暈、面赤的情況，或足部疼痛、水泡、皮膚發(fā)紅情況的出現(xiàn)，出現(xiàn)上述情況立即停止足浴。水溫不可過(guò)高，防止出現(xiàn)足部損傷，水溫調(diào)節(jié)宜為37℃～40℃，并保持恒溫，先用手感到水溫合適后再下腳。藥液浸泡沒(méi)過(guò)踝關(guān)節(jié)，時(shí)長(zhǎng)20 分鐘，微微出汗為宜。足浴完畢，用溫水清洗雙足，用柔軟的毛巾輕輕吸干水分，不要用力磨檫，使足部各位置干燥，尤其是趾縫間，為了預(yù)防皸裂，需涂抹潤(rùn)膚膏，但趾縫間不可涂抹。同時(shí)飲用200mL 左右溫開水。

(2)穴位按摩：通過(guò)特定穴位按摩可通經(jīng)活絡(luò)，通達(dá)氣血，調(diào)整陰陽(yáng)，改善DPN 癥狀。3 例患者均有下肢麻木情況，1 例患者偶有刺痛感，所以選擇足三里、陽(yáng)陵泉、太溪、涌泉穴。先邊示范邊講解足部的按摩基本方式方法，然后進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核，使其能達(dá)到自我按摩的程度，同時(shí)給予患者穴位按摩小視頻，保證患者回家后不易忘記。按摩方法用拇指在穴位上輕柔的環(huán)旋活動(dòng)，力度以自身耐受為宜，每個(gè)穴位按摩時(shí)間為5 分鐘，按摩結(jié)束后由從膝關(guān)節(jié)到踝關(guān)節(jié)輕捋小腿腓腸肌15 分鐘，在每天中藥足浴后進(jìn)行1 次。

(3)合適的鞋襪：運(yùn)用教具向患者展示正確的鞋襪。選擇厚底平跟鞋，鞋碼要比實(shí)際腳碼大半碼，能系帶，透氣性好，前部要足夠?qū)捄蜕?。?gòu)買新鞋時(shí)間宜在下午，先試穿半小時(shí)，確保腳部無(wú)擠壓和摩擦后再長(zhǎng)時(shí)間穿著。少穿拖鞋及露腳趾的鞋子，避免不穿襪子穿鞋。襪子選擇吸水淺色松軟的棉襪，每天清洗更換襪子。穿著前檢查襪子各接合部位縫線是否平整，有無(wú)破洞或補(bǔ)丁，鞋面有無(wú)破損或內(nèi)里有無(wú)粗糙造成摩擦的區(qū)域，倒置抖動(dòng)鞋子確保鞋內(nèi)無(wú)異物。1 例女性患者初診時(shí)喜好穿高跟鞋，經(jīng)指導(dǎo)后每次就診時(shí)穿著均為平底鞋。

(4)指甲及胼胝的處理：3 例患者腳指甲均有增厚的情況，且指甲形狀均為弧形。教會(huì)病人趾甲剪成平直的一字形，防止修剪過(guò)度引起嵌甲，用鈍頭銼刀磨平趾甲邊緣。避免到修腳店修腳。避免自行修剪胼胝或用化學(xué)制劑處理，當(dāng)有過(guò)厚的老繭應(yīng)由醫(yī)院專業(yè)人員進(jìn)行修剪，防止壓力性潰瘍的發(fā)生。

2.4.3 飲食管理

(1) 科學(xué)飲食，攝入富含微量元素、高蛋白、低鹽低脂低糖飲食。根據(jù)患者情況選擇不同飲食宣教手段，1 例患者思維計(jì)算能力較強(qiáng)，指導(dǎo)其運(yùn)用食物交換份的方法，發(fā)放相應(yīng)的熱量食譜宣教資料，教會(huì)患者運(yùn)用薄荷營(yíng)養(yǎng)師APP 進(jìn)行熱卡的換算。2 例患者則采用簡(jiǎn)便的“手掌法則”進(jìn)行食物營(yíng)養(yǎng)搭配。

(2)中醫(yī)特別強(qiáng)調(diào)辨證施膳，可多吃山藥、薏米、芝麻等利水、滋陰補(bǔ)腎食物，指導(dǎo)患者平素可用決明子、菊花、鮮石斛泡水代茶飲，常飲枸杞麥冬菊花茶，進(jìn)食活血化瘀食物，如：黃鱔、赤豆、木耳等，教會(huì)患者特色食療方：洋蔥燒黃鱔。

2.4.4 運(yùn)動(dòng)鍛煉

指導(dǎo)患者于餐后1 小時(shí)進(jìn)行30-60 分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，如散步，快走等，運(yùn)動(dòng)量以微微出汗，能講話但是不能唱歌為宜，每周運(yùn)動(dòng)至少5 次，運(yùn)動(dòng)時(shí)最好有人陪伴，備好急救卡和糖果，運(yùn)動(dòng)間歇期間適當(dāng)飲水或加餐，防止低血糖，并配合手指伸展、肢體屈伸、踮腳、踢腿運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)肢體血液循環(huán)，上下午各30-50 次，以促進(jìn)肢體血液循環(huán)。運(yùn)動(dòng)前后各進(jìn)行5 分鐘的準(zhǔn)備和放松運(yùn)動(dòng)。因2 例患者有高血壓、冠心病，特別強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)禁忌，血壓超過(guò)180/120mmHg，活動(dòng)時(shí)有胸悶胸痛時(shí)不可運(yùn)動(dòng)。護(hù)理人員通過(guò)微信關(guān)注患者有無(wú)關(guān)節(jié)或肌肉疼痛、潰瘍風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)。

2.4.5 情志護(hù)理

與患者溝通交流中，分析出其負(fù)面情緒存在的原因，1 例因?yàn)樘弁础⑹?，情緒焦慮；1 例視物模糊，擔(dān)心造成家里負(fù)擔(dān)。因此，護(hù)理上盡量應(yīng)用針對(duì)性措施來(lái)改善和緩解患者心理負(fù)面情緒。向患者詳細(xì)介紹DPN 的病因、表現(xiàn)、預(yù)后、注意事項(xiàng)等，提高其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和重視；不斷進(jìn)行鼓勵(lì)支持，介紹成功案例，每天微信問(wèn)好；應(yīng)用心理暗示、全身放松訓(xùn)練、音樂(lè)療法等手段使患者保持樂(lè)觀的心態(tài)；讓患者和家屬面對(duì)面溝通，將關(guān)心和擔(dān)憂述說(shuō)出來(lái)，解開彼此心結(jié)。

2.4.6 隨訪

記錄患者的家庭住址和隨時(shí)聯(lián)系方式，建立微信群組等，以電話或即時(shí)短消息的方式督導(dǎo)、追蹤患者情況，2 周1 次，了解其用藥、飲食、病情、血糖水平等，對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題提出針對(duì)性解決方法。每月組織專題DPN 講座，并讓患者分享自護(hù)心得，互相交流成功經(jīng)驗(yàn)。建議患者每3 個(gè)月到醫(yī)院進(jìn)行足部篩查。

3 護(hù)理結(jié)果

通過(guò)精心護(hù)理隨訪，3 例患者四肢麻木較前好轉(zhuǎn)，血糖控制平穩(wěn)；睡眠質(zhì)量得到很大程度的提高；掌握足部護(hù)理相關(guān)知識(shí)。3 例患者護(hù)理期間足部未出現(xiàn)破潰。

4 結(jié)論

DPN 的發(fā)作隱匿，進(jìn)展緩慢，具有較高的發(fā)病率及死亡率，損害患者的身心健康，降低生活質(zhì)量。我們通過(guò)指導(dǎo)患者足部檢查、足部護(hù)理、鞋襪的選擇、促進(jìn)下肢循環(huán)、進(jìn)行適當(dāng)心理干預(yù)、采用中醫(yī)護(hù)理特色技術(shù)、及時(shí)隨訪，提高患者自我足部護(hù)理能力，改善患者疾病癥狀，減輕患者心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但對(duì)于糖尿病周圍神經(jīng)病變患者居家護(hù)理及健康行為的研究較少，尤其是運(yùn)動(dòng)方面和患者心理健康領(lǐng)域，有待進(jìn)一步研究和思考；另外，進(jìn)行循證支持下的針對(duì)性護(hù)理能更好的服務(wù)幫助患者。