1 例左胸小切口冠狀動脈旁路移植術(shù)同期胸腔鏡下房顫射頻 消融術(shù)的術(shù)后護(hù)理

王爽，張盛楠，趙娟

(北京大學(xué)第三醫(yī)院心臟外科，北京)

0 引言

左胸小切口冠狀動脈旁路移植術(shù)具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)較快，不損傷胸骨的優(yōu)點[1]。胸腔鏡輔助下心外膜射頻消融術(shù)治療持續(xù)性房顫遠(yuǎn)期療效確切，可讓大部分患者恢復(fù)竇性心律，無心血管不良事件[2]。我科2019 年4 月為1 名冠心病合并房顫的患者行左胸小切口冠狀動脈旁路移植術(shù)同期胸腔鏡下房顫射頻消融術(shù)，患者術(shù)后恢復(fù)良好無并發(fā)癥發(fā)生，順利出院。左胸小切口冠狀動脈旁路移植術(shù)同期胸腔鏡下房顫射頻消融術(shù)臨床很少見，現(xiàn)將其術(shù)后護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

1.1 患者一般資料

患者男，77 歲，因陣發(fā)性胸痛胸悶12 年于2019 年3 月19 日入院。診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、不穩(wěn)定性心絞痛、心房顫動、高脂血癥。

1.2 手術(shù)方法

患者于2019 年4 月7 日在全麻下行胸腔鏡下房顫射頻消融+左心耳封堵+左胸小切口冠狀動脈旁路移植術(shù)。術(shù)中單肺通氣，首先在胸腔鏡下經(jīng)左右胸腔行雙極房顫射頻消融+ 左心耳封閉術(shù)，隨后于胸骨左緣第五肋間進(jìn)胸，完成LIMA-LAD，AO-SVGD1-PL 血管吻合，70J 同步電除顫1 次恢復(fù)竇性心律，留置心外膜起搏導(dǎo)線，術(shù)中留置左右側(cè)胸腔引流管，充分止血后逐層縫合傷口。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 生命體征的監(jiān)測

監(jiān)測體溫的變化，持續(xù)心電監(jiān)測，每小時記錄一次心率/ 律、血壓、呼吸，及時發(fā)現(xiàn)心律失常及血壓異常。射頻消融術(shù)后早期各種心律失常很常見。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用胺碘酮以減少術(shù)后早期心律失常的發(fā)生。術(shù)后當(dāng)日常規(guī)應(yīng)用胺碘酮溶入5%葡萄糖注射液，用微量泵根據(jù)心率/律情況經(jīng)中心靜脈持續(xù)泵入。經(jīng)外周靜脈泵入胺碘酮時，應(yīng)注意藥物濃度，穿刺部位上方可貼滲液吸收貼預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。術(shù)后第3 天過渡到胺碘酮口服。期間注意患者心電圖變化、心律變化，測量QT 間期，嚴(yán)密觀察是否具有早搏、房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生[3]。該患者術(shù)后出現(xiàn)房顫心律及交界區(qū)心律，經(jīng)對癥治療，心律轉(zhuǎn)為竇性心律。

2.2 心電圖及心肌酶學(xué)監(jiān)測

術(shù)后做心電圖以了解心律情況及有無ST 段改變。術(shù)后監(jiān)測心肌酶及TNT 變化，該患者術(shù)后無心肌酶及TNT 異常。

2.3 臨時起搏器的護(hù)理

射頻消融手術(shù)后易發(fā)生心動過緩等并發(fā)癥，需臨時起搏器短時間內(nèi)幫助起搏。使用臨時起搏器時，固定好心外膜起搏導(dǎo)線，檢查起搏性能，觀察起搏信號與QRS 波的關(guān)系，以及起搏器的工作性能及電量[3]。每班檢查起搏電極與心外膜起搏導(dǎo)線連接是否緊密并妥善固定，連接處可用塑料管自制保護(hù)套保護(hù)，以防斷裂，備好備用電池。此患者使用臨時起搏器期間機(jī)器工作有效無異常，術(shù)后第4 天仍為竇性心律，無心動過緩及房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生撤除臨時起搏器。

2.4 呼吸道護(hù)理

因術(shù)中單肺通氣，手術(shù)時間長，術(shù)后易發(fā)生肺不張。術(shù)后使用呼吸功能鍛煉器進(jìn)行呼吸功能鍛煉每日兩次，每次15 分鐘。關(guān)注患者的胸片、血氣分析報告及血氧飽和度變化。根據(jù)血氧飽和度調(diào)節(jié)氧流量及給氧方式，每小時記錄血氧飽和度1 次。氧化霧化吸入每日4 次，霧化吸入后協(xié)助患者翻身叩背咳痰，觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量，必要時使用振動排痰儀進(jìn)行肺部物理治療。患者血氧飽和度在95%-100%之間，無肺部并發(fā)癥發(fā)生。

2.5 管路的護(hù)理

患者術(shù)后留置管路多，應(yīng)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染，注意無菌操作，按需換藥。記錄置管深度，妥善固定，保持管路通暢，防止打折、扭曲，脫開。中心靜脈置管、左右胸腔引流管及尿管用導(dǎo)管固定敷料雙重固定，以防管路脫出。根據(jù)非計劃性拔管評分，給予相應(yīng)的護(hù)理措施，加強(qiáng)對患者及家屬的宣教。嚴(yán)密觀察胸引管有無水柱波動及氣體逸出，記錄每小時引流液的顏色、性質(zhì)及量。術(shù)后給予患者半臥位以利于引流。本例患者于術(shù)后第4 天，24 小時引流量60mL，胸片顯示肺膨脹良好，拔除雙側(cè)胸腔引流管。

2.6 傷口的護(hù)理

觀察胸部傷口有無滲出，傷口周圍有無血腫及皮下氣腫?；颊咝g(shù)中取左下肢大隱靜脈，術(shù)后應(yīng)觀察左下肢的皮溫皮色及足背動脈搏動，彈力繃帶包扎是否松緊適宜，術(shù)后應(yīng)抬高患肢，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵練習(xí)，以促進(jìn)靜脈回流，減輕下肢水腫，預(yù)防下肢深靜脈血栓。撤除彈力繃帶后指導(dǎo)患者正確穿著彈力襪。

2.7 維持水、電解質(zhì)平衡

術(shù)后應(yīng)詳細(xì)記錄出入量，監(jiān)測CVP 的變化，觀察患者有無水腫，必要時給予利尿劑。術(shù)后應(yīng)預(yù)防低鉀血癥的發(fā)生，血鉀應(yīng)維持4.5mmol/L 左右，低鉀可誘發(fā)房顫及惡性心律失常。本例患者術(shù)后未出現(xiàn)低鉀血癥。

2.8 疼痛的護(hù)理

微創(chuàng)手術(shù)切口小，但是皮膚切口和深層組織損傷、肋間神經(jīng)損傷、術(shù)后引流管刺激和炎癥反應(yīng)仍會導(dǎo)致術(shù)后疼痛，充分合理的鎮(zhèn)痛至關(guān)重要?；颊咝g(shù)中留置左側(cè)肋間神經(jīng)止痛泵，應(yīng)妥善固定，防止脫出，指導(dǎo)患者疼痛時自行按壓止疼泵追加給藥，并觀察鎮(zhèn)痛效果。疼痛評分≥4 分，給予對癥處理，用藥后30 分鐘至1 小時重新評估。向患者講解疼痛的原因，給予患者舒適的體位，轉(zhuǎn)移注意力，指導(dǎo)患者深慢呼吸，有效咳嗽，咳嗽時保護(hù)傷口，以減輕疼痛?；颊咝g(shù)后間斷口服鹽酸曲馬多片100mg/次，止疼效果好。

2.9 抗凝的護(hù)理

患者術(shù)后口服拜阿司匹林抑制血小板聚集。用藥后要觀察患者有無引流量增多、傷口出血及血腫等現(xiàn)象，術(shù)后早期監(jiān)測凝血指標(biāo)。拜阿司匹林為腸溶片，應(yīng)指導(dǎo)患者早餐前服用。

2.10 早期活動指導(dǎo)

患者高齡，術(shù)中單肺通氣，指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)增加活動量，鼓勵患者早下床活動，使用助行器，預(yù)防跌倒。

2.11 心理護(hù)理

術(shù)后患者活動受到限制，同時又擔(dān)心治療效果，易產(chǎn)生焦躁不安的情緒。護(hù)理人員應(yīng)給患者提供一個安靜舒適的休息環(huán)境。安慰患者，消除其緊張恐懼心理[4]。

3 小結(jié)

該患者高齡，合并癥多，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及心電圖、心肌酶學(xué)變化，做好臨時起搏器、呼吸道、管路、傷口及抗凝的護(hù)理，維持水、電解質(zhì)平衡，積極有效鎮(zhèn)痛，指導(dǎo)患者早期活動，緩解患者緊張焦慮的情緒。通過積極有效的護(hù)理措施，患者無并發(fā)癥發(fā)生，順利出院。