法國(guó)巴黎亨利·蒙多醫(yī)院見聞與思考

楊陸，蘭雅璐，王佩

(1.警衛(wèi)局衛(wèi)生保健處，北京；2.中日友好醫(yī)院，北京)

0 引言

2019 年11 月13 日，筆者隨同北京醫(yī)院多位專家，對(duì)法國(guó)巴黎亨利·蒙多醫(yī)院(圖1)進(jìn)行了實(shí)地參觀和訪問，聽取該醫(yī)院常務(wù)副院長(zhǎng)謝思柯先生對(duì)法國(guó)醫(yī)療體系和醫(yī)院特色介紹，并和多位大科主任互相交流了科室發(fā)展優(yōu)勢(shì)，之后參觀了醫(yī)院急診科、院內(nèi)急救中心和直升機(jī)平臺(tái)，加深了我們對(duì)該院在國(guó)際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域影響力的了解，也學(xué)習(xí)到該醫(yī)院急救方面先進(jìn)的管理理念和方法，結(jié)合當(dāng)前嚴(yán)峻的新冠肺炎疫情，值得與大家分享。

1 法國(guó)的醫(yī)療體系

法國(guó)約6700 萬人口，整個(gè)巴黎有240 萬人口，周邊城市1000萬人，占法國(guó)總?cè)丝诘?/5。法國(guó)政府聯(lián)合衛(wèi)生部有13 個(gè)諾貝爾醫(yī)學(xué)得主，醫(yī)療體系非常穩(wěn)定。做為第1 個(gè)進(jìn)入老齡化社會(huì)的國(guó)家，法國(guó)在老年醫(yī)療方面很有經(jīng)驗(yàn)，人均壽命高，女性的平均壽命超過日本，嬰兒的早亡率也非常低。因?yàn)榉▏?guó)人的生活習(xí)慣普遍較好，所以他們很驕傲于在非傳染性疾病管理方面的成績(jī)，慢性病發(fā)病率在全世界處于低位。法國(guó)的老年健康管理理念強(qiáng)調(diào)老年自身健康管理而不僅依賴國(guó)家養(yǎng)老體系，雖然人口老齡化嚴(yán)重，但目標(biāo)是保證老年人無殘疾，生活質(zhì)量不降低。目前法國(guó)正在醫(yī)學(xué)衛(wèi)生健康領(lǐng)域打造全生命周期概念，制定新的戰(zhàn)略目標(biāo)是“我的健康-2022”，包含許多舉措，關(guān)注全民整體健康。

法國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出占GDP 的11.7%，主要來源于社保體系和部分配套的保險(xiǎn)體系(包括在職和非在職人群、各類商業(yè)保險(xiǎn)等)。僅口腔科治療占自費(fèi)的比例比較高，約20%。但對(duì)法國(guó)公民來說，自費(fèi)占20%已經(jīng)非常高了，其他的基本都是免費(fèi)。醫(yī)療費(fèi)用中，政府僅支付1%，其余社保的錢均來自于公民稅收，國(guó)家只給特別窮的人和非法移民提供一些保障，貧窮孩子的醫(yī)療費(fèi)由社保針對(duì)性保障。

2020 年，法國(guó)約投入2000 億歐元對(duì)醫(yī)院系統(tǒng)進(jìn)行現(xiàn)代化改造，占GDP 的12%。醫(yī)院的管理層均由非醫(yī)學(xué)的專業(yè)管理人員構(gòu)成，重視倫理方面的投入，主要是遵循以患者為中心的理念。

2 亨利·蒙多醫(yī)院概況

亨利·蒙多醫(yī)院是巴黎公立醫(yī)院集團(tuán)(AP-HP) 下屬12 個(gè)醫(yī)院集團(tuán)之一，巴黎市直屬市長(zhǎng)擔(dān)任董事會(huì)主席，市長(zhǎng)任命常務(wù)副院長(zhǎng)。2019 年美國(guó)新聞周刊曾報(bào)道，在全球百佳醫(yī)院中，法國(guó)11 家醫(yī)院上榜，亨利·蒙多醫(yī)院在法國(guó)排第4 位，而且是唯一一家達(dá)到法國(guó)醫(yī)院質(zhì)量評(píng)審要求的醫(yī)院，即代表了法國(guó)的醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

創(chuàng)始人亨利·蒙多先生是一名著名的外科醫(yī)生，醫(yī)院歷史悠久，以發(fā)明聽診器、成功實(shí)施換臉手術(shù)和開展介入搭橋而聞名于世。亨利·蒙多醫(yī)院屬于大學(xué)醫(yī)院，與七家大學(xué)有隸屬關(guān)系，擁有8 個(gè)大學(xué)醫(yī)療系，若干個(gè)?？疲亟M后建立了6 個(gè)醫(yī)聯(lián)體，覆蓋面非常廣，擁有腫瘤、免疫、移植等12 個(gè)醫(yī)學(xué)中心，其重癥急救醫(yī)學(xué)、肝膽外科、泌尿外科及放射科在全球享有盛譽(yù)。它還擁有8 個(gè)罕見病中心，同時(shí)現(xiàn)在也在大力發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)，主要解決皮膚科、口腔、心內(nèi)和老年醫(yī)學(xué)等問題。

醫(yī)院位于巴黎東南部，是一家非常大的醫(yī)院，重組后成立醫(yī)聯(lián)體，高級(jí)職稱工作人員有900 人，其中245 人為大學(xué)兼職教授。主院區(qū)有15 層，特色是重癥急救醫(yī)學(xué)，擁有1000 張病床，員工近3000 人，離主院區(qū)5 公里附近還將建設(shè)全新的老年醫(yī)學(xué)中心，設(shè)置500 張床位，重點(diǎn)發(fā)展老年醫(yī)學(xué)、長(zhǎng)期照護(hù)心理學(xué)和心理衛(wèi)生等。

3 亨利·蒙多醫(yī)院急救系統(tǒng)(SAMU)

法國(guó)緊急醫(yī)療救助服務(wù)系統(tǒng)法文簡(jiǎn)稱SAMU(Service d'aide médicale d’urgence)，七十年代由一些麻醉醫(yī)師非正式發(fā)起，急救理念強(qiáng)調(diào)氣管內(nèi)插管是醫(yī)院前氣道管理的黃金標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)檫@樣作可以防止吸入性肺炎，其次強(qiáng)調(diào)鎮(zhèn)痛治療常應(yīng)用于急癥發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)。例如，肢體骨折的情況下，由經(jīng)過培訓(xùn)的麻醉醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)常規(guī)使用局部麻醉或者利多卡因進(jìn)行足叢或臂叢神經(jīng)阻滯，成功率很高。

亨利·蒙多醫(yī)院是法國(guó)唯一一家擁有全路徑急救系統(tǒng)的醫(yī)院，負(fù)責(zé)巴黎市區(qū)及近郊的應(yīng)急醫(yī)療救治，其救援能力上至應(yīng)對(duì)國(guó)家級(jí)的突發(fā)災(zāi)難救援任務(wù)，下至院前、醫(yī)院間轉(zhuǎn)運(yùn)。全路徑指的是急救中心、急診、門診手術(shù)、住院治療、后期康復(fù)等所有醫(yī)療處置均在一家醫(yī)院完成。除了日常急救工作之外，教學(xué)授課、心理干預(yù)、災(zāi)害醫(yī)學(xué)、直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)也是醫(yī)院急救系統(tǒng)的重要工作內(nèi)容。全法國(guó)共有80 多個(gè)SAMU 地區(qū)性分支機(jī)構(gòu)，均在政府的控制下統(tǒng)一運(yùn)作，其培訓(xùn)和設(shè)備配備方面是統(tǒng)一的；共300 個(gè)可移動(dòng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(MICU)，其內(nèi)所用設(shè)備及運(yùn)送工具內(nèi)部的布局一致，簡(jiǎn)單而整齊。

每個(gè)區(qū)域由指定的救護(hù)車負(fù)責(zé)，車輛分大中小號(hào)，配置根據(jù)救援能力各有不同，內(nèi)室標(biāo)識(shí)鮮艷清晰，以大人和兒童的外傷急救設(shè)備為主。出診流程和國(guó)內(nèi)急救中心120 一樣。中控室一線工作人員共31 人，每日值班人員為6 人，進(jìn)行24 小時(shí)值班。工作人員接到急救電話會(huì)第一時(shí)間詢問患者的病情情況和發(fā)病地點(diǎn)，初步判斷險(xiǎn)情，派出適合險(xiǎn)情程度的救護(hù)車和醫(yī)護(hù)。中控室二線工作人員共31 人，每日值班人員為4 人，分別是2 名院內(nèi)人員和兩名院外全科醫(yī)生，醫(yī)生會(huì)根據(jù)急救電話內(nèi)容進(jìn)行討論和交換意見。急救中心共31 名院內(nèi)醫(yī)生、31 名護(hù)士和31 名院外全科醫(yī)生。每日共4 輛急救車值班，4 名醫(yī)生、4 名護(hù)士、4 名司機(jī)隨時(shí)待命。中控室還承擔(dān)了所有出診、出險(xiǎn)登記和數(shù)據(jù)分析工作，以備為應(yīng)急救援系統(tǒng)的統(tǒng)籌管理提供依據(jù)。

醫(yī)生到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后會(huì)與患者溝通，為患者進(jìn)行簡(jiǎn)單治療，或者打電話回急救中心尋求建議和最佳處理方案，病情輕者可送回患者家中，病情嚴(yán)重的患者，轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院。急救中心護(hù)士均由具有麻醉?？瀑Y格的護(hù)士擔(dān)任，同時(shí)負(fù)責(zé)儀器管理和維護(hù)，藥師負(fù)責(zé)所有藥品管理更新，藥品有效期前一年取出放門診使用，防止浪費(fèi)。

配套的大型應(yīng)急救援物資庫房，緊鄰急救中心，占地約800m2，由專門的后勤部門負(fù)責(zé)管理，包括救援車輛、簡(jiǎn)易房、帳篷、洗消設(shè)備、藥品等，根據(jù)需要可以隨時(shí)隨地搭建成一個(gè)小型綜合醫(yī)院。所有大型設(shè)備均由UTILIS 一家公司提供。庫房管理清潔有序，所有物品均處于一級(jí)備用狀態(tài)。醫(yī)院附近還有一家擁有500 張床位的附屬康復(fù)?？漆t(yī)院，康復(fù)理念貫穿真?zhèn)€救護(hù)過程。

三架直升機(jī)( 圖2) 停于急救中心樓頂平臺(tái)，占地面積約1000m2，主要用于院間轉(zhuǎn)運(yùn)，要求從接診到出發(fā)5 分鐘內(nèi)完成，機(jī)艙內(nèi)空間狹小，只能容下一個(gè)簡(jiǎn)易擔(dān)架。

從以上中控系統(tǒng)的工作狀態(tài)和各部門物資使用情況來看，事故急救出診率還是比較高的。

4 思考

目前，我國(guó)正面臨新型冠狀病毒肺炎疫情的嚴(yán)峻考驗(yàn)，各級(jí)政府把疫情防控工作作為當(dāng)前最重要的工作來抓。所以從亨利·蒙多醫(yī)院急救中心大型應(yīng)急救援物資庫房的一級(jí)備用狀態(tài)引發(fā)我的思考。

4.1 基于自然和社會(huì)發(fā)展規(guī)律，國(guó)家各級(jí)政府都應(yīng)該健全應(yīng)對(duì)自然災(zāi)害和疫情的防護(hù)機(jī)制，完善大數(shù)據(jù)分析，第一時(shí)間果斷決策，嚴(yán)格啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，力爭(zhēng)把影響和損失降至最低。法國(guó)急救系統(tǒng)由政府統(tǒng)一控制，統(tǒng)一培訓(xùn)，統(tǒng)一配備設(shè)備，可以看出國(guó)家高度重視應(yīng)急救援系統(tǒng)的統(tǒng)籌管理；全路徑急救系統(tǒng)，最大限度縮短救援時(shí)間，集中醫(yī)護(hù)力量，通過教學(xué)、研究、大膽運(yùn)用現(xiàn)代化設(shè)備等方面積極預(yù)防和應(yīng)對(duì)災(zāi)害事件發(fā)生；急救物資儲(chǔ)備的數(shù)量和種類嚴(yán)格按照救援范圍、程度、類型的科學(xué)調(diào)研和數(shù)據(jù)分析制定，質(zhì)量必須達(dá)到一級(jí)備用狀態(tài)水平。以上急救管理理念、做法和所獲得的成績(jī)，都值得我們關(guān)注和學(xué)習(xí)。

4.2 急救人員管理強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格遵守宏觀調(diào)控、團(tuán)結(jié)協(xié)作、分工明確。新冠肺炎防控阻擊戰(zhàn)炮聲已經(jīng)打響，各方醫(yī)務(wù)人員積極響應(yīng)黨中央號(hào)召，集結(jié)支援武漢，同舟共濟(jì)，全力阻擊疫情。短期時(shí)間內(nèi)，迅速建立感染?？漆t(yī)院、緊急籌備方艙醫(yī)院集中管理輕癥肺炎患者、醫(yī)藥團(tuán)隊(duì)加速抗病毒藥物和疫苗研制以及各方多渠道同步培訓(xùn)專業(yè)防控醫(yī)護(hù)人員，多措并舉應(yīng)對(duì)疫情。2 月3 日內(nèi)瓦召開的世衛(wèi)組織執(zhí)行委員會(huì)，總干事和執(zhí)委會(huì)上二十多個(gè)國(guó)家對(duì)中國(guó)有力而有效的工作及為全球公共衛(wèi)生事業(yè)所作貢獻(xiàn)都給予高度評(píng)價(jià)，同意加強(qiáng)國(guó)際社會(huì)合作，攜手戰(zhàn)勝疫情。這充分體現(xiàn)了急救人員管理在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件上的極端重要性。

4.3 法方急救人員培訓(xùn)重視普及麻醉?？浦R(shí)，康復(fù)理念貫徹整個(gè)救治過程。這可能與SAMU 系統(tǒng)最早由麻醉醫(yī)師創(chuàng)立，更加重視氣道管理和疼痛感受，最初的概念即在有急癥時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)?shù)竭_(dá)現(xiàn)場(chǎng)，而不是等待病人到醫(yī)院就醫(yī)。法國(guó)較我國(guó)發(fā)達(dá)程度高，交通意外傷發(fā)生率高。20 世紀(jì)中葉德、法等歐洲國(guó)家就興起康復(fù)概念，講究循證醫(yī)學(xué)，經(jīng)過近20 年突飛猛進(jìn)的發(fā)展，發(fā)生了翻天覆地的變化，成為當(dāng)前康復(fù)專業(yè)領(lǐng)域發(fā)展最好的國(guó)家。而且所有康復(fù)費(fèi)用均納入醫(yī)保，已經(jīng)達(dá)到了全民接受康復(fù)的醫(yī)療衛(wèi)生水平，國(guó)家大力推進(jìn)康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展，同時(shí)也為應(yīng)對(duì)人口老齡化問題，促進(jìn)實(shí)現(xiàn)“保證老年人無殘疾，生活質(zhì)量不降低”的總目標(biāo)。歐洲康復(fù)醫(yī)學(xué)已根據(jù)多?？菩枨蟪闪⒉煌?guī)模不同特色的康復(fù)診所，專項(xiàng)發(fā)展神經(jīng)科康復(fù)，骨科、創(chuàng)傷康復(fù)，心血管內(nèi)科康復(fù)，老年康復(fù)等?？祻?fù)理念也從被動(dòng)治療方法轉(zhuǎn)變?yōu)楦又鲃?dòng)、功能性的治療方法?；谘C醫(yī)學(xué)臨床指導(dǎo)路徑發(fā)現(xiàn)，多種適應(yīng)癥通過主動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)進(jìn)行治療的效果優(yōu)于被動(dòng)治療和藥物治療。雖然我國(guó)康復(fù)專業(yè)起步晚，但是發(fā)展飛快，尤其是神經(jīng)科康復(fù)。其他?？埔残枰鄬W(xué)習(xí)先進(jìn)康復(fù)理念，結(jié)合我國(guó)實(shí)際，大力發(fā)展可行有效的特色康復(fù)項(xiàng)目。

回想這次對(duì)亨利·蒙多醫(yī)院的深度訪問，雖然僅此一天，但我們已充分感受到他們工作人員的友好、自信，重視臨床和教學(xué)、診療和康復(fù)、急救和統(tǒng)籌管理的有機(jī)結(jié)合，強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)合作，促共贏發(fā)展。希望我的見聞和思考會(huì)對(duì)我國(guó)醫(yī)院和急救系統(tǒng)的管理提供幫助。