新型冠狀病毒肺炎危重癥監(jiān)護病區(qū)的護理管理

王葉飛 黃家麗 張 如 魯朝暉

2019年12月8日湖北省武漢市出現(xiàn)第1例新型冠狀病毒感染患者，疫情迅速蔓延，感染例數(shù)急劇增加[1]。新型冠狀病毒具有普遍易感、致病力強、傳染性高、發(fā)病迅速、病情進展快等特點，國家疾病控制中心已將其納入國家乙類傳染病范疇，并采取甲類傳染病防控措施[2]。隨著感染人數(shù)劇增，武漢全市醫(yī)院均呈飽和狀態(tài)，并高強度運轉(zhuǎn)。1月25日，國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布《組派醫(yī)療隊援助湖北應對新型冠狀病毒感染的肺炎疫情函》后，安徽省衛(wèi)健委于1月26日組建首支重癥監(jiān)護護理隊伍(50人)支援定點收治新型冠狀病毒肺炎危重患者的武漢市金銀潭醫(yī)院。筆者于2020年1月28日進入武漢市金銀潭醫(yī)院重癥監(jiān)護病區(qū)，參與新型冠狀病毒肺炎的臨床護理工作。本文回顧總結(jié)了重癥監(jiān)護病區(qū)護理管理工作經(jīng)驗，對重癥監(jiān)護病區(qū)護理管理存在的問題進行梳理，并提出合理建議，希望能為下一階段的新型冠狀病毒肺炎危重患者護理救治工作提供參考。

1 武漢市金銀潭醫(yī)院重癥監(jiān)護病區(qū)概況

武漢市金銀潭醫(yī)院共有600余名醫(yī)護人員，原有1個重癥監(jiān)護病區(qū)，配置床位16張。新型冠狀病毒爆發(fā)感染期間，為應對大量的危重癥患者留置普通病區(qū)， 1月19日改建2個普通病區(qū)為重癥監(jiān)護室，開展對危重癥患者的救治護理工作。筆者所在重癥監(jiān)護病區(qū)共有35張床位，配置護理人員56名，屬于臨時組建的重癥護理團隊，15名來自安徽，7名為金銀潭醫(yī)院護理人員，其余34名來自湖北省其他5所醫(yī)院。

2 護理人力資源管理

2.1 護理人員基本情況 因病區(qū)的護理人員來自全國各地和各?？?，新組建的重癥監(jiān)護病區(qū)具有臨時性、人員構(gòu)成復雜等特點，分組需要根據(jù)護理人員的年齡、工作年限、重癥護理年限、所在單位層級、行政職務、管理經(jīng)驗、有無承擔過醫(yī)院感控、帶教或質(zhì)控工作等情況；護理小組成員之間需要彼此熟悉基本信息和工作背景，依據(jù)小組成員的?？铺亻L合理分工，用其所長，提高工作效率，提升護理質(zhì)量[3-4]。

2.2 合理動態(tài)彈性排班，規(guī)避風險 重癥監(jiān)護與普通病區(qū)不同，需要24 h持續(xù)治療、監(jiān)護及護理，因此，需保證每個班次人員大致對等，做到同等數(shù)量護理人員進行交接，以確保護理質(zhì)量的同質(zhì)性。同時，需根據(jù)每日護患比和護理工作量動態(tài)調(diào)整排班[5]。一般綜合醫(yī)院要求 ICU護患比例為2.5∶1～3.5∶1，ICU護理工作內(nèi)容主要集中在監(jiān)護、預防交叉感染、活動和體位、出入量管理、治療5個方面[6]。由于此次疫情突發(fā)，預防院感發(fā)生十分重要，護理人員還需要承擔大量護理以外的其他工作，根據(jù)實際護理工作量的測算調(diào)整護患比，以護患比不低于3∶1配置人力較為適宜。在保證護理質(zhì)量的同時，也可避免因過勞，導致護理人員過于疲憊，增加院內(nèi)感染的風險[7]。同時，盡量避免院區(qū)內(nèi)非工作時間的相互聚集次數(shù)，實現(xiàn)物資使用的最大化。

2.3 能級對應，聯(lián)合排班模式 根據(jù)護理人員基本情況，實現(xiàn)能級對應排班。根據(jù)病區(qū)病員數(shù)量組成能力相當?shù)男〗M，實行護理組長負責制，由小組長分管每班事務、質(zhì)量把控等。由于病區(qū)護理人員來自不同?？?，在班次方面，根據(jù)病區(qū)實際狀況和護理人員的資歷，對來源不同?？频淖o理人員合理編組、排班，具體做法為“三個一”排班模式，即每個小組由1名高年資ICU護士作為小組長，帶領(lǐng)1名低年資呼吸科和感染科護士，3人分工協(xié)作。高年資ICU護士負責小組患者的病情觀察，血液凈化機、呼吸機、ECMO等設(shè)備的操作；呼吸科護士負責執(zhí)行治療、準備藥品等工作；感染科護士負責儀器的感染管控，預防交叉感染，以及護理記錄工作。合理控制非一線人員排班人數(shù)，做到分工明確，流程清晰，讓所有護理人員認識到自身崗位的職責，確保臨時團隊的高效運轉(zhuǎn)。交接班采用組員-組員、組長-組長的形式，促進組內(nèi)成員的溝通協(xié)作，保障護理工作安全開展，重點問題及時反饋科護士長，及時解決，并同步傳達給其他隊員。

3 實時強化培訓

對于應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的合作團隊，采取精準、高效、可操作性強等方式進行培訓，盡快提升組員的工作能力，快速適應工作狀態(tài)，才能滿足科室高效運轉(zhuǎn)。

3.1 同步開展一體化培訓，拓寬護理知識結(jié)構(gòu) 重癥監(jiān)護團隊來自不同醫(yī)院和不同?？疲虮静^(qū)收治對象為重型肺炎患者，護理人員必須精通業(yè)務，迅速進入救治狀態(tài)?；谧o理團隊的一體化培訓模式，護理人員需要快速掌握新型冠狀病毒肺炎(危重型)的監(jiān)護、感染防控、呼吸內(nèi)科護理以及心理疏導等專業(yè)知識和技能，將專業(yè)知識、救護技能與實踐經(jīng)驗融為一體，迅速展開[8]。建立科室內(nèi)人員的溝通群，以科室內(nèi)投入工作的醫(yī)護人員為主體，由高年資護士以圖片、視頻、案例等方式進行線上培訓，以快速拓寬護士?？浦R結(jié)構(gòu)，是確保病區(qū)工作有序、高效開展的關(guān)鍵[9]。

3.2 組長負責制帶教，提升病區(qū)護理人員實踐能力 設(shè)定組長作為該組帶教老師，由組長負責組員臨床帶教工作。小組成員由組長負責帶教，組長實施以臨床情景為主的教學，在實際工作中，針對組員的臨床薄弱環(huán)節(jié)實施帶教，以快速提升低年資和其他?？谱o士的危重癥新型冠狀病毒肺炎護理能力。

4 規(guī)范執(zhí)行護理制度、流程，促進專業(yè)化護理

4.1 探索與建立科學高效的聯(lián)合救治工作模式 在國家衛(wèi)健委統(tǒng)一部署下，安徽首批重癥護理團隊在武漢市金銀潭醫(yī)院開展救治工作，根據(jù)需求分駐不同病區(qū)，由于援助護理人員完全不了解每個病區(qū)的收治標準、制度及流程，在開展工作前需把各項制度落實，才有利于后期團隊的綜合管理。因此，整合外院和本院力量，從院感防控、醫(yī)療救治流程優(yōu)化等方面開展具體工作，建立可持續(xù)優(yōu)化的聯(lián)合救治模式，有效減輕醫(yī)護人員的工作壓力，提高患者的救治成功率，有效避免責任不明確、分工不清晰可能帶來的各種問題，最終實現(xiàn)外援的醫(yī)療隊員與金銀潭醫(yī)院的醫(yī)護人員雙方力量的有效整合與優(yōu)化。

4.2 制定操作性強的制度與流程 由于新冠重癥監(jiān)護病區(qū)組建的緊急性與臨時性，以及人員組成的復雜性，需建立一系列的科學、可行、有效的工作制度及流程，實現(xiàn)護理工作制度化、規(guī)范化及專業(yè)化，以確保護理質(zhì)量，提升救治成功率，降低醫(yī)護人員感染率。其中，工作制度與流程重點包括7個方面：①醫(yī)院感染防控，及時制定與更新ICU區(qū)域內(nèi)的工作制度與流程，區(qū)域標識設(shè)置合理，劃分清楚，簡單明了。②細化感染防控制度，包括病區(qū)的消毒隔離(明確劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域醒目位置掛防護流程圖，規(guī)范大家的行為；做好對地面、物品表面、空氣的嚴格消毒等)、醫(yī)護個人防護要求(為三級防護，穿防護服，加戴防護鏡，督導護士負責檢查進出人員穿脫防護服是否規(guī)范，下班后經(jīng)過半污染區(qū)，脫去防護服等裝備，進行手的嚴格消毒、洗澡，更換帽子、口罩方可回到休息區(qū))及對重癥患者特殊防控措施等(執(zhí)行嚴格的消毒隔離制度，接觸患者前后、操作前后必須認真洗手，呼吸機、床單位、地面擦試都要做到一布一桶，院感控部門指導消毒隔離規(guī)范的執(zhí)行，進行空氣和呼吸機表面菌落培養(yǎng)等)。③防護物資管理，制定病區(qū)防護物資使用方案，明確目前科室各類物資儲存量，在保障醫(yī)護人員安全的原則下，規(guī)范合理使用防護設(shè)備。④治療儀器與設(shè)備維護，儀器設(shè)備(呼吸機、血液凈化機、ECMO等)嚴格按照使用說明、故障排除方法及應急處理措施操作，提高護理人員的工作效率，保證設(shè)備的完好率。⑤合理排班，確定各班次工作職責，明確工作流程，采取每班人員相等的三班制或四班制，實現(xiàn)無縫隙交接班制度，有利于當班護士合理有序地安排本班次工作，順利交接。⑥梳理重點工作流程：一次性防護服穿脫流程、特殊時期洗手消毒流程、高風險侵入性操作流程、吸痰與氣管插管的維護，呼吸機流程、血液凈化治療流程、ECMO流程、風險流程(防氣管插管管道滑脫、中心靜脈導管、股靜脈導管護理等)。在分工明確、制度健全、流程合理的基礎(chǔ)上，護士長和質(zhì)控護士隨時督查、規(guī)范指導，及時反饋現(xiàn)存問題及解決方法，持續(xù)改善。⑦護理與治療流程同步化，新型冠狀病毒感染的肺炎傳播疫情作為緊急突發(fā)公共衛(wèi)生事件，在無可參照的治療護理情況下，其診療試行方案已經(jīng)更新了6版。專家們不斷改進診療方案，護理工作隨即也面臨巨大挑戰(zhàn)。面對診療指南的即時更新，護理工作流程也需及時改進，不斷優(yōu)化護理流程和崗位培訓是保證高質(zhì)量護理水平，保障護理工作高效、安全開展的關(guān)鍵。

5 重視動態(tài)心理評估，及時給予心理支持

護理人員的身心健康保證聯(lián)合救治病區(qū)護理工作順利開展，此次臨時組建的重癥監(jiān)護團隊人員來自不同?？疲纾篒CU、呼吸內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、普外科等。部分人員從未接受過公共衛(wèi)生事件的應急處理培訓，且無危重患者的護理經(jīng)驗。而此次疫情爆發(fā)是一個強烈的心理應激過程，重癥病區(qū)護理工作量大，身體勞累是導致病區(qū)護士心理應激的重要因素[10]。有研究[11]顯示，在SARS期間，不同?？谱o士對公共衛(wèi)生應激事件的反應不同，內(nèi)科護士心理健康狀況較差。因此，在合理排班和一體化培訓的基礎(chǔ)上，還應做好病區(qū)護士的動態(tài)心理狀態(tài)評估，對于心理狀態(tài)欠佳的護士給予適當?shù)男菹⒄{(diào)整，同時，在病區(qū)和醫(yī)院層面開展心理疏導，以及線上和線下心理門診進行心理咨詢。

6 結(jié)語

突發(fā)疫情使護理管理者面臨嚴峻的挑戰(zhàn)，危重癥護理團隊需要豐富的護理工作經(jīng)驗作為鋪墊，從“全”到“?！?，不斷提升?？茖W的人員調(diào)配和動態(tài)彈性排班、工作制度及流程的制定與落實、規(guī)范化的病區(qū)管理是有效應對此次突發(fā)公共衛(wèi)生事件的前提和重要保證，是控制新型冠狀病毒感染的重要手段之一。新型冠狀病毒肺炎患者眾多，需加速建立臨時病區(qū)統(tǒng)一收治危重癥患者，整合外院和本院護理力量建立與優(yōu)化聯(lián)合救治模式，減輕醫(yī)護人員的工作壓力，提高患者診治的有效率，最終實現(xiàn)外援醫(yī)療隊與武漢本院醫(yī)護人員雙方力量的有效整合與優(yōu)化。同時，護理隊伍也應建立一套完善的應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的護理緊急救護體系，從物資、技術(shù)、人力、感染控制等多方面確保護理管理質(zhì)量，確?？梢约皶r響應緊急救護，確保高質(zhì)、高效完成集中護理救治任務。