周梅
(湖北中醫(yī)藥大學(xué),湖北 武漢)
祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中,黃褐斑又叫“肝斑”、“蝴蝶斑”、“黧黑斑”、“面塵”。中醫(yī)學(xué)的整體觀念論述了人體自身是一個(gè)溝通內(nèi)外、能自我調(diào)節(jié)和適應(yīng)的有機(jī)整體。人體的各個(gè)臟腑、形體和官竅都是相互聯(lián)系制化的。因此內(nèi)在臟腑產(chǎn)生疾病或相互失去制衡,可以在相聯(lián)系的形體官竅有所形跡。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為黃褐斑是身體內(nèi)部臟腑產(chǎn)生的疾病在皮膚的外在表現(xiàn)。其根本病因?yàn)榕K腑間的氣血陰陽失調(diào),面部褐斑表現(xiàn)為其標(biāo)。按照“治病求本”為治療原則,內(nèi)調(diào)說治療黃褐斑重點(diǎn),醫(yī)者不應(yīng)該局限于皮膚外在的治療,才能取得顯著的臨床療效,展示中醫(yī)治療黃褐斑的優(yōu)勢與特色。
風(fēng),稱其為“百病之長”,容易侵襲屬陽的部位。頭面,稱為“諸陽之匯”,陽氣最充盛,《素問》有云“傷于風(fēng)者,上先受之”。隋·巢元方《諸病源候論》有云:“面皯黯侯……此由風(fēng)邪客于皮膚……”宋《太平圣惠方》云:“風(fēng)邪入于腠理…”,同樣指出風(fēng)邪為本病致病原因。
痰飲,屬于人體水液代謝失衡所形成的病理產(chǎn)物,痰飲內(nèi)生,氣機(jī)失暢,精微不運(yùn),頭面失榮,故面生黧黑。東漢年代張仲景所著《金匱要略》有云:“膈間支飲……面色黧黑……”,認(rèn)為面色黑與痰飲凝聚有關(guān)。《諸病源候論》所云:“面黑墨黯者…或臟腑有痰飲”,認(rèn)為本病為水液失化,內(nèi)生痰飲,致氣機(jī)不暢,氣滯血瘀,面失榮養(yǎng)所致。
燥邪為秋之主氣,其性收斂,主肅殺,肺屬金,自然界的秋氣相通也為金性。肺生理特性為喜潤而惡燥,同氣相求,故燥邪最易損耗肺津,影響肺的正常功能。肺主皮毛,肺氣宣降失宜,導(dǎo)致皮毛失養(yǎng),發(fā)為面塵。肝膽屬木,金刑克木,木受氣克,故草木生榮俱晚,發(fā)陳受限。《黃帝內(nèi)經(jīng)》提到:“嗌干面塵…此皆燥金淫勝于上”。《外科正宗》指出“黧黑斑者……以致火燥結(jié)成斑黑”。清代《外科大成》論:“黧黑斑多生于女子之面……火燥結(jié)成,疑事不決而致。”上述醫(yī)家所著言論都論證了燥邪與本病的關(guān)聯(lián)。
勞傷包括體力過勞、勞神過度及房室過勞。體力過勞,又稱“形勞”,指長時(shí)間過度用勞傷形體而積勞成疾,或是病后體虛,勉強(qiáng)勞作而致病[13]。勞傷筋骨,易致肝腎不足。勞神過度,是指腦力勞動(dòng)過度,勞傷心脾,暗傷心血;思慮過多,脾氣呆滯,氣血生化不利。房勞過度,又稱腎勞,是指房事太過,或手淫惡習(xí),或婦女早孕多育等,耗傷腎陰、腎氣而致病。肝血不足,則面失榮養(yǎng),面塵色暗?!澳I病者,顴與顏黑”,腎在色為黑,腎之真臟色黑,腎氣虛弱,故面黑?!镀諠?jì)方》云“凡人年四十以上,日久多言以致虛損,面色黧黑”。明代廖希雍《神農(nóng)本草經(jīng)疏》云“婦人勞損,面黚皮黑,……,皆榮血不足,精氣虧損也”。宋代陳無擇《三因方》云“治少年色欲過度……面色黧黑,……”?!夺t(yī)碥》云“下消者……面色黧黑……多因色欲過度……”。
清《醫(yī)宗金鑒》論述到:“黧黑皯黯原于憂思抑郁……?!闭f明了焦慮、抑郁等情緒問題對發(fā)病的影響。《三因方》里論述到“……其證虛贏不足,面目黧黑……失志所為也……”。《外科證治全書》云“……黧黑斑……由憂思抑郁,血弱不化”。上述醫(yī)籍所述條目都論證了情志和黃褐斑的關(guān)聯(lián)性。肖茜[1]等配合中醫(yī)情志療法治療黃褐斑,除應(yīng)用疏肝氣、暢情志的中藥外,強(qiáng)調(diào)醫(yī)患之間溝通的重要性,盡量避免不良情志影響治療效果,強(qiáng)調(diào)心理治療對于治療黃褐斑的正面影響。王潔華[2]采用口服逍遙丸、六味地黃丸,加服維生素C和維生素E 作為治療組治療方案,同時(shí)兼用系列的心理干預(yù)措施,舒緩患者治療過程中不同的心理狀態(tài),治療總有效率為96.7%, 實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析得出情志調(diào)理對于治療黃褐斑有明顯的輔助提高治療效果的結(jié)論。
飲食失節(jié),脾胃受損,失其健運(yùn),則水濕內(nèi)停,水飲上泛,氣血壅滯,面失潤澤,故面暗如塵?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》提到“女子……五七,陽明脈衰,面始焦”。乂云“顏黑,此上病則水無所畏”。清代《太醫(yī)院秘藏膏丹丸散方劑》有云“夫人之臉皮毛膚……蓋因過食厚味、醇酒,以致胃火上升,面生斑點(diǎn)……”。鄭迪[3]治療脾虛型黃褐斑90 例,中藥組30 例在口服中藥顆粒劑的基礎(chǔ)上,結(jié)合面部圍刺和黃芪穴位注射治療。綜合患者皮損顏色、面積評分、中醫(yī)主要兼癥指標(biāo)評分及總有效率,進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。3 組患者綜合療效分析的比較得出中醫(yī)綜合治療組的總有效率明顯高于西藥組及中藥組,中藥顆粒口服聯(lián)合面部皮損圍刺及穴位注射的方法治療脾虛型黃褐斑的臨床療效好, 未見明顯的不良反應(yīng), 值得在臨床上推廣使用。范俊雪[4]運(yùn)用健脾悅白散治療脾虛濕蘊(yùn)型黃褐斑患者30 例對照給予服用參苓白術(shù)散,服用方法為每天兩劑,早晚用溫水沖服,治療組總有效率為86.66%,實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析后可以得出健脾悅白散治療脾虛濕蘊(yùn)型黃褐斑患者安全有效。
通過近年來黃褐斑患者體質(zhì)類型分類總結(jié)的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn),體質(zhì)因素在黃褐斑發(fā)病中占據(jù)重要的地位。王羽儂[5]等通過臨床觀察后發(fā)現(xiàn),黃褐斑患者體質(zhì)分型與MASI 評分有一定的聯(lián)系。0~10 分為陽虛質(zhì)10~20 為氣郁質(zhì),20~40 分為血瘀質(zhì)多見。徐亭亭[6]依據(jù)對黃褐斑患者207 例實(shí)施問卷調(diào)查以獲取患者相關(guān)的體質(zhì)及證素信息。發(fā)現(xiàn)參與調(diào)查的黃褐斑患者氣郁質(zhì)所占比例最大,其余前四依次為,痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、平和質(zhì)、特稟質(zhì)。
《靈樞》<邪氣臟腑病形篇>提到:“十二經(jīng)脈……其氣血皆上于面……”依據(jù)醫(yī)籍所言, 經(jīng)脈不暢,氣血失和,氣滯血瘀,滯澀氣血,顏面失于榮養(yǎng)為黃褐斑的關(guān)鍵病機(jī)?!峨y經(jīng)》中<二十四難>論述到“手少陰氣絕……脈不通……,血不流,是色澤去,故面黑如黧”[7],強(qiáng)調(diào)了血瘀是黃褐斑形成的關(guān)鍵因素。程英杰[8]總結(jié)艾儒棣用圣愈湯加減治療女性氣血虧虛型黃褐斑的經(jīng)驗(yàn),服藥3 個(gè)月后面部黃褐斑消退,經(jīng)隨訪確認(rèn)未復(fù)發(fā)。艾老認(rèn)為多種原因最終導(dǎo)致產(chǎn)生褐斑,所以治療時(shí)以滋補(bǔ)肝腎為基礎(chǔ),兼配以行氣活血,以達(dá)到化瘀消斑的目的,方與證合。劉清[9]提出根據(jù)氣血辯證法治療黃褐斑,認(rèn)為氣機(jī)紊亂是黃褐斑的關(guān)鍵病機(jī),氣血悖逆,面部失榮,認(rèn)為治療的根本為重視氣血辯證,并將其分為氣滯血瘀證、氣虛血瘀證、血虛血瘀證、氣血俱虛證這四證,且分別介紹了不同證型的治則和方劑。
綜上所述,①黃褐斑的病因主要可歸納為風(fēng)邪、燥邪、濕邪、勞傷、情志傷、飲食不節(jié);②其病機(jī)可總結(jié)為肝郁氣滯、肝腎虧虛、脾濕痰瘀;肝、腎、脾等臟腑都與其相關(guān)(偶涉及肺)。③縱觀黃褐斑的病因病機(jī),氣血不調(diào),瘀血內(nèi)生是其發(fā)病的關(guān)鍵?!峨y經(jīng)》曰“手少陰氣絕,則脈不通;……則色澤去。故面色黑如黧?!薄盁o瘀不成斑”成為共識。結(jié)合女子的生理特點(diǎn)和易憂慮抑郁,印證了女子更易罹患黃褐斑。
肝郁氣滯,氣滯血瘀,經(jīng)脈不暢;肝腎陰虧,虛火灼津,痰瘀成行;腎陽虧虛,氣血不化,新血失能,瘀血內(nèi)滯;脾虛失運(yùn),停飲成痰,凝滯經(jīng)脈,血瘀內(nèi)生,顏面不被氣血榮養(yǎng),面色如塵,生黧黑斑。
3.1.1 肝郁氣滯
臨床可見深褐色斑,分布彌散,或見經(jīng)前色斑加重,伴肝郁癥狀(易怒、煩躁、易焦慮,月經(jīng)不調(diào),經(jīng)前乳脹等癥)。劉照峰等[10]治療組50 例予自擬方疏肝化瘀祛斑湯治療聯(lián)合口服維生素C、E 片,對照給予血府逐瘀湯及維生素C、E 片,治療3 個(gè)月后治療組有效率為90%。李丹[11]柴胡疏肝散加減聯(lián)合口服維生素、外用藥物甲氧酚治療,治療效果明顯、安全性高。
3.1.2 瘀血內(nèi)阻
臨床可見黑褐色、灰褐色斑,面暗,兼其他血瘀癥狀。謝平[13]自擬方活血化濁方(桃仁、紅花、丹參、丹皮、茯苓、白術(shù)、陳皮、半夏、當(dāng)歸、澤蘭、川芎、甘草),祛濕化濁治療40 例黃褐斑患者,證型分類寒熱虛實(shí),斑塊分輕中重度,靈活治療該病,治療總有效率90%。聶娟[14]隨機(jī)對治療組49 例黃褐斑患者采用活血化瘀法治療對照維生素C 等藥物治療。治療組總有效率為90%,分析實(shí)驗(yàn)結(jié)果可以認(rèn)為活血化瘀法治療黃褐斑有較好的療效。
3.1.3 脾虛濕蘊(yùn)
臨床可見淡褐斑,面如塵蒙、色蠟黃,兼脾虛濕蘊(yùn)癥狀。徐萍萍[15]等以健脾疏肝法治療100 例黃褐斑患者,總有效率100%。李曉紅[16]將黃褐斑患者益氣健脾祛斑湯治療組對照人參健脾丸治療。治療2 個(gè)月臨床療效顯著提高,對于黃褐斑評分也顯著降低,益氣健脾祛斑湯其祛斑機(jī)理經(jīng)實(shí)驗(yàn)研究分析為:升高SOD酶,降低MDA 酶水平。范俊雪[17]等通過祛濕消斑理論治療脾虛濕蘊(yùn)型黃褐斑30 例,給予健脾悅白散進(jìn)行治療,治療總有效率為86.66%。
3.1.4 肝腎虧虛
癥見灰黑或灰褐色散在斑點(diǎn), 面無澤, 兼其他肝腎虧虛癥狀。姜啟君[18]選取符合黃肝腎不足型黃褐斑62 例局部圍刺聯(lián)合中藥口服治療腎虛血瘀型黃褐斑,經(jīng)過12 周,治療總有效率90.32%。金河里[19]予以六味地黃湯為主方,同時(shí)配合Q 開關(guān)Nd-YAG 激光法,治療肝腎陰虛型黃褐斑,治療12 周,總有效率達(dá)81.5%。聯(lián)合治療組復(fù)發(fā)率13.6%,經(jīng)實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)聯(lián)合治療對降低黃褐斑的復(fù)發(fā)率有明顯優(yōu)勢。
3.2.1 局部中藥外敷
朱秋波[20]200 例黃褐斑患者(免煎顆粒中藥口服配合外敷治療)平均20 天,斑塊減淡, 患者45 到100天完全消失。治療總有效率為95.5%。且無不良反應(yīng)事件出現(xiàn)。任艷華[21]將患者運(yùn)用外敷白玉散進(jìn)行治療后,治療組總有效率90%,血清SOD 的水平升高,血清MDA 的水平降低。
3.2.2 針灸療法
段芳燕和曾科學(xué)[22]用火針治療50 例氣滯血瘀型和50 例腎虛型黃褐斑患者,氣滯血瘀型總有效率為92.0%, 高于腎虛型的80.0%,實(shí)驗(yàn)研究分析表明火針治療氣滯血瘀型黃褐斑能明顯提高療效,縮短臨床見效時(shí)間。焦彥民[23]等隨機(jī)選擇30 例黃褐斑患者進(jìn)行針灸背俞穴聯(lián)合局部圍刺治療,該組患者治療總有效率96.7% 且復(fù)發(fā)率3.3%, 實(shí)驗(yàn)研究分析表明黃褐斑患者采用針灸背俞穴聯(lián)合局部圍刺治療的臨床療效良好,同時(shí)可以降低復(fù)發(fā)率。
3.2.3 耳穴療法
張薇[24]等隨機(jī)將55 例治療組患者運(yùn)用珍珠美白散結(jié)合耳穴治療,治療組總有效率為87.3%,說明應(yīng)用珍珠美白散結(jié)合耳穴治療黃褐斑祛斑臨床療效可觀,可以推廣運(yùn)用于臨床。陳衛(wèi)紅[25]用點(diǎn)刺耳尖放血方法治療15 例患者,每兩天一次,用王不留行籽貼壓,主穴取肺、肝、脾、腎、內(nèi)分泌、緣中、皮質(zhì)下,治療總有效率達(dá)86.7%。
3.2.4 穴位注射
羅高國等[26]將治療組25 例采用自血穴位注射治療,對照其余25 例選擇單純針刺治療方式。取穴為五臟背俞穴、血海、等,治療組總有效率96%。周曉磊[27]選黃褐斑患者隨機(jī)分為觀察組54 例和對照組54 例,2組在健康指導(dǎo)基礎(chǔ)上,對照組給予口服Vt C 和E 進(jìn)行治療,觀察組給予中醫(yī)辨證加穴位注射治療,觀察組愈顯率為85.19% 高于對照組37.04%, 且觀察組色斑面積、斑色評分低于對照組。
3.2.5 刮痧按摩
于川[28]將60 例肝郁氣滯型黃褐斑患者, 治療組30 例采用面部、腹部刮痧治療, 對照常規(guī)中成藥物治療,治療組總有效率為93.3% 大于對照組70.0%。羅青葉等[29]選黃褐斑患者38 例對面部刮痧治療對照組38 例中藥面膜治療, 對比觀察組38 例面部刮痧聯(lián)合中藥面膜治療,實(shí)驗(yàn)研究分析聯(lián)合組總有效率為97.37%, 對比刮痧組(78.95%)及面膜組的76.32% 有明顯優(yōu)勢。
黃褐斑作為一種難治性損容性皮膚病,因?yàn)樗鼜?fù)雜的病因病機(jī),中醫(yī)治療有明顯的特色和顯著的療效,選用中醫(yī)理論指導(dǎo)下的治療方案,可以有效的減少黃褐斑的皮損顏色,改善患者的陰陽失衡,提高治療的療效。且聯(lián)合現(xiàn)代激光、表皮剝脫、水光注射等技術(shù)可以內(nèi)外兼治、標(biāo)本兼顧治療黃褐斑。作為治本也可兼治標(biāo)的中醫(yī)各種療法有其不可取代性。