淺談桂枝湯在治療腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期中的應(yīng)用

黃秋霞，楚海波

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州；2.鄭州市中醫(yī)院，河南 鄭州）

0 引言

肩手綜合征(handsyndrome，SHS) 為復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征I 型，即與交感神經(jīng)介導(dǎo)性密切相關(guān)的疼痛，也稱反射性交感營養(yǎng)不良(RSD)，常發(fā)生于中風(fēng)后1～3 個月，其發(fā)病率約達(dá)偏癱患者的 12.5%～70.0%[1]，主要表現(xiàn)為患側(cè)肩臂疼痛活動受限、上肢腫脹、皮膚改變，嚴(yán)重者可致患側(cè)肩、手指的永久性畸形及患側(cè)上肢肢體運動功能喪失等。然目前肩手綜合征的發(fā)病機制仍不十分明確，其可能機制主要有腕屈曲位長時間受壓、患肢關(guān)節(jié)的過度滲漏至手背組織，從而引起手肩部意外損傷導(dǎo)致水腫和疼痛。而腦卒中后肩手綜合征患者多是由于長時間臥床或坐在輪椅上，手臂未按良肢位擺放，腕部長時間被迫處于屈曲位，腕關(guān)節(jié)屈曲阻礙靜脈回流而致。肩手綜合征可分3 期：Ⅰ期主要表現(xiàn)為肩部疼痛，活動受限，同側(cè)手腕、手指腫脹，出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、皮溫上升等血管運動性改變，手指多呈伸直位，屈曲時受限，被動屈曲時引起劇痛，此期持續(xù)時間可達(dá)3～6 個月，是最佳的治療時期，此期如對出現(xiàn)的癥狀即時予以適當(dāng)?shù)闹委熀妥o(hù)理，?？煽刂破浒l(fā)展，亦可痊愈。如不及時治療可很快轉(zhuǎn)入Ⅱ期、Ⅲ期，而Ⅲ期是不可逆的終末階段，導(dǎo)致患手關(guān)節(jié)的皮膚和肌肉明顯萎縮，可完全廢用[2]。因此早期診斷、及時有效地治療對腦卒中患者肩手綜合征的防治具有非常重要的作用。目前西醫(yī)治療主要以減輕水腫、疼痛為目標(biāo)，同時改善僵硬。一般采用藥物治療(激素短期的使用、鈣通道拮抗劑、神經(jīng)節(jié)阻滯劑)、交感神經(jīng)阻滯及交感神經(jīng)切除術(shù)、封閉、手術(shù)及各種物理康復(fù)治療等。西藥治療方便、快捷，但是由于藥物本身的吸收、分布、代謝、排泄等途徑，具有起效慢、周期長、副作用明顯等原因[3]，而且僅是緩解部分臨床癥狀，不能從根本上控制和治療肩手綜合征的發(fā)生與發(fā)展，不能作為臨床治療肩手綜合征的首選方法。因此臨床上多用西藥配合其他治療方法做輔助治療，但臨床仍無特效的措施能使患者完全康復(fù)，因此積極探索有效、安全的治療方法成為臨床研究的熱點。

中醫(yī)很早就有關(guān)于肩手綜合征的記載，如《靈樞熱病》載:“偏枯，身偏不用而痛”。《靈樞刺節(jié)真邪》所云:“虛邪偏客身半，其入深內(nèi)居營衛(wèi)，營衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯”?！督饏T要略》云:“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂，或但臂不遂，此為痹。脈微而數(shù)，中風(fēng)使然”。《針灸甲乙經(jīng)》載:“偏枯臂腕發(fā)痛，肘屈不得伸手”,“肩時中痛，難屈伸，手不可舉，腕重急”?！夺樉拇蟪伞芬嘣?“中風(fēng)腕酸，不能屈伸，指痛不能握物”。腦卒中后肩手綜合征雖屬中醫(yī)“肩痹”范疇，但其病機又不同于由風(fēng)寒濕病所引起的痹證。腦卒中后肩手綜合征多在卒中后的恢復(fù)期。中醫(yī)理論認(rèn)為腦卒中后肢體偏癱多是因氣血虧虛、經(jīng)脈阻滯、寒濕附于關(guān)節(jié)而致氣血運行不暢，“不榮則痛”、“不通則痛”。導(dǎo)師認(rèn)為該病屬中風(fēng)后“痹證”范疇。中風(fēng)的病機總不離虛、火、風(fēng)、痰、瘀、氣血諸端。中老年人本已臟腑功能虧虛，加之中風(fēng)后運動功能障礙，隨著時間推移逐漸加重，久病入絡(luò)，據(jù)祖國醫(yī)學(xué)“久病多虛”、“久病多瘀”、“虛可致瘀”等理論學(xué)說，中風(fēng)后氣血虧虛、血液瘀滯更甚，致血行失暢，脈道不利，血瘀壅氣，則氣血難達(dá)四末，筋脈肌肉失榮，故出現(xiàn)偏癱側(cè)肩、肘、腕脹痛、酸疼或刺痛、活動受限，皮膚潮濕、發(fā)涼、發(fā)紫等征象。該病病機多為本虛標(biāo)實，本為臟腑功能失調(diào)引起的氣衰血少，標(biāo)為氣滯血瘀，脈道不利所致的營衛(wèi)失調(diào)[4]。因此導(dǎo)師楚海波主任醫(yī)師認(rèn)為治療上應(yīng)當(dāng)標(biāo)本兼治，以益氣養(yǎng)血、通經(jīng)和營為要[5]。柯琴在《傷寒論附翼》中贊桂枝湯是“仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方也”?！稓v代名醫(yī)良方注釋》中指出桂枝湯方中“桂枝和而不烈，剛而不燥……可發(fā)汗，可止汗，可祛邪，可扶正…并可宣靈竅以回蘇，柔經(jīng)隧以鎮(zhèn)痙”，其他藥則能養(yǎng)血斂陰，柔肝健脾，緩攣急，除血痹；大棗、生姜相伍，更增健脾益氣，養(yǎng)血生津調(diào)榮之功；桂枝芍藥相配，調(diào)和營衛(wèi)，溫經(jīng)通絡(luò)的效力更強。若服藥后微發(fā)其汗，則能從陽引陰，令營衛(wèi)二氣交合感應(yīng)，互根互用，有扶益中風(fēng)后氣血虧虛之不足、調(diào)和腦卒中并發(fā)肩手綜合征時營衛(wèi)不和、氣滯血瘀之偏盛等功用。同時現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)桂枝湯枝湯的藥效成分包括桂皮醛、桂皮醇、桂皮酸、芍藥苷、芍藥內(nèi)酯苷、甘草酸等，對汗腺分泌、體溫、免疫功能、胃腸蠕動及血壓有雙向調(diào)節(jié)作用，還具有抗炎、抗菌、抗病毒、抗過敏、鎮(zhèn)痛、降血糖、促進(jìn)血液循環(huán)、保護(hù)心血管等作用[6-9]。

1 典型病例

劉某，女，57 歲。因“右側(cè)肢體活動不利2 月伴右側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛1 周”于2019 年4 月25 日入院，刻下癥：右側(cè)肢體乏力僵硬，右肩疼痛、動則痛甚、活動范圍明顯受限，右手腕關(guān)節(jié)及指間、掌指關(guān)節(jié)屈伸不利，右手指皮膚發(fā)涼腫脹，時有自汗，飲食睡眠及二便正常，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮。查體：神志清，語言流利，高級皮層功能正常；右側(cè)肢體肌張力增高，右側(cè)上肢肌力3 級，右側(cè)下肢肌力 3 級，右側(cè)腱反射亢進(jìn)，右側(cè)巴氏征陽性。右側(cè)上肢肩手綜合征量表評分 7 分，視覺模擬量表評分 5 分，上肢運動功能量表評分 12 分，顱腦MRI 提示：左側(cè)顳頂葉腦梗塞。西醫(yī)診斷：腦梗死，Ⅰ期肩手綜合征。中醫(yī)診斷：中風(fēng)病 營衛(wèi)失和。治則：調(diào)和營衛(wèi)、通經(jīng)和營。方選用桂枝湯：桂枝12g 芍藥12g生姜3 片 大棗3 枚。每日一劑，水煎服。服用1 周后癥狀消失，囑其加強患肢功能訓(xùn)練。

按:腦卒中后肩手綜合征多在卒中后 1～3 個月內(nèi)發(fā)生，病因不明，可能與腦卒中后癱瘓側(cè)肢體的血管縮舒功能障礙有關(guān)，表現(xiàn)為癱瘓側(cè)肩、肘、腕關(guān)節(jié)攣縮疼痛而致活動受限，局部皮膚腫脹、發(fā)涼和疼痛。多由中風(fēng)后氣虛血瘀，血行失暢，脈道不利，氣血難達(dá)四末而致。治療上應(yīng)以益氣養(yǎng)血、通經(jīng)和營為要。桂枝湯為“仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方也”，方中桂枝芍藥相配，調(diào)和營衛(wèi)，溫經(jīng)通絡(luò)；大棗、生姜相伍，更增健脾益氣，養(yǎng)血生津調(diào)榮之功。若服藥后微發(fā)其汗，則能從陽引陰，令營衛(wèi)二氣交合感應(yīng)，互根互用，有扶益中風(fēng)后氣血虧虛之不足、調(diào)和腦卒中并發(fā)肩手綜合征時營衛(wèi)不和、氣滯血瘀之偏盛等功用。在臨床中導(dǎo)師也很注重患肢功能鍛煉，在可承受范圍內(nèi)，盡量做主動運動或用健側(cè)帶動患側(cè)做被動運動，如十指交叉手掌外翻、上舉等，可促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。

2 結(jié)語

肩手綜合征是腦卒中后常見的并發(fā)癥，常引起上肢疼痛、活動受限及上肢功能障礙，形成上肢內(nèi)收屈曲的痙攣模式，將嚴(yán)重影響患者的日常工作及生活能力，使患者的日常工作和生活質(zhì)量下降，同時也會給患者帶來一定的心理壓力和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。導(dǎo)師在腦卒中后肩手綜合征早期的治療過程中注重益氣養(yǎng)血、通經(jīng)和營，常以桂枝湯加減，臨證之時不拘泥于古，因人、因時制宜，組方用藥靈活，除了藥物治療之外，導(dǎo)師楚海波主任醫(yī)師認(rèn)為早期預(yù)防將患側(cè)肢體良肢位擺放能明顯減少腦卒中后肩手綜合征的發(fā)病率，藥物治療配合早期正確的康復(fù)訓(xùn)練能提高腦卒中后肩手綜合征的治愈率。因此導(dǎo)師楚海波主任醫(yī)師在臨床中尤為重視本病的預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)及治療，常常能取得較好的療效，而且現(xiàn)代藥理研究也為桂枝湯的應(yīng)用提供了科學(xué)的理論依據(jù)，同時也為經(jīng)方新用和腦卒中后肩手綜合征的治療提供了新的思路[10]。