探討剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的臨床特點(diǎn)及治療方法

張旭

（吳忠市人民醫(yī) 院產(chǎn)科，寧夏 吳忠）

0 引言

子宮內(nèi)膜異位癥是較為常見的婦產(chǎn)科問題之一，其發(fā)病機(jī)理尚不清楚，但目前主要有以下主要學(xué)說：異位種植學(xué)說、體腔上皮化生學(xué)說、誘導(dǎo)學(xué)說、遺傳學(xué)說、免疫與炎癥學(xué)說等等。子宮內(nèi)膜異位癥的基本病理變化為異位子宮內(nèi)膜隨卵巢激素變化而出現(xiàn)周期性出血，導(dǎo)致組織的增生和囊腫、粘連形成，主要的臨床表現(xiàn)為隨經(jīng)期的繼發(fā)性、進(jìn)行性加重的痛經(jīng)、不孕等等[1]。近年來隨著剖宮產(chǎn)術(shù)選擇的逐漸增加，因剖宮產(chǎn)導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜異位在盆腔外，特別是腹壁的種植明顯增加[2]。因此在臨床工作中針對剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的治療越來越引起重視。本研究通過回顧性分析對該類疾病的臨床特點(diǎn)及治療方法進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

收集2017 年3 月至2019 年3 月于我院進(jìn)行診療的剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥患者42 例，年齡22-41 歲，平均（34.48±3.26）歲，剖宮產(chǎn)次 1-2 次，病程6 個(gè)月-7 年，平均病程3.27±0.82 年。所有入選患者腹壁切口均有明顯硬結(jié)，且硬結(jié)的大小隨月經(jīng)周期有明顯的變化，此外硬結(jié)所在切口在月經(jīng)期會出現(xiàn)明顯的疼痛。超聲檢查顯示在腹壁切口下方不均勻低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，邊界尚清，無明顯包膜形成，CDFI 未見明顯血流信號[3]。囑患者術(shù)后定期進(jìn)行相關(guān)的臨床檢驗(yàn)及影像學(xué)檢查。

1.2 臨床檢查

所有研究對象均進(jìn)行超聲影像學(xué)檢查，結(jié)果提示：手術(shù)瘢痕（切口）下方及其（或）周圍可及低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，邊緣尚清晰，無明顯包膜形成，CDFI 示結(jié)節(jié)周邊及其內(nèi)部未見明顯血流信號。臨床檢驗(yàn)：所有研究對象均進(jìn)行CA125 相關(guān)血清化驗(yàn)，結(jié)果顯示，17例CA125 水平中度升高，余下25 例CA125 水平屬正常值范圍。

1.3 治療方法

所有研究對象均采取腹壁病灶手術(shù)切除治療并在術(shù)后服用藥物治療。手術(shù)時(shí)間定在月經(jīng)干凈后3-5 天，告知患者及其家屬手術(shù)流程及可能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并作詳盡的解釋及說明，在患者術(shù)前評估結(jié)果合格后，囑患者準(zhǔn)備行手術(shù)治療，常規(guī)采用硬膜外的麻醉方式，在超聲引導(dǎo)下對子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)進(jìn)行定位和測量。切開皮膚組織暴露結(jié)節(jié)，可見無包膜的紫色團(tuán)塊。切除病灶周邊2-3cm 的組織，清洗傷口并進(jìn)行逐層的縫合[4,5]。將切除的病理組織送至病理科檢查。為預(yù)防或推遲術(shù)后疾病的復(fù)發(fā)，本研究組使用孕三烯酮及達(dá)那唑?yàn)橹鬟M(jìn)行藥物治療，給予19 例患者孕三烯酮服用，按每周2次，每次25mg，6 個(gè)月為一個(gè)療程使用；23 例給予達(dá)那唑藥物治療，按每日2-3 次，每次200mg，持續(xù)6 個(gè)月服用[6,7]。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后經(jīng)良好的臨床護(hù)理及藥物治療，手術(shù)切口均恢復(fù)良好，邊緣對合良好，局部無水腫、發(fā)癢及感染等，瘢痕組織色、溫正常、無波動，符合Ⅰ期傷口的標(biāo)準(zhǔn)。送檢的病理結(jié)果顯示：組織主要由單層上皮細(xì)胞（子宮內(nèi)膜上皮及腺體）及結(jié)締組織（內(nèi)膜間質(zhì)、纖維素）組成，其中含有含鐵血黃素細(xì)胞，符合子宮內(nèi)膜的組織學(xué)特征。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥是指子宮內(nèi)膜腺體或間質(zhì)出現(xiàn)在子宮以外的地方。由于發(fā)病的隱匿且具有浸潤性，常被認(rèn)為是婦科疑難病之一[8]。子宮內(nèi)膜異位癥最常發(fā)生于盆腔，而盆腔外的子宮內(nèi)膜異位以腹壁子宮內(nèi)膜異位癥最為常見，據(jù)報(bào)道其發(fā)生率約0.046%，而國外研究報(bào)道為0.03-0.45%[9]，這種類型的子宮內(nèi)膜異位癥不一定會伴有周期性的疼痛，但腹壁特別是切口位置會出現(xiàn)包塊，并伴有隨經(jīng)期癥狀。對于腹壁的子宮內(nèi)膜異位癥診斷主要依照臨床病史及癥狀在結(jié)合影像學(xué)檢查做出診斷，若相關(guān)檢查并不明確可進(jìn)行穿刺送檢以確診疾病。在常規(guī)的子宮內(nèi)膜異位癥中主要以藥物和手術(shù)治療為主，根據(jù)疾病體現(xiàn)的不同臨床癥狀結(jié)合患者個(gè)體特征應(yīng)用不同的治療方法[10]。而腹壁的子宮內(nèi)膜異位癥對藥物治療并不敏感或甚是無效，手術(shù)治療成為其主要治療手段。由于子宮內(nèi)膜異位癥對雌激素的依賴及自身生長的的浸潤性特征使得治療手段不是單一的手術(shù)切除，在術(shù)后為了避免復(fù)發(fā)常規(guī)給予口服避孕藥、孕激素、米非司酮、孕三烯酮、達(dá)那唑GnRH-a 等藥物，進(jìn)行為期至少6 個(gè)月以上的治療[11]，在本次的研究中主要在術(shù)后應(yīng)用孕三烯酮及達(dá)那唑進(jìn)行預(yù)防性治療，并隨訪跟蹤8-47 個(gè)月后發(fā)現(xiàn)無論臨床表現(xiàn)或是影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及新生病灶。剖宮產(chǎn)術(shù)所引起的子宮內(nèi)膜異位癥主要是由于手術(shù)過程中出現(xiàn)了子宮內(nèi)膜組織滯留或污染切口、手術(shù)過程的不規(guī)范及未進(jìn)行及時(shí)的腹腔切口清洗[12]。為降低由剖宮產(chǎn)術(shù)所致的腹壁子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率首先應(yīng)對剖宮產(chǎn)手術(shù)進(jìn)行規(guī)范，在2015 年子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南[13]中已經(jīng)明確強(qiáng)調(diào)了術(shù)前合理評估問題、對不同類型異位癥的手術(shù)問題、手術(shù)技巧與并發(fā)癥問題以及術(shù)后長期藥物管理問題。這為剖宮產(chǎn)術(shù)提供了參考依據(jù)。此外，為降低腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率[14]①嚴(yán)格職守剖宮產(chǎn)的指針，降低剖宮產(chǎn)手術(shù)率；②規(guī)范剖宮產(chǎn)手術(shù)，無論術(shù)前的評估、術(shù)中的操作及術(shù)后的護(hù)理與藥物治療等均需嚴(yán)格遵照指南進(jìn)行；③術(shù)后應(yīng)適當(dāng)延長母乳喂養(yǎng)的時(shí)間，至少達(dá)半年以上，這樣卵巢的功能恢復(fù)也相應(yīng)延長，降低了散在子宮內(nèi)膜的種植；④從醫(yī)務(wù)人員思想上提高對剖宮產(chǎn)及其并發(fā)癥的重視，不應(yīng)只追求手術(shù)的量，更應(yīng)該形成對質(zhì)的追求[15]。