重癥急性胰腺炎并發(fā)假性囊腫的護(hù)理進(jìn)展

趙倩，柰錁

(1.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,山東 濟(jì)寧；2.中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)后勤學(xué)院，天津)

0 引言

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)是臨床上常見(jiàn)的急腹癥, 總體死亡率高達(dá)17%左右[1], 胰腺假性囊腫為SAP 常見(jiàn)的早期、局部并發(fā)癥，系由胰液和液化的壞死組織在胰腺內(nèi)或其周圍被完整非上皮性包膜包裹所致，多在急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP）起病 4 周后形成[2]。近年來(lái)，SAP 的平均死亡率下降，平均病程縮短，這與疾病的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估及個(gè)體化、綜合護(hù)理的提高有密切聯(lián)系，提高了SAP 診斷治療措施的有效性。

1 SAP 并發(fā)假性囊腫概述

SAP 引發(fā)的胰腺假性囊腫屬于臨床較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，急性胰腺炎發(fā)生后胰腺發(fā)生了實(shí)質(zhì)壞死或者胰管發(fā)生破裂導(dǎo)致了胰液外溢，炎癥發(fā)生滲出，壞死組織集聚在網(wǎng)膜囊內(nèi)無(wú)法吸收，刺激了腹膜，引發(fā)了纖維組織增生最終形成了囊壁導(dǎo)致出現(xiàn)囊腫，由于沒(méi)有上皮組織的覆蓋囊壁襯托，因此臨床稱之為假性囊腫[3,4]。絕大多數(shù)胰腺假性囊腫位于胰周[5]，也可位于小網(wǎng)膜腔內(nèi)、胃與結(jié)腸、胃與肝之間或橫結(jié)腸系膜之間。囊腫可引起壓迫癥狀，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、上腹部脹痛和壓痛、腫塊、腹脹、胃腸道功能障礙等，體格檢查?？蓲屑澳[塊，并有壓痛。假性囊腫可破裂，造成慢性胰源性腹水，腹水中淀粉酶和脂肪酶的含量均明顯增高，且可破入胸腔，進(jìn)入后腹膜、縱膈，甚至頸部。SAP 以營(yíng)養(yǎng)支持、應(yīng)用抗生素、糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等內(nèi)科治療為主，40%-50%的胰腺假性囊腫可在6 周內(nèi)自行吸收，超過(guò)6 周的胰腺假性囊腫有8%能自行消退[6]。因此大多數(shù)假性囊腫不需要任何治療，約25%的假性囊腫有癥狀或繼發(fā)感染時(shí)才需進(jìn)行干預(yù)治療[7]。干預(yù)的措施主要為經(jīng)皮穿刺置管引流、經(jīng)內(nèi)鏡置管引流或者外科手術(shù)治療。因此，早期治療與綜合護(hù)理對(duì)減少SAP 并發(fā)假性囊腫患者病死率及預(yù)防囊腫破裂感染等嚴(yán)重并發(fā)癥具有重要意義。

2 SAP 并發(fā)假性囊腫患者的基礎(chǔ)護(hù)理

2.1 一般護(hù)理

2.1.1 休息、體位及呼吸道管理

絕對(duì)臥床休息、指導(dǎo)和協(xié)助患者取彎腰、屈膝側(cè)臥位或半臥位，有助于緩解腹痛，也有利于膈肌下降，防止肺不張及利于炎癥局限。對(duì)劇痛在床上輾轉(zhuǎn)不安者可加床欄，防止墜床。病情許可后可遵醫(yī)囑指導(dǎo)其下床活動(dòng)。呼吸道管理首先需要對(duì)患者的心肺功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，并對(duì)患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，保持呼吸道的暢通，并對(duì)呼吸道分泌物進(jìn)行清理[8]。同時(shí)也需要對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的癥狀、面色、呼吸、表情以及體溫等觀察，如有癥狀，及時(shí)對(duì)癥處理。

2.1.2 禁食、禁飲

禁食可減少胃酸與食物刺激胰液分泌，以減輕腹痛和腹脹。多數(shù)患者需絕對(duì)禁食1-3 天，同時(shí)限制飲水，若口渴可含漱或濕潤(rùn)口唇。禁食期間應(yīng)每日靜脈輸液需3000mL 以上，同時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)。

2.1.3 胃腸減壓

明顯腹脹和經(jīng)禁食腹痛仍無(wú)緩解者，需插胃管連續(xù)抽吸胃內(nèi)容物和胃內(nèi)氣體，從而減少胰液分泌，緩解疼痛。減壓期間每日行口腔護(hù)理、以減輕胃腸減壓管造成的口腔干燥不適及感染。

2.2 病情觀察及對(duì)癥處理

觀察生命體征、意識(shí)、尿量的變化。觀察腹部癥狀及體征變化及胃腸減壓時(shí)引流的性質(zhì)和量。觀察皮膚彈性、判斷脫水程度、準(zhǔn)確記錄24 小時(shí)出入液量。觀察血清、尿淀粉酶、血鈣、血糖等的動(dòng)態(tài)變化 。注意觀察其他局部及全身并發(fā)癥如急性呼吸窘 迫 綜 合 征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、急性腎衰、彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated inravascularcoagulation,DIC）、急性肝衰竭、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）等。

對(duì)發(fā)熱患者進(jìn)行物理降溫，并觀察降溫效果。高熱的護(hù)理具體如下：①密切監(jiān)測(cè)體溫變化，發(fā)熱時(shí)每1小時(shí)測(cè)體溫1 次。體溫大于39.0℃時(shí)，可遵醫(yī)囑予冰敷、醇浴，必要時(shí)可遵醫(yī)囑給予藥物降溫。②因發(fā)熱機(jī)體水分丟失增加，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑予補(bǔ)液治療，避免水電解質(zhì)酸堿平衡失衡。③做好皮膚護(hù)理，因退熱過(guò)程中大量排汗，應(yīng)及時(shí)予溫水擦浴、更換衣物、床單，并保持室內(nèi)通風(fēng)。④做好口腔護(hù)理，每天口腔護(hù)理2-3 次，避免口腔感染[9]。

同時(shí)，注意觀察引流裝置連接是否牢固，防接頭滑脫，確保引流通暢及引流的有效性，并做好嚴(yán)格的交接班，持續(xù)胃腸減壓者要每天沖洗胃管，每次完成抽吸后及時(shí)關(guān)閉，避免病菌的機(jī)會(huì)感染[10]。

2.3 健康教育與康復(fù)指導(dǎo)

幫助患者及其家屬了解本病的誘發(fā)因素危害性。對(duì)有膽道疾病史的患者，應(yīng)積極治療。指導(dǎo)患者及家屬掌握飲食衛(wèi)生知識(shí)，患者平時(shí)應(yīng)養(yǎng)成規(guī)律進(jìn)食習(xí)慣，避免膽道疾病、酗酒和暴飲暴食，因?yàn)槟懙兰膊?、酗酒和暴飲暴食是急性胰腺炎的常?jiàn)病因[11]。應(yīng)避免刺激強(qiáng)、產(chǎn)氣多、高脂肪和高蛋白食物，戒除煙酒，防止復(fù)發(fā)。指導(dǎo)患者生活起居，加強(qiáng)適宜的鍛煉，避免勞累及情緒激動(dòng)，保持良好的心態(tài)，定期進(jìn)行復(fù)查。

3 SAP 并發(fā)假性囊腫患者的護(hù)理重點(diǎn)

3.1 心理護(hù)理

患者會(huì)由于疼痛會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的恐懼感，而出現(xiàn)的恐懼感會(huì)導(dǎo)致患者無(wú)法較好的依從治療和護(hù)理，因此也會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)諸多的并發(fā)癥。基于患者的心理恐懼，需要對(duì)患者實(shí)施及時(shí)有效的心里護(hù)理。在此過(guò)程中，護(hù)理人員可以告知患者的實(shí)際病情和治療方法，讓患者能夠?qū)ψ约旱牟∏橛谢镜牧私猓瑫r(shí)可以為患者講解在治療和護(hù)理過(guò)程中如何配合治療，保證患者能夠在治療和護(hù)理過(guò)程中能夠有著較好的依從性[12]。

3.2 液體營(yíng)養(yǎng)復(fù)蘇，維持水、電解質(zhì)平衡，防止低血容量性休克

近期研究表明，重癥急性胰腺炎利用早期液體復(fù)蘇治療具有很好的效果,可早期實(shí)現(xiàn)患者液體相對(duì)平衡,改善患者的微循環(huán),減少并發(fā)癥,改善患者預(yù)后[13]。建立多條靜脈通路，按醫(yī)囑輸注液體、血漿或全血，補(bǔ)充血容量；禁食患者每天的液體入量常需達(dá)到3000mL以上；注意根據(jù)患者脫水程度、年齡和心肺功能調(diào)節(jié)輸液速度，及時(shí)補(bǔ)充因嘔吐、發(fā)熱和禁食所丟失的液體和電解質(zhì)，糾正酸堿平衡失調(diào)；必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓，以決定輸液量和速度；如循環(huán)衰竭持續(xù)存在，按醫(yī)囑給予升壓藥。由于SAP 患者并發(fā)胰腺假性囊腫常會(huì)出現(xiàn)低白蛋白血癥，因此這就需要護(hù)理人員要具有前瞻性的護(hù)理思維，密切觀察病患的各項(xiàng)指標(biāo)的變化；早期施以營(yíng)養(yǎng)支持，并盡早給予患者補(bǔ)充外源性人體白蛋白，以達(dá)到全程、科學(xué)、合理的實(shí)施液體、營(yíng)養(yǎng)及電解質(zhì)補(bǔ)充[14]。

營(yíng)養(yǎng)支持在SAP 中的治療作用已得到普遍肯定。SAP 患者在血流動(dòng)力學(xué)和心臟功能穩(wěn)定的情況下，應(yīng)早期進(jìn)行應(yīng)用支持，初期的營(yíng)養(yǎng)支持主要是腸外營(yíng)養(yǎng)，但應(yīng)盡早過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)模式。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者若病情穩(wěn)定，淀粉酶恢復(fù)正常，腸麻痹消除，早期經(jīng)螺旋型鼻腸管行腸內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)治療，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不但能滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求，還能維持腸道的完整性，避免長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)存在的導(dǎo)管感染與肝功能損害，長(zhǎng)期禁食可使腸黏膜屏障功能減弱，發(fā)生腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位的風(fēng)險(xiǎn)[15]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的重點(diǎn)在于空腸營(yíng)養(yǎng)管及胃管的固定、保持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管道通暢、控制營(yíng)養(yǎng)滴注的速度及濃度三個(gè)方面。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理治療重癥胰腺炎患者的臨床效果較為顯著，可以有效改善患者的各項(xiàng)功能指標(biāo)，減少患者的痛苦，加快患者的愈合[16]。

3.3 用藥護(hù)理

SAP 治療一般包括抑酶、抗炎、補(bǔ)液等治療，且輸液時(shí)間長(zhǎng)，常規(guī)應(yīng)建立兩條輸液通路。護(hù)士應(yīng)向患者做好心理護(hù)理，告知?jiǎng)蛩?、長(zhǎng)時(shí)間輸液的重要性，以取得患者配合。對(duì)于老年患者及心功能差的患者，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度，避免患者發(fā)生心衰。同時(shí)護(hù)理人員應(yīng)遵醫(yī)囑用藥，護(hù)理時(shí)注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)。常用解痙鎮(zhèn)痛藥物有抗膽堿藥，如阿托品。阿托品的主要不良反應(yīng)有：口干、心率加快、青光眼加重及排尿困難。鎮(zhèn)痛時(shí)禁用嗎啡，以防引起Oddi 括約肌痙攣而加重疼痛。疼痛嚴(yán)重、止痛效果不佳者，根據(jù)醫(yī)囑可配合使用哌替啶、布桂嗪等藥物鎮(zhèn)痛治療，必要時(shí)4-8 小時(shí)后重復(fù)使用，護(hù)理時(shí)需注意防止哌替啶反復(fù)使用導(dǎo)致的成癮性。H2 受體阻斷藥物如西咪替丁,靜脈給藥時(shí)，偶有血壓降低、呼吸心跳驟停，給藥速度不宜過(guò)快。生長(zhǎng)抑素類藥物如奧曲肽是臨床常用藥物，能直接或間接地抑制胰腺分泌, 減輕胰腺水腫, 促進(jìn)胰腺修復(fù)和機(jī)化[17]，因其在體內(nèi)的半衰期短，常規(guī)要求護(hù)士嚴(yán)格遵醫(yī)囑用微量泵控制輸液速度，且24 小時(shí)維持用藥,方能保持有效的藥物濃度[18]。抑制胰酶活性藥物如抑肽酶及加貝酯,可產(chǎn)生抗體，有過(guò)敏可能，靜點(diǎn)速度不宜過(guò)快，勿將藥液注入血管外，多次使用時(shí)換部位，藥液應(yīng)新鮮配制,對(duì)藥物有過(guò)敏史及妊娠孕婦和兒童禁用。目前，SAP 患者的死亡原因80% 為感染，其中包括胰腺假性囊腫感染，因此，早期使用廣譜抗生素可以降低患者的病死率[19]，且至少需要維持14 天。護(hù)理人員在靜滴抗生素時(shí)要經(jīng)常巡視,保證藥物有效滴注,并注意其半衰期及組織內(nèi)有效濃度,現(xiàn)配現(xiàn)用,并注意觀察患者有無(wú)不良反應(yīng)，及時(shí)對(duì)癥處理。

由于SAP 合并胰腺假性囊腫病患用藥較多，因此一定要根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行準(zhǔn)確、及時(shí)的用藥。加之病患由于長(zhǎng)期的禁食，其機(jī)體能量及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗過(guò)大，體質(zhì)較弱；因此，因輸液時(shí)，一定要加強(qiáng)對(duì)輸液速度的控制以及無(wú)菌操作，防止再度發(fā)生其他并發(fā)癥。

4 總結(jié)

綜上所述,對(duì)SAP 并發(fā)胰腺假性囊腫的患者應(yīng)以綜合護(hù)理為主。臨床綜合護(hù)理對(duì)降低患者死亡率、提高病患營(yíng)養(yǎng)狀況、增強(qiáng)患者機(jī)體免疫防御能力、促進(jìn)患者病情恢復(fù)、提高病患滿意度都具有極為重要的現(xiàn)實(shí)意義。