經(jīng)皮椎間盤(pán)成形術(shù)：椎間不穩(wěn)的最佳解決方案

孔亮，朱文瀟，崔宏勛*，郭馬瓏，曹向陽(yáng)，楊楠，劉永輝

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙；2.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院 河南省骨科醫(yī)院，河南 鄭州；3.廣西中醫(yī)藥大學(xué)瑞康醫(yī)院，廣西 南寧；4. 河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州）

0 引言

椎間不穩(wěn)（verticalInstability, VI）最初的形態(tài)學(xué)改變，表現(xiàn)為椎體在任意方向上的相對(duì)移位，失去穩(wěn)定的特性[1]。在臨床上以腰椎最為多見(jiàn)，常常伴發(fā)脊柱的軸性痛和腿部的放射痛，嚴(yán)重者導(dǎo)致患者肢體運(yùn)動(dòng)失能，為家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。

盡管多數(shù)VI 患者采用中藥熏蒸、針灸、手法復(fù)位等等治療就能獲得良好療效，但對(duì)于進(jìn)展較重的患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)治療是目前最為有效的干預(yù)手段，其中后路椎體間融合術(shù)（Posterior Lumbar Interbody Fusion,PLIF）作為金標(biāo)準(zhǔn)是最為廣泛使用的術(shù)式之一[3]，而椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（Transforminal Lumbar Interbody Fusion, TLIF）憑借更優(yōu)的椎體間融合率取代PLIF 作為治療腰椎滑脫最佳的選擇[4-8]，近來(lái) MIS-TLIF[9]、改良 JAGSAW[10-12]等術(shù)式也都憑借手術(shù)創(chuàng)口、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血、ODI 評(píng)分等優(yōu)勢(shì)占據(jù)一席之地。盡管各種各樣的椎體間融合術(shù)均做到了脊柱軸向的力學(xué)支撐、神經(jīng)根的間接減壓、脊柱前凸的矯正、防范鄰近關(guān)節(jié)病（adjacent segment disease, ASD)，但長(zhǎng)期隨訪療效并不樂(lè)觀，以MIS-TLIF 為例，其術(shù)后五年并發(fā)癥率7.7%-23.0%，再次手術(shù)率1.6-6%[13]，其中內(nèi)固定松動(dòng)、cage 脫出、終板塌陷是主要原因。而重度脊柱畸形及退變性脊柱不穩(wěn)則與創(chuàng)口感染和骨不連等并發(fā)癥主導(dǎo)的高致死率緊密相連[14-16]。因此，如何更好地對(duì)不穩(wěn)的椎間隙進(jìn)行牢靠的固定成為骨科醫(yī)師亟待解決的問(wèn)題。

高黏度聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate,PMMA）材料因優(yōu)異的穩(wěn)定性、生物相容性以及臨床應(yīng)用中的低并發(fā)癥發(fā)生率、低成本等優(yōu)勢(shì)，被廣泛應(yīng)用于骨科臨床，以解決骨質(zhì)疏松性椎體壓 縮 骨 折（Osteoporotic Vertebral Compression Fracture,OVCF）等問(wèn)題[17]。匈牙利的骨科醫(yī)師P.P.Varga[18]在2008 年首次將PMMA 應(yīng)用于高風(fēng)險(xiǎn)的老年VI 患者，開(kāi)啟了經(jīng)皮椎間盤(pán)成形術(shù)（Percutaneous Cement Discoplasty, PCD）的先河。本文就近年來(lái)國(guó)內(nèi)外關(guān)于PCD 的研究近況進(jìn)行系統(tǒng)綜述。

1 VI 的形成機(jī)制

在正常的生理負(fù)荷下，椎間盤(pán)、椎間關(guān)節(jié)、后方韌帶復(fù)合體和肌肉共同維持著正常椎體之間的對(duì)位和脊柱生理曲度，其中包含著復(fù)雜的軸向應(yīng)力及水平剪切力作用。當(dāng)椎間盤(pán)發(fā)生退行性改變，椎間高度降低時(shí)，其余結(jié)構(gòu)則需代償性承擔(dān)更大的作用力，長(zhǎng)此以往便導(dǎo)致椎間關(guān)節(jié)的增生、椎間孔狹窄、峽部裂、腰椎曲度增加等一系列繼發(fā)改變。此外，VI 持續(xù)發(fā)展，可能會(huì)造成神經(jīng)根的牽拉以及椎間盤(pán)突出對(duì)椎間孔的擠壓，都可能會(huì)造成神經(jīng)根損害。因此有學(xué)者將真空征（vacuum phenomena, VPs）(X 線 或 CT 影 像 中 椎 間 隙 出 現(xiàn) 氣體密度影)[19]及手風(fēng)琴現(xiàn)象（Accordion Phenomenon,AP）（站位或仰臥位時(shí)，椎間盤(pán)高度發(fā)生動(dòng)態(tài)變化）作為椎間盤(pán)塌陷、椎間不穩(wěn)的一種重要影像學(xué)標(biāo)志。

2 PCD 的適應(yīng)癥

與充滿骨小梁縫隙的椎體不同，正常椎間盤(pán)內(nèi)部幾乎沒(méi)有額外空間，因此不同學(xué)者在對(duì)PCD 適應(yīng)人群的篩選上較為嚴(yán)格。P.P. Varga[18]、LaszioKiss[20]和CarlosSloa[21]選擇有腰腿痛伴VPs 或AP 的人群列為治療對(duì)象，其影像學(xué)征象的本質(zhì)是椎間孔的動(dòng)態(tài)狹窄引起的神經(jīng)根癥狀，而VPs 和AP 表明椎間盤(pán)退變過(guò)程中在纖維環(huán)內(nèi)部自然形成的額外空間。而QHTian[22]等人則是選擇腰椎間盤(pán)突出（LumbarDiscHerniation,LDH）伴發(fā)Modic Ⅰ型患者，手術(shù)操作時(shí)需先穿刺以建立工作通道，再使用髓核鉗咬除髓核及前部的纖維環(huán)，人為地拓展供PMMA 填充的空間。

3 PCD 的禁忌癥

CarlosSloa[21]在報(bào)告中詳細(xì)闡述了PCD 的禁忌癥，其中相對(duì)禁忌癥包括：①重度骨質(zhì)疏松，其會(huì)增加相鄰節(jié)段椎體壓縮性骨折的風(fēng)險(xiǎn)，建議在PCD 之前進(jìn)行良好的抗骨質(zhì)疏松治療；②重度脊柱畸形，其以恢復(fù)脊柱的生理曲度及力學(xué)平衡為主要治療目的，與PCD 的治療原理不符，因此療效難以令人滿意；③肥胖，過(guò)高的體脂率會(huì)降低術(shù)中透視的質(zhì)量，直接影響手術(shù)質(zhì)量。此外，處于活動(dòng)期的感染以及腫瘤被列入絕對(duì)禁忌癥的范圍。

4 PCD 的操作方法

4.1 術(shù)前準(zhǔn)備

①與椎體成形術(shù)類(lèi)似，患者應(yīng)俯臥在可透視的手術(shù)床上并處于適度的伸展體位，此舉可增加脊柱前凸角度，以盡可能地恢復(fù)目標(biāo)節(jié)段的椎間盤(pán)高度；②根據(jù)患者個(gè)體情況以決定給予全身麻醉或在術(shù)區(qū)給予局部麻醉；③采用C 臂或G 臂透視機(jī)在術(shù)中實(shí)時(shí)地提供影像參考；④若條件允許，電生理監(jiān)測(cè)的使用可有效避免神經(jīng)系統(tǒng)的相關(guān)并發(fā)癥。

4.2 穿刺點(diǎn)選擇

皮膚切口位置一般選擇在脊柱中線外側(cè)5-10cm，經(jīng)椎弓根外側(cè)或椎弓根穿刺進(jìn)入Kambin 安全三角區(qū)[23]，抵達(dá)椎間盤(pán)后緣。其中CariosSola[21]建議L5～S1節(jié)段采用S1 椎弓根穿刺，經(jīng)骶椎上終板再抵達(dá)椎間盤(pán)，其余均可采用椎弓根外側(cè)穿刺。

4.3 骨水泥注入

骨水泥混合約4-5 分鐘后達(dá)到牙膏狀時(shí)便可通過(guò)套管注入椎間盤(pán)內(nèi)腔，推注速度建議控制在1mL/30s左右?？傋⑷肓康牟町愝^大，其中P.P. Varga[18]報(bào)告 3-5mL，CarlosSloa[21]則為 5-6mL，LaszioKiss[20]為3-10mL，具體應(yīng)根據(jù)術(shù)中透視情況動(dòng)態(tài)調(diào)整，當(dāng)推注遇到阻力或觀察到骨水泥達(dá)到椎體后緣皮質(zhì)延長(zhǎng)線時(shí)，應(yīng)立即停止注射[22]。

5 PCD 的有效性

關(guān)于PCD 的4 項(xiàng)研究[18-22]中均報(bào)道了下腰痛、放射痛的VAS 評(píng)分以及術(shù)后ODI 評(píng)分，與術(shù)前相比均具有顯著性差異（隨訪6 個(gè)月或1 年以上）。而LaszioKiss[20]則從解剖學(xué)角度對(duì)骨盆入射角（Pelvic Incidence, PI）、骶骨傾斜角（Sacral Slope, SS）、骨盆傾斜度（Pelvic Tilt, PT）、腰椎前凸角（Lumbar Lordosis,LL）、腰椎側(cè)凸角（Lumbar Scoliosis, LS）、節(jié)段前凸角（segmental Lordosis, sL）、節(jié) 段 側(cè) 凸 角（segmental Scoliosis, sS）、相鄰椎間盤(pán)前緣間距（DHA）、相鄰椎間盤(pán)后緣間距（DHP）、相鄰椎弓根中心間距（IPH）進(jìn)行測(cè)量。其中除PI、LL 外，與術(shù)前相比，均具有顯著性差異。說(shuō)明PCD 在穩(wěn)定脊柱的同時(shí)，起到了矯正前凸角和椎間孔間接減壓的作用[24-31]。

6 PCD 的并發(fā)癥

PCD 的并發(fā)癥與PVP、PKP 等手術(shù)類(lèi)似，主要包括：脊椎感染、一過(guò)性疼痛加重、一過(guò)性發(fā)熱、肋骨骨折、神經(jīng)根癥狀、脊髓壓迫、有癥狀的肺栓塞、出血、死亡。關(guān)于PCD 的4 項(xiàng)研究[18-22]中僅有兩篇報(bào)道了并發(fā)癥的記錄，其中LaszioKiss[20]的研究中有3/28 的患者出現(xiàn)了骨水泥滲漏引起左下肢放射性疼痛的情況，術(shù)后復(fù)查均為L(zhǎng)5/S1 節(jié)段骨水泥滲漏至椎間孔，經(jīng)二次手術(shù)移除后癥狀緩解。在QHTian[22]的研究中有1/7 的患者發(fā)生沿穿刺通道的骨水泥滲漏，術(shù)后出現(xiàn)穿刺側(cè)的下腰痛，未做特殊處理，24h 后逐漸緩解。

7 討論

椎體間減壓融合術(shù)以通過(guò)切除椎間盤(pán)的方式，解除神經(jīng)根孔或脊髓的壓迫成為VI 最為常見(jiàn)的外科治療手段。但椎間關(guān)節(jié)力學(xué)機(jī)制的破壞、增生退變加速等繼發(fā)問(wèn)題不容忽視。因此，減壓后放入支撐cage 以提供即刻的穩(wěn)定性，則成為最簡(jiǎn)便直接的彌補(bǔ)方法。但從病理學(xué)角度分析，cage 的置入似乎并不是完美的解決方案。椎間盤(pán)退變患者的骨密度常常較低，終板等皮質(zhì)骨的強(qiáng)度減弱，且常常發(fā)生Modic 改變，提高了終板破裂、cage 沉陷等并發(fā)癥的發(fā)生率[32]。因此，具有高黏、可塑、硬度高等特性的PMMA 骨水泥與受損的終板表面的結(jié)合不僅可以提供更大的接觸面積，減小局部的壓強(qiáng)，避免cage 沉陷風(fēng)險(xiǎn)，還能強(qiáng)化終板表面，減少鄰近椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)[33]。PMMA 聚合固化時(shí)釋放的大部分熱能，可使傷椎內(nèi)疼痛神經(jīng)滅活，起到緩解疼痛和炎癥的作用[34-35]。此外，由于與椎體成形術(shù)操作類(lèi)似，其學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較短，便于推廣和應(yīng)用，而微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等優(yōu)勢(shì)利于復(fù)雜合并癥的老年患者，拓寬了適應(yīng)癥人群。但骨水泥滲漏等并發(fā)癥亦不容忽視，手術(shù)過(guò)程中及術(shù)后應(yīng)密切觀察患者狀況，積極采取相關(guān)應(yīng)對(duì)措施。鑒于目前關(guān)于PCD 的研究較少，日后應(yīng)盡可能地開(kāi)展生物力學(xué)、影像學(xué)以及大規(guī)模多中心的臨床研究，以提供更高等級(jí)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

8 結(jié)論

PMMA 骨水泥作為椎間盤(pán)的填充物，不僅可以幫助重塑椎間盤(pán)形態(tài)、提供椎間孔的間接減壓，還能穩(wěn)固脊柱、矯正腰椎前凸，進(jìn)而避免了鄰近椎體骨折以及后方韌帶復(fù)合體增生、峽部裂等的發(fā)生，對(duì)患者的遠(yuǎn)期疼痛管理以及肢體功能均具有良好的療效。此外，PCD術(shù)式操作時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，利于多種合并癥的老年患者，便于推廣應(yīng)用。