活血化瘀類中藥在治療骨科疾病中的應(yīng)用

羅淼輝

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州)

0 引言

骨科疾病可由多種創(chuàng)傷性因素造成的皮肉筋骨損傷從而導(dǎo)致津液損耗，經(jīng)絡(luò)不通，氣血阻滯，以及淤血邪毒由表入里，引起臟腑不和，還可由于臟腑不和由里達(dá)表導(dǎo)致氣血、津液、經(jīng)絡(luò)損傷，引起皮肉筋骨損傷。隨著現(xiàn)代社會(huì)人類工作生活方式的改變，頸椎病、椎間盤退行性疾病、肩周炎、股骨頭缺血性壞死、骨折等骨科疾病發(fā)病幾率逐漸增長[1,2]?；钛鲱愔兴幵谏鲜龉强萍膊≈械呐R床應(yīng)用取得了良好的療效[3]?；钛鲱愔兴幵谥委煿强萍膊≈械膽?yīng)用探討如下。

1 活血化瘀類中藥的功效與藥性的相互關(guān)聯(lián)性

活血化瘀類中藥是我國中藥的重要組成部分，其性味多為辛、苦、溫，部位動(dòng)物類藥味咸，主入心、肝二經(jīng)。味辛則能散、能行，味苦則通泄，且均入血分，故能行血活血，使血脈通暢，瘀滯消散。即《素問·陰陽應(yīng)象大論》所謂“血實(shí)者宜決之”之法。活血化瘀藥通過活血化瘀作用而產(chǎn)生多種不同的功效，包括活血止痛、活血調(diào)經(jīng)、活血消腫、活血療傷、活血消癰、破血消癥等。藥性是藥物與療效有關(guān)的性質(zhì)和性能的統(tǒng)稱，它包括藥物發(fā)揮療效的物質(zhì)基礎(chǔ)和治療過程中所體現(xiàn)出來的作用，主要包括四氣、五味、升降浮沉、歸經(jīng)、毒性等[4]。在臨床配伍用藥時(shí)，須在病因辨證的基礎(chǔ)上結(jié)合藥性的應(yīng)用原則，例如以“寒者熱之，熱者寒之”的治療原則治療臨床上單純性的寒性病證或熱性病證[5]。

1.1 活血化瘀藥物之四氣

四氣，就是寒、熱、溫、涼四種不同的藥性，又稱四性?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》首先提出“藥有寒熱溫涼四氣”，宋寇宗奭為避免與藥物香臭氣味相混淆，在《本草衍義》中首次改“四氣”為“四性”，現(xiàn)兩者均用，含義一樣。四氣體現(xiàn)出藥物在臨床使用中能改變?nèi)梭w寒熱變化、陰陽盛衰的作用趨向，能減輕或消除熱證的藥，一般屬于寒涼類；反之，能減輕或消除寒證的藥，一般屬于溫?zé)犷怺6]。韋乃球[7]等通過分析研究活血化瘀藥四氣屬性與功效之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)活血化瘀藥中性溫?zé)嵴咚急壤^高，其四氣屬性與藥物功效之間存在相互關(guān)聯(lián)性。由此得出，四氣可反映藥物的功效分類，表明藥物的功效性質(zhì)。

1.2 活血化瘀藥物之五味

五味，指藥物有酸、苦、甘、辛、咸五種不同的味道，因而具有不同的治療作用。此外還具有淡味和澀味，但五味是最基本的五種滋味，所以仍然稱為五味。綜合前人的論述和用藥經(jīng)驗(yàn)，五味作用如下，辛：能散、能行，有發(fā)散、行氣、行血等作用；甘：能補(bǔ)、能和、能緩，即有補(bǔ)益、和中、調(diào)和藥性、緩急止痛的作用；酸：能收、能澀，即有收斂固澀作用；澀：能收斂固澀，與酸味作用相似；苦：能泄、能燥；咸：能軟、能下，有軟堅(jiān)散結(jié)和瀉下作用；淡：能滲、能利，有滲濕、利水作用。劉昌孝等[8]通過研究活血化瘀類中藥的五味性能，可知性味主辛者善于行氣、活血；性味主苦者善于清熱、活血祛瘀；性味主甘者善于補(bǔ)血活血、通利關(guān)節(jié)、祛瘀止痛；性味主酸者善于養(yǎng)血斂陰，平肝抑陽；性味主咸者善于活血祛瘀、止痛。

此外，活血化瘀類藥物的歸經(jīng)也與其功效具有深刻聯(lián)系，如藥性升浮的大多具有辛甘之味和溫?zé)嶂裕嗑咝袣?、活血功效，其主入心、肝二?jīng)，因此善于活血、祛瘀、止痛等。由上可知，活血化瘀類藥物的藥性與功效聯(lián)系密切，表明藥性能夠在各個(gè)方面反映出功效，如四氣反映出寒熱溫涼四種不同藥性，五味反映出藥效特點(diǎn)，升降浮沉反映出藥物作用的趨向，歸經(jīng)反映出藥物作用的部位[9]。因此，在關(guān)于活血化瘀藥的臨床使用中，需要把藥物的四氣五味、歸經(jīng)與功效有機(jī)結(jié)合，最大程度發(fā)揮出藥物療效。

2 活血化瘀類中藥的作用機(jī)制

在臨床治療中，活血化瘀類中藥在骨科疾病中的應(yīng)用十分廣泛。近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的深入探討，活血化瘀類中藥的成分與作用機(jī)制越來越得到學(xué)者的關(guān)注。李苗等[10]在對(duì)乳香的研究后發(fā)現(xiàn)，其揮發(fā)油含有化學(xué)成分乙酸辛脂，具有良好止痛作用。此外，鄭杭生等[11]在小鼠的扭體反應(yīng)實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，乳香揮發(fā)油組、乳香醇提物+ 揮發(fā)油組對(duì)小鼠具有明顯的骨傷鎮(zhèn)痛作用。劉娟等[12]通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，丹參含有有效脂溶性成分丹參酮，其制劑可治療各種外科感染和膿性感染，如骨髓炎和骨關(guān)節(jié)化膿性感染，均有較好效果。孫奮勇等[13]通過MTT 法檢測(cè)牛膝含藥血清和牛膝脫皮甾酮對(duì)體外培養(yǎng)的HFOB1 19 的促增殖作用，發(fā)現(xiàn)牛膝含藥血清與牛膝脫皮甾酮均能促進(jìn)成骨細(xì)胞的增殖，初步判定牛膝在體外有促進(jìn)人成骨細(xì)胞增殖的作用。雞血藤中含有多種黃酮類化合物[14]，許蓬娟等[15]采用小鼠熱板法、小鼠醋酸扭體法和小鼠熱水縮尾法觀察25%、50%和100%三種濃度的雞血藤水煎液的鎮(zhèn)痛作用，結(jié)果證明雞血藤具備良好的鎮(zhèn)痛效果，其機(jī)制可能是通過白芷內(nèi)酯、黃酮類作用于機(jī)體從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的效用。骨碎補(bǔ)總黃酮是活血化瘀藥骨碎補(bǔ)的提取物，其有效成份明確，已有現(xiàn)代藥理研究證明，骨碎補(bǔ)總黃酮能較可靠地提高骨礦物質(zhì)含量，并且動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也說明了這一點(diǎn)。朱慧鋒等[16]通過研究發(fā)現(xiàn)，骨碎補(bǔ)總黃酮可以上調(diào)骨髓微環(huán)境中Smad1、Smad5 的mRNA 基因表達(dá)水平，這可能是其促進(jìn)骨形成、修復(fù)骨損傷作用的機(jī)制之一?；钛鲱愔兴幍淖饔脵C(jī)制可能是通過揮發(fā)油類、黃酮類等化學(xué)成分通過改善血液循環(huán)、抗凝血、改善毛細(xì)血管的通透性、改善機(jī)體的代謝功能等機(jī)理，達(dá)到鎮(zhèn)痛、防止血栓形成、減輕炎癥反應(yīng)、促使組織的修復(fù)、促進(jìn)創(chuàng)傷和骨折的愈合等作用。

3 臨床應(yīng)用

3.1 辯證施藥

活血化瘀類中藥的藥性與藥效不盡相同，因此臨床應(yīng)用中需要辯證施藥。如血瘀氣滯，跌撲腫痛者，宜選用川芎、延胡索等活血行氣止痛之品[17]；如跌打損傷、瘡瘍癰腫者，宜選用乳香、沒藥散瘀定痛，消腫生肌，此兩藥還適用于風(fēng)濕痹痛、筋脈攣急者；腰膝酸痛、下肢痿軟者可選用牛膝此等補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之品；證屬血虛、血瘀而致手足拘攣、肢體疼痛者，宜用雞血藤等行血止痛、舒筋活絡(luò)之品；外傷所致骨折筋斷者，可用骨碎補(bǔ)、自然銅等續(xù)傷止痛、接骨療傷之品。因而，在臨床應(yīng)用之中，需根據(jù)不同情況，辯證施藥。

3.2 常用活血化瘀類中藥藥對(duì)

藥對(duì)是歷代醫(yī)家經(jīng)過長期臨床治療實(shí)踐得出的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，是中藥配伍應(yīng)用中的基本形式，同時(shí)也是組成方劑的基礎(chǔ)，體現(xiàn)了中醫(yī)臨床遣方用藥的特色優(yōu)勢(shì)?！秱s病論》中，已記載了不少使用藥對(duì)治病的病例[18]，其中許多藥對(duì)沿用至今。呂景山編著的《施今墨對(duì)藥臨床經(jīng)驗(yàn)集》收編了277 對(duì)藥對(duì)，總共分成24 類，并論述了其組成、功用[19]。一種活血化瘀藥與另一種活血化瘀藥或者其他類藥物有目的性結(jié)成藥對(duì)使用，在骨科疾病中的應(yīng)用十分廣泛。如川芎常配伍羌活治療風(fēng)濕痹阻、肢節(jié)疼痛；姜黃搭配防風(fēng)治療風(fēng)濕肩臂疼痛療效甚佳；任立波等[20]指出，長期以來的臨床治療中，乳香和沒藥配伍治療急性腰腿及膝、踝關(guān)節(jié)扭傷，有良好的療效；陳元英指出，病患出現(xiàn)前臂骨折與脛腓骨骨折時(shí)，應(yīng)采用活血滲濕法進(jìn)行治療，血竭、丹參合用可達(dá)到濕祛消腫的療效[21]。部分活血化瘀藥酒制后還可提升療效，增強(qiáng)活血化瘀的功效，例如牛膝、紅花、川芎等。在采用藥對(duì)配伍治療骨科疾病，既方便醫(yī)者選擇治療方案，又能提高骨科疾病的臨床療效。

3.3 多藥合用

針對(duì)不同的病證，在臨床治療骨科疾病的時(shí)候，往往需要采用活血化瘀類中藥結(jié)合其他藥物，以多藥合用的方式，對(duì)證治療，以除疾患。

以治療腰椎間盤突出癥為例，在治療其急性期時(shí)，張曉輝等[22]自擬刺寧方加減，以廣地龍為君，功在活血化瘀，血行則骨愈，配伍骨碎補(bǔ)、雞血藤、熟地黃、淫羊藿、肉蓯蓉等補(bǔ)益藥，共奏攻補(bǔ)之效，結(jié)果表明中藥組總有效率為94.74%，效果著然。王欣等[23]以中醫(yī)原理中的內(nèi)病外治法，組方用以外敷，其方中以地龍作為活血化瘀類藥物，配伍鱉甲、海馬、人參等多味藥，共同組成外敷方敷于患處，對(duì)于緩解癥狀效果顯著。以股骨頭缺血性壞死為例，其病因與創(chuàng)傷、慢性勞損、大量使用激素、長期酗酒等有關(guān)，故李樹華等[24]擬方君藥為川芎、丹參以活血化瘀，改善血液循環(huán)，配以行氣止痛之三七粉、雞血藤，補(bǔ)腎強(qiáng)骨之骨碎補(bǔ)、續(xù)斷，破血軟堅(jiān)之三棱、莪術(shù)，調(diào)和諸藥之甘草，多藥合用共奏活血化瘀、通絡(luò)止痛之功，療效甚佳。寧世榮等[25]在治療踝關(guān)節(jié)扭傷中，藥用活血化瘀藥之桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、延胡索等，配伍丹皮、生地各、甘草，水煎內(nèi)服，再配合外用法，藥渣再煎后熏洗于病變部位，有較好的療效。葉再青等[26]在肩周炎的臨床治療中，方以川芎、當(dāng)歸、紅花、赤芍補(bǔ)血養(yǎng)血、活血化瘀；乳香、沒藥、蘇木、土鱉止痛通絡(luò)，消腫散瘀，活血止痛；桂枝、防己溫經(jīng)止痛，祛風(fēng)散寒；木瓜、大黃、忍冬藤清熱消腫；桑枝祛風(fēng)，通利關(guān)節(jié)，諸藥合用，療效顯著，肩周炎患者疼痛緩解以及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

由上可見，活血化瘀類中藥在治療骨科疾病中可以多藥共奏，靈活運(yùn)用，無論內(nèi)服、外敷、內(nèi)外合用，均可發(fā)揮其良好療效。

4 問題與展望

活血化瘀類中藥種類繁多。目前在骨科臨床中常用川芎、乳香、沒藥、丹參、紅花、桃仁、牛膝、雞血藤、骨碎補(bǔ)等。本類藥物多具辛味，部分動(dòng)物、昆蟲類藥物多味咸，以歸心、肝兩經(jīng)為主，通過活血化瘀作用而達(dá)到止痛、療傷、通痹、祛瘀生新等功效?；钛鏊幮猩⒆吒Z，易耗血?jiǎng)友?，?yīng)注意防其破泄太過，做到化瘀而不傷正。部分藥物具有較大的毒性，臨床應(yīng)用時(shí)要注意其用量及炮制方法，如用量應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)患者具體病情酌情加大劑量。上述歸納總結(jié)為活血化瘀類中藥深入研究奠定了基礎(chǔ)，也為臨床合理用藥提供了有益的參考。

目前活血化瘀類中藥的研究多以功效為主，對(duì)四氣、五味、歸經(jīng)、毒性等研究尚存在諸多不足，如尚未有合理評(píng)測(cè)中藥歸經(jīng)的客觀指標(biāo)，活血化瘀類中藥劑量-毒性反應(yīng)關(guān)系尚未明確，單因素藥性研究而導(dǎo)致結(jié)論的局限性等，如何針對(duì)目前研究的不足，建立并完善中藥藥性理論體系是學(xué)者今后研究的目標(biāo)之?；钛鲱愔兴幓瘜W(xué)成分及藥理研究多見川芎、紅花、乳香、沒藥、牛膝、雞血藤等藥物，其余的活血化瘀類中藥研究較少，甚至匱乏，因而如何全面開展活血化瘀類中藥的化學(xué)成分、藥理研究和新藥的研發(fā)將成為研究的重點(diǎn)之一。藤類中藥關(guān)于骨科疾病的研究多集中在改善血液循環(huán)、抗凝血、抗炎鎮(zhèn)痛等方面，其作用機(jī)理尚未十分清楚，有待進(jìn)一步研究?；钛鲱愔兴幎鄽w肝經(jīng)，根據(jù)“肝腎同源”、“腎主骨、生髓”等觀點(diǎn)，活血化瘀類中藥是否影響干細(xì)胞、成骨細(xì)胞、軟骨細(xì)胞等細(xì)胞的活性、代謝增殖情況，為活血化瘀類中藥的研究提供新的方向?；钛鲱愔兴幵诠强婆R床的應(yīng)用十分廣泛，是一類很有醫(yī)用價(jià)值和開發(fā)前景的中藥，隨著研究的深入，活血化瘀類中藥在臨床將會(huì)發(fā)揮更大的作用。